公立医院集团化之忧

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1、公立医院集团化之忧（全文）在医院规模、医院产出、财务状况这三个方面，被公立医院整合的二级医院，明显要优于未被整合的医院，但是医疗质量却没有改观，整合与不整合相差不大，甚至在病人好转率一项，未被大型公立医院整合的二级医院反而要胜过整合过的医院华山医院神经外科集团没有实体资格，早是业内公开的事实只不过，在这两起医疗事故传播开来之前，这项改革创新带来的益处，掩盖了公立医院集团化存在的问题。南京鼓楼医院集团，是公立医院集团化进展的“始作俑者”，1996年，由南京市卫生局牵头，鼓楼医院、儿童医院、口腔医院联合组建了南京鼓楼医院集团，在国内首开组建医院集团的先河。1999年，瑞金医院兼并市政医院，产权归瑞

2、金医院所有，两院实行统一治理，一体化经营。合并市政医院以前，瑞金医院一直受门诊、住院病人过多等压力的困扰，而经过医疗资源的有效整合后，以上问题得到了极大的缓解。2000年2月16日，国务院办公厅转发了国务院体改办等八部委关于城镇医药卫生体制改革的指导意见，其中第四款“加强卫生资源配置宏观治理”中提出：鼓舞各类医疗机构合作、合并，共建医疗服务集团。得到了政府的支持，全国各地的公立医院纷纷开始以收购、兼并、托管等形式，开始建立医疗集团，被媒体称之为“跑马圈地”的集团化浪潮席卷全国。在这样的大背景下，华山医院的集团化思路酝酿破茧。创新当时的华山医院全体领导，曾到瑞金医院取经，颇受启发。但是华山医院没

3、有照搬照抄，而是结合华山医院拥有“头大（神经外科），皮厚（皮肤科），手长（手外科）”等几大强势学科的实际情况，于2000年3月31日，和浦东浦南医院、普陀区RM医院，以及伽玛医院签署协议，组建成立了市华山神经外科（集团）医院。集团医院的组建一度受到政府、媒体一致肯定，认为是一场公立医院改革的大胆创新。不同于其他医院集团，收购、兼并，或者托管其他医院，组合成立以公立医院为核心的医院集团，华山医院神经外科集团医院，试图将华山医院神经外科的有形与无形资产，包括治理模式、医疗技术和人才培养等输入分院，共同进展，而各分院的行政隶属关系、资产权属、功能定位、承担义务不变。行业内称之为连锁经营模式。组织上，

4、集团医院成立治理委员会，管委会主任和集团医院院长由华山医院院长担任，组员由各分院人员组成。各分院院长，由华山医院方面人员担任，副院长则由分院所在医院院长安排。各分院的医务人员也都由总院成立的学术评审委员会进行资格认定，定编定岗。功能方面，财务上独立核算，由华山医院派财务总监到各分院，同意开具华山医院的发票。从组织、人事，以及财务等方面来看，神经外科集团医院已经像一个独立的法人实体，但是关键在于，这个跨区域，跨级别，跨层次的医疗合作式集团医院，有集团之名，无集团之实，它仅仅是一个松散的联合体。尽管如此，集团成立三个月，总床位从原来的200张“扩张”到485张，病人住院等候时间大大缩短，原来要等上

5、两三个月的患者，现在在分院10天内就可以入院，危险手术当天就可以得到解决。3个月三家分院共收治了“积压”患者300多人，相当于再生一个“华山医院神经外科”。而且二级医院的医疗收费享受到“三级医院的医疗服务”。华山医院神经外科原来没机会上手术台的医生，闲置的精尖设备等资源都得到盘活，大量病人分流到3家分院，解决了3家医院有床位而没有足够病人，有设备而没有学科骨干，有医生而没有先进技术的困惑。质疑不过，这个松散的联合体，弊端也是显而易见的，业界的质疑声从没间断过。2021年，市政府托付社科院部门经济研究所做过一个关于医院集团化的课题，调研报告认为：“的医疗集团，普遍存在的问题是，核心医院和成员医院

6、的关系没理顺，导致集团工作责权利分离，集团（集而不团），没有产生应有的规模效应，从外部因素看，由于条块分割，行政隶属部门不同，医保制度限制等原因，集团实际运作困难，如集团内部转诊很难真正展开，缺乏对成员医院的人事权等。”正是因为这项改革存在这些漏洞，在不幸身亡的安徽10岁患者杨帆身上，从切片检查中的医疗失误中充分暴露出来。“医疗行为，尤其是外科手术，是一种高度专业的集体行为，是高超的技术和高科技设备的完美结合，静安分院不能做快速冰冻切片检查，为什么要收治需要这类检查的病人呢?”杨帆父母的代理律师胡志强说。华山医院等很多公立医院，期望通过集团化来做强做大科室，解决老百姓看病难的问题，让患者受益。

