2022三级综合医院评审标准卫生部

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1、三级综合医院评审原则（）为全面推动深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐渐建立国内医院评审评价体系，增进医疗机构加强自身建设和管理，持续改善医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次医疗服务需求，在总结国内第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基本上制定本原则。本原则合用于二级综合性医院，其她各类二级医院参照使用。本原则共设立7章69节356条原则与监测指标。第一章至第六章共63节321条原则，用于医院自我评价与改善，并作为对二级综合医院实地评审。第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院寻常运营、医疗质量与安

2、全指标监测与评审后追踪评价。阐明：1.二级医院是向具有多种社区地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾避免、保健和康复医疗服务并承当一定教学和科研任务综合或专科地区性医疗机构；本原则中，“县医院”为政府举办县域内医疗卫生中心，应结合本地疾病谱特点，重点加强严重危及本地人民群众健康疑难病救治及危急重症患者急救能力。同步，承当对乡镇卫生院、村卫生室业务技术指引和卫生人员进修培训。2.本原则中引用疾病名称与ICD 10编码采用疾病和有关健康问题国际记录分类，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合伙中心编译）。3.本原则中引用手术名称与ICD9 CM 3编

3、码采用国际疾病分类手术与操作，人民军医出版社，第九版临床修订本（刘爱民主编译）。第一章 医院功能任务一、医院设立、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设立规划定位和规定（一）医院功能、任务和定位明确，保持适度规模。（二）重要承当常用病、多发病、某些疑难病诊断工作，兼顾避免、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊断服务。（三）临床科室诊断科目设立、人员梯队与诊断技术能力达到省级卫生行政部门规定二级医院原则。（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设立、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定二级医院原则。二、科学规范内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（

4、二）按照省级卫生行政部门规定，实行住院医师规范化培训工作。（三）将推动规范诊断、临床途径管理和单病种质量控制，作为推动医疗质量持续改善重点项目。（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等待时间。（五）按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集及医疗机构药物使用管理有关规定，规范医师处方行为，保证基本药物得到优先合理使用。（六）严格控制公立医院开展特需服务。三、承当政府指令性任务（一）根据政府指令承当对口增援基层医疗机构工作，纳入院长目旳责任制与医院年度工作筹划，有实行方案，专人负责。（二）根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等有关法律法

5、规承当传染病发现、报告、救治、避免等任务。（三）开展健康教导、健康征询等多种形式公益性社会活动。（四）根据记录法与卫生行政部门规定，完毕医院基本运营状况、医疗技术、诊断信息和临床用药监测信息等有关数据报送工作，数据真实可靠。四、应急管理（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定应急预案。服从指挥调度，承当本县域内突发公共事件紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。（二）建立医院应急工作领导小组，贯彻责任，建立并不断完善医院应急管理机制。（三）医院有明确应对重要突发事件方略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高迅速反映能力。（四）开展应急培训和演习，提高各级、各类人员应

6、急素质和医院整体应急能力。（五）合理进行应急物资和设备储藏。五、临床医学教导及科研（一）承当政府分派培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才指令性任务，制定有关制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（二）承当医学院校医学生临床教学和实习任务或承当本地区全科医师培养任务。（三）有制度保障开展卫生技术人员继续医学教导工作。（四）有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常用病、多发病有关调查研究，并提供恰当经费、条件与设施，获得成果。六、具有承当公立医疗卫生中心功能任务能力和资源（可选，县医院为必选）（一）承当公立医疗卫生中心功能和任务。（二）在主管部门组织下，承当建立与完善以乡镇卫生院、村卫生

7、室为基本农村三级医疗卫生服务网络。（三）学科专业设立与诊断技术能力在同级医院中具有明显优势。（四）根据政府指令，接受都市三甲医院对口增援医院，力求达到二级甲级别别，应将“达标工作”任务作为院长目旳责任制与医院年度工作筹划，有实行方案，专人负责。第二章 医院服务一、预约诊断服务（可选，县医院为必选）（一）实行多种形式预约诊断与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。（二）有预约诊断工作制度和规范，有操作流程，逐渐提高患者预约就诊比例。（三）有改善门诊服务、以便患者就医绩效考核和分派政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（四）建立与上级对口增援医院以及挂钩合伙基层医疗机构预约转诊服务

8、。二、门诊流程管理（一）优化门诊布局构造，完善门诊管理制度，贯彻便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。（二）公开出诊信息，保障医务人员准时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。提供征询服务，协助患者有效就诊。（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。（四）根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊服务、以便患者就医绩效考核和分派政策。支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。三、急诊绿色通道管理（一）合理配备急诊资源，配备通过专业培训、胜任急诊工作医务人员，配备急救设备和药物，符合急诊科建设与管理指南（试行）基本规定。（二）贯彻首诊负责制，与基层医疗机构

