水电解质酸碱平衡紊乱资料说课讲解

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1、水电解质酸碱平衡紊乱资料 体液平衡及调节体液平衡及调节2 体液组成及分布体液组成及分布1 酸碱平衡及调节酸碱平衡及调节31 1、体液含量：、体液含量：成年人男：成年人男：60%60%，成年人女：，成年人女：55%55%， 婴儿：婴儿：70-80%70-80%2 2、体液分布：、体液分布：第二间隙液第二间隙液 =第一间隙液：第一间隙液：第三间隙液第三间隙液 1% 无功能性细胞外液无功能性细胞外液1 1、体液含量：、体液含量：2 2、体液分布：、体液分布：3 3、电解质分布、电解质分布：阳离子阴离子细胞外液Na+（渗透压）Cl-、HCO3-、蛋白质细胞内页K+（渗透压）、 Mg2+HPO42-、蛋

2、白质阳离子（阳离子（MMOL/L）阴离子（阴离子（MMOL/L）Na+142（135145）Cl-103（98106）K+4（3.55.5）HCO3-27（2331）Ca2+2.5（2.22.7）蛋白质蛋白质0.3Mg2+1（0.71.2）1 1、水平衡、水平衡: : 摄入量摄入量 排出量排出量（200020002500ml2500ml）（附表格）（附表格） 2 2、电解质平衡：钠、钾（后）、电解质平衡：钠、钾（后） 3 3、渗透压的平衡、渗透压的平衡4 4、酸碱平衡（另外）、酸碱平衡（另外） 机体是通过机体是通过 神经神经- -内分泌系统内分泌系统 和和 肾肾进行调节这些平衡。进行调节这些平

3、衡。 二、体液平衡与调节二、体液平衡与调节每日入水量（ml）每日排出量（ml）饮水10001500尿10001500食物700粪150内生水内生水300无形无形失水失水皮肤500500350350气道总入量20002500总出量20002500一般成人一般成人2424小时水分出入量小时水分出入量1 1、水的平衡、水的平衡神经神经- -内分泌系统内分泌系统 和和 肾肾 调节体液平衡调节体液平衡肾肾 2 2、渗透压的平衡、渗透压的平衡 2 2、渗透压的平衡、渗透压的平衡3、酸碱平衡主要依靠缓冲系统（主要依靠缓冲系统（最快最快）、脏器的调节：）、脏器的调节：v缓冲系统缓冲系统 碳酸氢盐组碳酸氢盐组、

4、非碳酸氢盐组、非碳酸氢盐组 （ HCOHCO- -3 3 :CO:CO2 2 = 20:1= 20:1PH=7.4PH=7.4） v脏器脏器 肺排肺排COCO2 2、肾排、肾排H H+ +保保HCOHCO- -3 3. . 钾代谢紊乱病人的护理钾代谢紊乱病人的护理2水和钠代谢紊乱病人的护理水和钠代谢紊乱病人的护理1体液失衡的常见表现：体液失衡的常见表现：q容量失调：容量失调：q浓度失调：浓度失调：q成分失调：成分失调： 等渗性体液等渗性体液的减少或增加的减少或增加，仅引起细仅引起细胞外液量的改变。胞外液量的改变。等渗性脱水等渗性脱水 由于细胞外液量的改变引起由于细胞外液量的改变引起渗透压渗透压

5、发生发生改变。改变。高渗性或低渗性脱水、水中毒高渗性或低渗性脱水、水中毒 与细胞外液中的离子成分改变相关的病与细胞外液中的离子成分改变相关的病理变化，但理变化，但不影响渗透压不影响渗透压。高钾或低钾（钙、镁）高钾或低钾（钙、镁）第二节 体液代谢的失衡钠钠：为细胞为细胞外外液的主要阳离子液的主要阳离子 v 正常值正常值 135-150mmol/L 135-150mmol/L v 日需量日需量 5-95-9克克 / /日日v生理作用生理作用（1 1）维持细胞外的晶体渗透压）维持细胞外的晶体渗透压 （2 2）影响神经肌肉的兴奋性）影响神经肌肉的兴奋性 （3 3）钠主要由肾脏排出，还有消化道与皮肤。肾

6、脏保钠。）钠主要由肾脏排出，还有消化道与皮肤。肾脏保钠。 二、水中毒2 一、缺水与缺钠1 定义定义 又称又称原发性缺水原发性缺水。水、钠同时缺失，但失水。水、钠同时缺失，但失水 失钠失钠或摄钠或摄钠 摄水。摄水。血清钠血清钠150mmol/L150mmol/L，细胞外液呈，细胞外液呈高渗状态高渗状态。 常见病因常见病因 从尿、皮肤、气管丢失的都是低渗的液体。从尿、皮肤、气管丢失的都是低渗的液体。（一）高渗性缺水（一）高渗性缺水细胞细胞脱水脱水血液浓缩血液浓缩、尿比重尿比重，血钠血钠 RBC RBC 、Hb Hb 、HCTHCT轻轻 者：者：饮水饮水 重重 者：者：静脉补静脉补 5%GS5%GS