7、不料，按起葫芦浮起瓢。华山神经外科在集团成立之初，全科43名在职医生，年手术量在2500台以上，截至目前，以官方媒体一篇华山医院的宣传文章的数字，华山医院神经外科每年手术总量已经达到9000余例，年平均手术量达世界第一。不过，值得注意的是，这个全球第一背后，是否也做到医疗质量的全球第一?打假医生陈晓兰认为，“如果像麦当劳、肯德基一样，每个店里的质量味道都很统一，都是一个味，办连锁经营也无可厚非，关键是能不能保证所有集团医院分院能享受到像华山医院一样的医疗服务?”如果不能，集团化可能只是一个简单的集合，而且运作不好，反而稀释了华山医院品牌的美誉度。交大安泰治理学院博士生刘霞等刚刚完成的一项调查报

8、告也颇能说明问题。他们将市被大型公立医院整合的11家二甲级医院，和未被整合的40家二级医院的指标，包括医疗质量、医院产出水平、医院规模以及财务状况等进行对比分析，结果发现，在医院规模、医院产出、财务状况这三个方面，被公立医院整合的二级医院，明显要优于未被整合的医院，但是医疗质量却没有改观，整合与不整合相差不大，甚至在病人好转率一项，未被大型公立医院整合的二级医院反而要胜过整合过的医院。毫无疑问，医疗机构，无论是产权改革、集团化，还是其他经营治理模式创新，治病救人都是终极目标，医疗质量没有提高的前提下，公立医院追求集团化进展，显然是本末倒置。模式终结?集团化是医疗产业市场化大潮中的产物，新医改方

9、案颁布之后，确立了医院以公益为根本的进展思路，在新医改方案全文中，没有看到与公立医院集团化有关的任何叙述，在此背景下，华山医院神经外科集团医院，下一步将走向何方?望东方周刊就华山医院如何做大做强特色科室，新医改之后如何进展等问题，致函华山医院，期望采访华山医院院长丁强，但截至发稿，本刊没有收到对方回复。卫生部医院治理研究所一位专家就此对望东方周刊评价说，“公立医院都走集团化的路子，期望做大做强，问题是医院未必是越大越好。规模做大了，质量能不能跟上是个问题，新医改并没有提到医院的集团化。”丁强在2021年8月接受媒体采访时也坦陈，华山医院的业务量以每年20的进展速度递增；与此同时，医院还展开了轰

10、轰烈烈的并购、托管等手段，在许多地方攻城略地，势头异常强劲。然而翻开硬币的另一面，情况却并不让人非常乐观，大肆外延式的进展虽然让财务数字扶摇直上，但医院的内涵建设和质量工作却日益成为短板，如果不再引起重视就有可能进展成为定时炸弹，而过多的企业式的并购行为造成了医院的专家资源和品牌资源面临过度稀释的局面。“如果再顺着这样的惯性滑下去，那么华山医院的进展就岌岌可危了，”这是丁强在一番摸底后，发出的惊叹。“由强调量到强调质，这是我上任后面临的矫正工作。”丁强说。对于华山医院神经外科（集团）医院在新医改之下的未来，现任院长丁强在4月接受媒体采访时说，其进展思路是，走专科医院道路，让强势学科一个个出去建

11、“大专科小综合”式医院，比如皮肤科，一年门诊量100万，已经相当于一家大型三甲公立医院一年的门诊量。而华山医院作为这些实体分院的法人代表，不仅能握有治理实权，而且能承担责任。值得注意的是，就在杨帆的官司判决之后、吴胜状告华山神经外科（集团）医院非法行医之时，2021年10月，华山医院与杭州红十字会医院签订合作协议，在该院挂牌成立华山医院杭州神经外科诊疗中心。本刊记者从杭州了解到，此诊疗中心仅仅是在杭州红十字会医院增挂“复旦大学附属华山医院杭州神经外科诊疗中心”牌匾。华山医院杭州神经外科诊疗中心，作为该院的一个业务科室进行治理。可以看到，华山医院神经外科集团医院XX分院的字眼已经从这个诊疗中心消逝。在杭州红十字会医院，该中心和杭州红十字会医院的四个科室共用了一层楼，而且神经外科的床位仅仅是在个位数。华山医院承诺将定期选派副主任医师级别以上的神经外科专家驻扎杭州市红十字会医院，方便浙江病人在家门口看病，并就地享受医保政策。目前，华山医院杭州神经外科诊疗中心，每周四由华山医院郑康教授坐诊。由此观察，这已经不同于华山医院神经外科（集团）医院分院的模式。-7-