9、建立急诊、急救转接服务制度。（三）加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。（四）建立急诊住院和手术“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种急诊服务流程与规范，需紧急急救危重患者可先急救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。（五）开展急救技术操作规程全员培训，实行合格上岗制度。（六）科主任、护士长与具有资质人员构成质量与安全管理小组，能用核心制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，增进持续改善。四、住院、转诊、转科服务流程管理（一）完善患者入院、出院、转科服务管理

10、工作制度和原则，改善服务流程，以便患者。（二）为急诊患者入院制定合理、便捷收入院制度与程序。危重患者应先急救并及时办理入院手续。（三）在国家基本医疗保障制度框架内，在主管部门组织下，医院应建立与实行双向转诊制度。（四）加强转诊、转科患者交接管理，及时传递患者病历与有关信息，为患者提供持续医疗服务。（五）加强出院患者健康教导和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施知晓度。五、基本医疗保障服务管理（一）有各类基本医疗保障服务管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，以便患者就医。（二）公开医疗服务收费原则，公示基本医疗保障支付项目。（三）保障各类基本医疗保障制度参与人员权益

11、，强化参保患者知情批准。六、保障患者合法权益（一）医院有有关制度保障患者及其家属充足理解其权利。（二）主管医师应采用恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或委托代理人阐明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其批准，阐明内容应有记录，并履行书面知情批准手续。（三）开展实验性临床医疗（临床人体实验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面批准。（四）保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信奉。（五）医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，有关医务人员可以知晓并遵循。七、投诉管理（一）贯彻贯彻医院投诉管理措施（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受

12、、解决患者和医务人员投诉，及时解决并答复投诉人。（二）发布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同步发布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉解决程序。（三）根据患者和医务人员投诉，持续改善医疗服务。（四）对全体员工进行纠纷防备及解决专门培训。八、就诊环境管理（一）为患者提供就诊接待、引导、征询服务。（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂标记。（三）就诊、住院环境清洁、舒服、安全。（四）有保护患者隐私设施和管理措施。（五）执行无烟医疗机构原则（试行）及有关起医疗卫生系统全面禁烟决定。（六）贯彻创立“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。第三章

13、 患者安全目旳一、确立核对制度，辨认患者身份（一）对就诊患者施行唯一标记（如医保卡、新型农村合伙医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。（二）在诊断活动中，严格执行“核对制度”，至少同步使用姓名、年龄、床号等2项核对患者身份，保证对对旳患者实行对旳操作。（三）完善核心流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）患者辨认措施，建全转科交接登记制度。（四）使用“腕带”作为辨认患者身份标记，重要针对ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、急救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏患者等。二、确立在特殊状况下医务人员之间有效沟通程序、环节（一）在住院患者常

14、规诊断活动中，应以书面方式下达医嘱。（二）在实行紧急急救状况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。（三）接获非书面患者“危急值”或其她重要检查（验）成果时，接获者必要规范、完整、精确地记录患者辨认信息、检查（验）成果和报告者信息，复述确认无误后方可提供医师使用。三、确立手术安全核查制度，避免手术患者、手术部位及术式发生错误（一）择期手术各项术前检查与评估工作所有完毕后方可下达手术医嘱。（二）有手术部位辨认标示制度与工作流程。（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。四、执行手卫生规范，贯彻医院感染控制基本规定（一）按照医务人员手

15、卫生规范，对旳配备有效、便捷手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必须保障与有效监管措施。（二）医务人员在临床诊断活动中应严格遵循手卫生有关规定。五、加强特殊药物管理，提高用药安全（一）高浓度电解质、易混淆（药物名称相似、药物外观相似）药物有严格贮存规定，要严格执行麻醉药物、精神药物、放射性药物、医疗用毒性药物及药物类易制毒化学品等特殊管理药物使用与管理规章制度；对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药物应有严格贮存规定，高危药物如在病区储存，则必要做到专柜加锁，有高危药物标记。（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格核对程序，并由转抄和执行者签名确认。六、临床“危急值”报告制度（一）有临床“危急值

16、”报告制度与流程，拟定“危急值”项目。（二）建立“危急值”评价制度。七、防备与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（一）评估有跌倒、坠床风险高危患者，要积极告知跌倒、坠床危险，采用措施避免意外事件发生。（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、解决预案与可执行工作流程。八、防备与减少患者压疮发生（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊断及护理规范。（二）实行避免压疮护理措施。九、妥善解决报告医疗安全（不良）事件（一）有积极报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷制度与可执行工作流程，并让医务人员充足知晓。（二）有鼓励措施，鼓励医务人员通过医疗安全（不良）事件报告系统开展网上报告工作。（三）对重大不安全事件要

17、有主线因素分析，将安全信息与医院实际状况相结合，从医院管理体系、运营机制与规章制度上进行有针对性持续改善。十、患者参与医疗安全（一）针对患者疾病诊断，为患者及其家属提供有关健康知识教导，协助患方对诊断方案做出对旳理解与选用。（二）积极邀请患者参与医疗安全活动，如身份辨认、手术部位确认、药物使用等。第四章 医疗质量安全管理与持续改善一、医疗质量管理组织（一）有医院、科室医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一负责人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改善方案，定期专项研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改善有关任务。（二）医院有恰

18、当质量管理组织，波及医疗质量管理、药事管理、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等组织，定期研究医疗质量管理等有关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（三）医疗、护理等职能部门负责组织实行医院医疗质量与医疗安全管理工作，并贯彻持续改善方案，承当指引、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，贯彻整治，并建立多部门质量管理协调机制。二、医疗质量管理与持续改善（一）有医疗质量管理和持续改善方案，并组织实行。（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊断指南。（三）坚持“严格规定、严密组织、严谨态度”，强化“基本理论、基本知识、基本技能”培训与考核；每二年一

19、次组织卫生技术人员考核。（四）建立医疗风险防备保证患者安全机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不瞒报、缓报和漏报。（五）医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室质量管理人员可以应用全面质量管理原理，通过合适质量管理改善措施及质量管理技术工具开展持续质量改善活动，并做好质量改善效果评价。（六）定期进行全员医疗质量和安全教导，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改善参与能力。（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制定质量管理持续改善目旳与评价改善效果提供根据。三、医疗技术管理（一）医院提供与功能和任务相适应医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范规定，符合

20、医院诊断科目范畴，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。（二）医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理措施规定，不应用未经批准或已经废止和裁减技术。建立医疗技术目录，并根据医院开展医疗技术状况实行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术应按规定报批。（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实行。对新开展医疗技术安全、质量、疗效、经济性等状况进行全程追踪管理和评价，及时发现并减少医疗技术风险。（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充足尊重患者知情权和选用权，签订知情批准书，保护患者安全。（五）对实行手术、介入

21、、麻醉等高风险技术操作卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。四、临床途径、单病种质量管理与持续改善（可选，县医院为必选）（一）按照外科10个病种县医院版临床途径规定开展临床途径、单病种质量管理，作为推动医疗质量持续改善重点项目，规范临床诊断行为重要内容之一；有开展工作所必要组织体系与明确职责，建立部门协调工作机制。（二）根据医院医疗资源状况，以常用多发病为重点，参照卫生部发布临床途径管理文献，遵循循证医学原则，制定医院执行文献，实行教导培训。（三）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床途径应用与变异状况。（四）建立临床途径记录工作制度，定期对进入临

22、床途径患者进行平均住院日、住院费用、药物费用、出院30天内出住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行记录分析。（五）医院定期进行临床途径管理有关医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实行临床途径因素，不断完善和改善途径原则。（六）制定有关制度与程序保障卫生部文献规定上报单病种质量指标信息，做到对旳、可靠、及时。五、住院诊断管理与持续改善（一）由有法定资质医师和护士按照制度、程序与病情评估成果为患者提供规范同质化服务。（二）应用疾病诊断规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗和使用药物及植（介）入类医疗器械行为。（三）由上级医师负责评价与核准住院诊断（检查、

23、药物治疗、手术/介入治疗等）筹划/方案合适性，并记入病历。（四）规范院内会诊管理，明确院内会诊职责，提高会诊质量和效率。（五）为出院患者提供较具体出院医嘱和康复指引意见。（六）科主任、护士长与具有资质人员构成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊断指南与质量安全指标，对住院时间超过30天患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。（七）对开展新生儿住院诊断活动医院，应当按照新生儿病室建设与管理指南（试行）规定，建立符合规范新生儿病室。（八）应按市、县级医院常用肿瘤规范化诊断指南（试行）规定，规范肿瘤诊断活动。六、手术治疗管理与持续改善（一）实行手术医师资格准入制和手术分级授权

24、管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权机制。（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊断规范制定诊断和手术方案，根据患者病情变化和再评估成果调节诊断方案，均应记录在病历中。（三）患者手术前知情批准波及术前诊断、手术目和风险、高值耗材使用与选用，以及其她可选用诊断措施等。（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。（五）按照外科手术部位感染避免和控制技术指南（试行）规定指引并规范外科手术部位感染避免与控制工作，手术避免性抗菌药物应用选用与使用时机符合规范。（六）手术全过程状况和术后注意事项及时、精确地记录在病历中；手术切除组织必要做病理学检查，明确术

25、后诊断。（七）做好患者手术后治疗、观测与护理工作，并记录在相应医疗文书中。（八）科主任、护士长与具有资质人员构成质量与安全管理小组，有合用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非筹划再次手术”监测、因素分析、反馈、改善和控制体系。七、麻醉管理与持续改善（一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权机制。（二）实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗筹划/方案，风险评估成果与访视状况记录在病历中。（三）患者麻醉前知情批准，波及治疗风险、长处及其她也许选用，并签订知情批准书。（四）实行手术安全核查，麻醉操作全过

26、程必要记录于病历/麻醉单中。（五）设立麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后复苏管理措施到位，实行规范全程监测，记录麻醉后患者恢复状态，防备麻醉并发症措施到位。（六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者镇痛治疗管理规范与程序，应按医嘱执行。（七）建立麻醉科与输血科有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血，合理安全用血。（八）科主任、护士长与具有资质人员构成质量与安全管理小组，能用麻醉与镇痛质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来保证患者麻醉安全，定期评价质量，增进持续改善。八、重症医学管理与持续改善（可选，县医院为必选）（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设立

27、及医院感染控制符合重症医学科建设与管理指南（试行）基本规定。医护人员可以纯熟、对旳使用多种急救设备，纯熟掌握心肺复苏指南操作技能，定期评价对紧急事件解决反映性。（二）有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科符合指征。实行“危重限度评分”，定期评价收住患者合适性及临床诊断质量，并能以此评价改善措施有效性。（三）对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到重症医学科医护人员基本技能规定。有分级查房制度与执行程序，实行重症患者联合查房制度，患者诊断活动由主治及以上医师主持与负责。（四）严格执行导管有关血流感染避免与控制技术指南（试行）、导尿管有关尿路感染避免与控制技术指南（

28、试行）等文献，对呼吸机有关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿所致泌尿系感染有避免监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（五）科主任、护士长与具有资质人员构成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标，保障患者安全，定期评价质量，增进持续改善。九、感染性疾病管理与持续改善（一）执行传染病防治法、医院感染管理措施及有关法律、法规、规章和规范，建立健全规章制度并组织实行，规范传染病解决措施，避免和控制传染病传播和医源性感染。（二）感染性疾病科或传染病分诊点设立符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊断规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者回绝接诊传染病感染

29、者或传染病患者。（三）根据原则避免原则，采用原则防护措施，为医务人员提供符合国标消毒与防护用品，并按照医疗废物管理条例解决废物。（四）开展对传染病监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。（五）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训，做好院内及责任区域内避免传染病健康教导工作。十、中医管理与持续改善（一）中医诊断科室设立应符合卫生部综合医院中医临床科室基本原则等法规规定。（二）按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色康复和健康指引等服务。（三）医院根据医疗资源状况设立中药房与中药煎药室或有合同/合同委托服务，应符合卫生部

30、医院中药房基本原则、医疗机构中药煎药室管理规范等法规规定。（四）科主任、护士长及具有资质中医药人员构成质量管理小组，根据中医诊断理念、中医科诊断规范、临床途径、医疗文献书写、诊断质量与安全监控指标，应用质量管理工具开展质量管理与持续改善活动。十一、康复治疗管理与持续改善（一）康复医学科设立应当符合综合医院康复医学科建设和管理指南和综合医院康复医学科基本原则，能开展康复医疗质量管理与持续改善活动。（二）康复治疗人员应具有相应资质，实行康复评估，并予以规范治疗、指引。（三）鼓励康复治疗初期介入，向患者及其家属充足阐明康复治疗方案，鼓励其积极参与康复治疗。（四）定期对康复训练效果进行评估。十二、疼痛

31、治疗管理与持续改善（可选）（一）开展疼痛治疗医院与医师需具有卫生行政部门规定诊断科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务范畴。（二）根据服务范畴，建立疼痛评估程序与追踪疼痛，用临床途径指引疼痛诊断活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文献。（三）根据服务范畴，为患者提供知情批准和疼痛知识教导。（四）有疼痛治疗常用并发症避免规范与风险防备程序，有有关培训教导。（五）科主任、护士长与具有资质人员构成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标，加强疼痛诊断质量全程监控管理，定期评价质量，增进持续改善。十三、精神科疾病管理与持续改善（可选）（一）实行精神科疾病治疗医院与医师需

32、具有卫生行政部门规定诊断科目及医师资质；医院规定精神科治疗服务范畴。（二）根据服务范畴，建立入院评估、住院阐明程序，用临床途径指引精神科疾病诊断活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文献。（三）根据服务范畴，为患者提供恰当医疗保护措施，向家属提供医疗保护措施知情批准和教导。（四）为精神残障者其她躯体疾患提供多科联合诊断服务，有常用并发症避免规范与风险防备程序，有有关培训教导。（五）对精神残障者提供出院康复指引与随访。（六）科主任、护士长与具有资质人员构成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标，加强精神科疾病诊断质量全程监控管理，定期评价质量，增进持续改善。十四

33、、药事和药物使用管理与持续改善（一）医院药剂科设立以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本原则”国家规定；建立医院药事管理组织。（二）加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药物质量，保障药物供应。采购抗菌药物品种原则上不超过35 种。（三）执行处方管理措施，开展处方点评，增进合理用药。有有关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。（四）医师、药师按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考核机制。（五）医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指引原则等规定，合理使用药物，并有监督机制。（六）有药物

34、安全性监测管理制度，观测用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反映，并将不良反映记录在病历之中。（七）药剂科配设临床药师，参与临床药物治疗，提供用药征询服务，增进合理用药。（可选，县医院为必选）（八）科主任与具有资质人员构成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，贯彻全面质量管理与改善制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测成果。十五、临床检查管理与持续改善（一）临床检查部门设立、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理措施，服务项目满足临床诊断需要，能提供24小时急诊检查服务。（二）有实验室安全程序、制度及相应原则操作程序，遵循实行并记录。（三）由

35、具有临床检查专业资质人员进行检查质量控制活动，解释检查成果。（四）检查报告及时、精确、规范，严格审核制度。（五）有试剂与校准品管理规定，保证检查成果精确合法。（六）科主任与具有资质人员构成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，贯彻全面质量管理与改善制度，开展室内质控、参与室间质评，对床旁检查项目按规定进行比对和质量控制。十六、病理管理与持续改善（一）病理科设立、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南（试行）规定，服务项目满足临床诊断需要。开展肿瘤手术医院应具有恶性肿瘤迅速病理诊断保障能力。（二）从事病理诊断工作和技术工作人员资质符合病理科建设与管理指南（试行）

36、规定，诊断与制片质量符合有关规定。（三）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵循实行并记录。环保及人员职业安全防护符合规定。（四）及时提供规范病理诊断报告，有严格审核制度。（五）临床病理医师能解读临床病理检查成果，为临床诊断提供支持服务。支持基层医疗机构解决病理诊断问题。（六）科主任与具有资质人员构成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，贯彻全面质量管理与改善制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。十七、医学影像管理与持续改善（一）医学影像（放射、超声、CT等）部门设立、布局、设备设施符合放射诊断管理规定，服务项目满足临床诊断需要，提供24小时急诊影像服务

37、。（二）建立规章制度，贯彻岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。（三）及时提供规范医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。（四）有医学影像设备定期检测制度、环保、受检者防护及工作人员职业健康防护等有关制度，遵循实行并记录。（五）科主任与具有资质人员构成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，贯彻全面质量管理与改善制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。十八、输血管理与持续改善（一）贯彻中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理措施（试行）和临床输血技术规范等有关法律规范，完善临床用血组织管理

38、。（二）具有为临床提供24小时服务能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。（三）加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，增进临床安全、有效、科学用血。（四）开展血液全程管理，贯彻临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。（五）开展血液质量管理监控，制定、实行控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反映、输注无效）方案，严格执行输血技术操作规范。（六）贯彻输血相容性检测管理制度，做好相容性检测实验质量管理，保证输血安全。（七）输血前向患者、家属或经授权代理人告知输血目和风险，并签订“输血治疗批准书”。十九、医院感染管理与持续

39、改善（一）医院感染管理组织与医院感染避免与控制工作符合医院感染管理措施等规章规定，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（二）开展医院感染防控知识培训与教导。（三）按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并减少医院感染风险。（四）执行医务人员手卫生规范，实行依从性监管与改善活动。（五）贯彻执行多重耐药菌医院感染避免与控制技术指南（试行），有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实行监管与改善活动。（六）应用感染管理信息与指标，指引临床合理使用抗菌药物。（七）消毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及

40、灭菌效果监测原则规定；隔离工作符合医院隔离技术规范规定；医务人员能获得并对旳使用符合国标消毒与防护用品；重点部门、重点部位管理符合规定。（八）医院感染管理组织对医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势进行监测；根据医院感染风险、医院感染率及其变化趋势改善诊断流程；将医院感染状况与同级医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测成果。二十、血液净化管理与持续改善（可选，县医院为必选）（一）有血液透析室医院，其设立、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部血液透析室基本原则、医疗机构血液透析室管理规范、血液净化原则操作规程（）规定，满足医院功能任务规定。（二）有质量管理制度与应急解决预案，

41、贯彻措施，保障安全。（三）执行医院感染管理制度与程序，有完整监测记录与应急管理预案。（四）血液透析机与水解决设备符合规定。（五）透析液配制符合规定，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。（六）执行血液透析器复用操作规范。（七）科主任、护士长与具有资质人员构成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标，保障血液透析患者安全，重点是定期对血液透析常用并发症避免解决和血液透析充足性评价，增进持续改善。二十一、医用氧舱管理与持续改善（可选）（一）开展医用氧舱治疗医院应依法获得医用氧舱使用证及医用氧舱备案表。执行医用氧舱安全管理规定、医用氧气加压舱、医用空气加

42、压氧舱等国家颁布法律法规、技术原则。（二）有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。（三）掌握高压氧治疗适应证、禁忌证，执行医嘱，有完整工作流程及记录。（四）医用氧舱由经培训并具有相应资格医师负责，操作人员、维护人员获得相应资格证书。（五）按规定定期检查医用氧舱，制定紧急状况时解决措施和方案，并定期演习。（六）科主任、护士长与具有资质人员构成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标，加强高压氧治疗诊断服务全程监控管理，定期评价质量，增进持续改善。二十二、其她特殊诊断管理与持续改善（可选）（一）为患者提供满足临床诊断需求其她（是指本原则中未单列

43、项目）特殊诊断服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章原则规定。（二）由被授权、具有法定资质卫生技术人员实行其她特殊诊断服务。（三）由具有专业资质执业医师出具诊断报告，解读检查成果；建立质量管理与患者安全有关制度，并进行质量控制活动。（四）符合环保、医院感染管理规范规定。（五）开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动时，应符合GBZ120-临床核医学卫生防护原则中规定。（六）科主任、护士长与具有资质人员构成质量与安全控制小组或由专人负责，可以用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标，按规定开展质量控制活动，并有记录。注：本节合用于脑电图检查室、肌电图检查室、

44、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等特殊检查部门。二十三、病历（案）管理与持续改善（一）病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任法、医疗事故解决条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。（二）按照病历书写基本规范规定，书写门诊、急诊、急救、留观及住院患者病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。（三）加强安全管理，保护病案及信息安全性。（四）有病历书写质量评估机制，定期提供质量评估报告。（五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学病案库管理体系，波及病案编号及示踪系统，出院病案信息查

45、询系统。（六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，避免丢失、损毁、篡改、非法借阅及使用，避免患者隐私泄露。（七）推动电子病历，电子病历符合电子病历基本规范。第五章 护理管理与质量持续改善一、护理管理组织体系（一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实行目旳管理，协调与贯彻全院各部门对护理工作支持，具体措施贯彻到位。（二）执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐渐建立护理垂直管理体系，按照护士条例规定，实行护理管理工作。（三）建立护士岗位责任制，履行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化护理服务。（四）实行护理目旳管理责任制、岗位职责明确，

46、贯彻护理常规、操作规程等，有相应监督与协调机制。二、护理人力资源管理（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力规定和工作原则，同工同酬。（二）护士人力资源配备与医院功能和任务一致，有护理单元护士配备原则，有紧急状态下调配护理人力资源预案。（三）以临床护理工作量为基本，根据收住患者特点、护理级别比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术规定等要素绩效考核制度，并将考核成果与护士评优、晋升、薪酬分派相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。（五）有护士在职培训筹划、保障措施到位，并有实行记录。三、临床护理质量管理与改善（一）根

47、据分级护理原则和规定，有护理质量评价原则，有质量可追溯机制。（二）根据护士条例、综合医院分级护理指引原则、临床护理实践指南（）等文献规定，规范护理行为，措施贯彻到位。（三）开展优质护理服务试点工作，（可选，县医院为必选）。（四）实行责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观测、治疗处置、康复指引、健康教导等护理职责，为患者提供持续、全程、优质护理服务。（五）有危重患者护理常规，密切观测患者生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。（六）遵循医嘱为围手术期患者提供符合规范术前和术后护理。（七）遵循医嘱为患者提供符合规范治疗、用药等护理措施，及时观测、理解患者用药和治疗服

48、务反映。（八）遵循医嘱为患者提供符合规范输血治疗服务。（九）保障仪器、设备和急救物品有效使用。（十）为患者提供心理与健康指引服务和出院指引。（十一）有临床途径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范护理服务。（十二）按照病历书写基本规范书写护理文献。（十三）建立护理查房、护理睬诊和护理病例讨论制度。四、护理安全管理（一）有护理质量（安全）管理组织，有关安全职责明确，有监管措施。（二）有积极报告护理安全（不良）事件与隐患信息制度，改善措施到位。（三）有护理不良事件成因分析及改善机制。（四）有护理风险防备措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。（五）临床护理技术操作常用并发症避免与解决

49、规范。（六）有紧急意外状况应急预案和解决流程，有培训与演习。五、特殊护理单元质量管理与监测（一）有手术部（室）护理质量管理与监测有关规定及措施，护理部有监测改善效果记录。（二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测有关规定及措施，护理部有监测改善效果记录。（三）有新生儿室护理质量管理与监测有关规定及措施，护理部有监测改善效果记录。（四）护理部根据医院功能任务需要，设立其她特殊护理单元护理质量指标监测与改善效果评价记录。第六章 医院管理一、依法执业（一）依法获得医疗机构执业容许证，按照卫生行政部门核定诊断科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。（二）在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊断护理规范框

50、架内开展诊断活动。（三）由具有法定资质经本院注册卫生专业技术人员为患者提供诊断服务，不准使用非卫生技术人员、不超范畴执业。（四）按照规定申请医疗机构校验和发布医疗广告。（五）有完整医院管理规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及有关规章制度。二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制（一）建立医院内部决策执行机制，实行院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。（二）医院管理组织机构设立合理，各级管理人员有明确岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。（三）各科室、部门责任明确，院

51、长定期召开联席会议、履行协调职能。（四）管理人员理解和掌握有关法律法规和部门规章，参与管理知识教导与技能培训。三、根据医院功能任务，拟定医院发展目旳和中长期发展规划（一）医院功能与任务，符合本区域卫生发展规划。（二）制定中长期发展规划与年度筹划，医院规模和发展目旳、经营方针与方略，与医院功能任务相一致。（三）有科学医院总体发展建设规划并经有关部门批准，医院建筑符合国家建设原则和消防规范，满足规模合适、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运营规定。四、人力资源管理（一）建立健全以聘任制度和岗位管理制度为重要内容人事管理制度，人力资源配备符合医院功能任务和管理需要。（二）有卫生专业技术人员

52、资质认定、聘任、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。（三）有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教导和梯队建设制度并组织实行。（四）加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与鼓励机制。（五）贯彻与执行劳动法等国家法律法规规定，建立与完善职业安全防护与伤害措施、应急预案、解决与改善制度，上岗前有职业安全防护教导。五、信息与图书管理（一）有以院领导为组长医院信息化建设领导体系，有负责信息管理专职机构，建立各部门间组织协调机制，制定信息化发展规划，有与信息化建设配套有关管理制度。（二）医院信息系统可以持续、系统、精确地采集、存储、传递、解决有关信息，为医院管理、临床医疗和服务提供

53、波及决策支持在内技术支撑。（三）医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息交互与共享；符合国家及卫生部有关卫生信息原则和规范；按照政府规定，支持卫生信息区域共享和互换。（四）实行国家信息安全级别保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运营维护规范化管理，贯彻突发事件响应机制，保证业务持续性。（五）有针对信息化资金和人力资源保障。信息专业技术人员能力和梯队，应与医院信息系统规划、建设、维护和管理需要相匹配。（六）建立医院运营基本记录指标数据库，保障信息精确、可追溯。（七）根据临床、教学、科研和管理需要，有筹划、有重点地收集国内外多种医学及有关学科文献，开展多

54、层次多种方式读者服务工作，提高信息资源运用率。六、财务与价格管理（一）执行会计法、预算法、审计法、医院会计制度和医院财务制度等有关法律法规，财务机构设立合理、人员配备到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。（二）有规范经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。有条件医院可实行总会计师制。（三）实行成本核算，减少运营成本。控制医院债务规模，减少财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。（四）全面贯彻价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；保证医药价格计算机管理系统信息精确。（五）执行中华人民共和国政府采购法、中华人民

55、共和国招投标法及政府采购有关规定，执行药物、高值耗材集中采购制度和有关价格政策。（六）建立与完善医院内部控制，实行内部和外部审计制度，有工作制度与筹划，对医院经济运营进行定期评价与监控，审计成果对院长负责。（七）按照预算法和财政部门、主管部门有关预算管理有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考核。（八）内部收入分派状况。以综合绩效考核为根据，突出服务质量、数量，个人分派不得与业务收入直接挂钩。七、医德医风管理（一）执行有关建立医务人员医德考核制度指引意见（试行），尊重、关爱患者，积极、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。（二）有医德医风建设制度、奖惩措施

56、并认真贯彻。（三）有制度与有关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不合法利益状况进行监控与约束。（四）医院文化建设。逐渐建立起以病人需求为导向、根植于本院理念并不断物化特色价值趋向、行为原则。八、后勤保障管理（一）有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务可以坚持“以患者为中心，为医院职工服务”理念，满足医疗服务流程需要。（二）水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运营需要。严格控制与减少能源消耗，有具体可行措施与控制指标。（三）为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指引，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。（四）有健全医疗废物管理制度。医疗废物收集

57、、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范；污水管理和处置符合规定。（五）安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施规定符合规范。（六）重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合有关原则。（七）医院消防系统管理符合国家有关原则，有定期演习；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。（八）后勤有关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。（九）医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院有关规定，美化、硬化、绿化达到医院环境原则规定，为患者提供温馨、舒服就医环境。（十）对后勤外包服务项目质量与安全实行监督管理。九、医学装备管理（一）医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管

58、理措施、原则规定，按照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装置）。（二）有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。（三）按照大型医用设备配备与使用管理措施，加强大型医用设备配备管理，优先配备功能合用、技术合适医疗设备；有关大型设备使用人员持证上岗，应有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。（四）开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全状况进行考核和评估。（五）有医疗仪器设备使用人员操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与征询服务。（六）有保

59、障设备处在完好状态制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。（七）加强医用高值耗材（波及植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告管理。（八）科主任、工程师与具有资质人员构成质量与安全管理小组，可以用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，贯彻全面质量管理与改善制度，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测成果。十、院务公开管理（一）按照医疗卫生服务单位信息公开管理措施（试行）规定，医院应向社会及患者公开信息。（二）按照国家有关规定，在医院内部开展院务公动工作。（三）动员广大

60、职工充足行使民主权力，积极参与院务公开。十一、医院社会评价（一）医院定期收集院内、外对医院服务意见和建议、并以此为动力，改善工作，持续提高医院服务质量。（二）按照患者服务流程，社会对其规定满足限度感受，设计与拟定医院社会满意度测评指标体系，实行社会评价活动。（三）摸索建立第三方开展社会评价工作制度，以保证社会评价成果客观公正。第七章 医院运营、医疗质量与安全监测指标一、医院运营基本监测指标（一）资源配备。1. 实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。2. 全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。3. 医院医用建筑面积。（二）工作质量。4. 年门诊

61、人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。5. 年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。6. 年住院手术例数、年门诊手术例数。7. 手术冰冻与石蜡诊断符合例数。8. 恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。9. 住院患者死亡与自动出院例数。10. 住院手术例数、死亡例数。11. 住院危重急救例数、死亡例数。12. 急诊科危重急救例数、死亡例数。13. 新生儿患者住院死亡率。（三）工作效率。14. 出院患者平均住院日。15. 平均每张床位工作日。16. 床位使用率%。17. 床位周转次数。（四）患者承当。18. 每门诊人次费用（元），其中药费（元）。19. 每住院人次费用（元），其中

62、药费（元）。（五）资产运营。20. 流动比率、速动比率。21. 医疗收入/百元固定资产。22. 业务支出/百元业务收入。23. 资产负债率。24. 固定资产总值。25. 医疗收入中药物收入、医用材料收入比率。（六）科教成果（评审前五年）。26. 协助与参与过国家与省级科研部门大型科研调查活动（可选）。27. 完毕培训社区及农村卫生技术人员数。二、住院患者病种监测指标（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。28. 急性心肌梗死ICD-10：I21-I22。29. 心力衰竭ICD10：I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50。30.

63、脑出血和脑梗死ICD10：I60-I63。31. 创伤性颅脑损伤ICD10：S06。32. 消化道出血（无并发症）ICD10：K25 -K28伴有.0 -.2，.4 -.6亚目编码，K29.0，K92.2。33. 累及身体多种部位损伤ICD10：T00-T07。34. 细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10：J10.0，J11.0，J12-J18（不波及J17*）。35. 慢性阻塞性肺疾病ICD10：J44。36. 糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD10：E10-E14。37. .结节性甲状腺肿ICD10：E04。38. .急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10：K35.0，K35.1。39. .前列腺增生ICD10：N40。40.