7、 严重者：严重者：低渗盐水低渗盐水 0.45%Nacl0.45%Nacl （因为不单缺水也缺钠）（因为不单缺水也缺钠） 临床表现临床表现 轻度轻度 缺水量占体重缺水量占体重2-4%2-4%，口渴（最早症状）口渴（最早症状） 中度中度 4-6%4-6%，极度口渴，烦躁，皮肤弹性下降等，极度口渴，烦躁，皮肤弹性下降等重度重度 6%6%，狂躁、谵妄、昏迷，狂躁、谵妄、昏迷（一）高渗性缺水（一）高渗性缺水 定义定义 外科最常见外科最常见，水、钠成比例丧失，血清钠和细胞外液，水、钠成比例丧失，血清钠和细胞外液渗透压保持于正常范围，又称渗透压保持于正常范围，又称急性急性缺水或混合性缺水缺水或混合性缺水。血

8、清血清钠钠135-150mmol/L135-150mmol/L。 常见病因常见病因 1 1、消化液的急性丧失、大面积烧伤、消化液的急性丧失、大面积烧伤2 2、体液丧失于第三腔隙（急性腹膜炎、肠梗阻等）。、体液丧失于第三腔隙（急性腹膜炎、肠梗阻等）。 （记血浆、消化液、组织的渗出液丢失的早期）（记血浆、消化液、组织的渗出液丢失的早期）（二）等渗性缺水（二）等渗性缺水 临床表现临床表现 缺水症状、体征：缺水症状、体征：口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性下降、口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性下降、少尿，但不口渴。少尿，但不口渴。 缺钠、血容量下降症状：缺钠、血容量下降症状：厌食、恶心呕吐、乏力、厌食、恶心呕吐

9、、乏力、VSVS改变改变等。等。1 1、轻度（轻度（2-4%2-4%）：脱水的症状与体征）：脱水的症状与体征2 2、中度（、中度（4-6%4-6%）：血容量不足症状；）：血容量不足症状；2 2、重度（重度（6-7%6-7%）：休克表现明显：休克表现明显。 辅助检查辅助检查 实验室检查（实验室检查（血液浓缩现象血液浓缩现象RBC RBC 、Hb Hb 、HCTHCT；尿比重尿比重, , NaNa+ +正常）正常）（二）等渗性缺水（二）等渗性缺水 处理原则处理原则 一般选用一般选用平平 衡衡 盐盐 液液 或或 等渗盐水。等渗盐水。 平衡盐溶液有：平衡盐溶液有：注 乳酸钠林格溶液：乳酸钠林格溶液：

10、碳酸氢钠等渗盐水碳酸氢钠等渗盐水另另: :林格溶液林格溶液( (复方氯化复方氯化钠溶液钠溶液) )因含钾离子，因含钾离子，不用于高钾或无尿者因不用于高钾或无尿者因含乳酸，不用于休克患者含乳酸，不用于休克患者（二）等渗性缺水（二）等渗性缺水细胞细胞水肿水肿（三）低渗性缺水（三）低渗性缺水 定义定义 又称又称继发性缺水继发性缺水。水钠同时丢失，但失水。水钠同时丢失，但失水 摄钠。摄钠。血清钠血清钠135mmol/L135mmol/L，细胞外液呈，细胞外液呈低渗状态低渗状态。 常见病因常见病因 ：持续性、持续性、慢性、长期、反复的慢性、长期、反复的等渗性或高渗性脱水等渗性或高渗性脱水治疗不当：治疗不

11、当：只补水未补钠（只补水未补钠（或钠补不够）。或钠补不够）。 临床表现临床表现 缺钠程度分为三度：缺钠程度分为三度： 轻度缺钠：轻度缺钠：135mmol/L135mmol/L，乏力、头晕，乏力、头晕，尿量正常或增多尿量正常或增多（相当于缺钠（相当于缺钠0.5g/kg0.5g/kg） 中度缺钠：中度缺钠：130mmol/L130mmol/L，除上述表现外，脱水外观，恶心呕吐，除上述表现外，脱水外观，恶心呕吐，较早出较早出现外周循环障碍现外周循环障碍（相当于缺钠（相当于缺钠0.50.50.75g/kg0.75g/kg） 重度缺钠：重度缺钠：120mmol/L150mmol/L150mmol/L13

12、5mmol/L40ml/h40ml/h，方可补钾，方可补钾1、补多少3、怎么补4、补得如何护理措施1、补多少2、补什么4、补得如何4 4补液应注意观察：补液应注意观察：v维持输液管道的通畅维持输液管道的通畅v准确记录出入量准确记录出入量v观察补液疗效：脱水征象；精神状态、血容量情观察补液疗效：脱水征象；精神状态、血容量情况；心肺体征等况；心肺体征等v防治输液并发症：左心衰、肺水肿；过敏反应防治输液并发症：左心衰、肺水肿；过敏反应 护理措施1、补多少2、补什么3、怎么补二、水中毒二、水中毒机体水的摄入量超过了排出水量，致水分在体内滞留，机体水的摄入量超过了排出水量，致水分在体内滞留， 引起血浆渗

13、透压下降和循环血量增多。引起血浆渗透压下降和循环血量增多。（1 1）未控制病人水的摄入）未控制病人水的摄入 （2 2）肾功能衰竭病人未限制水的摄入）肾功能衰竭病人未限制水的摄入脑水肿脑水肿（头痛、神志淡漠、昏迷）、体重增加，全（头痛、神志淡漠、昏迷）、体重增加，全 身虚胖，有凹陷性水肿，睑结膜水肿、身虚胖，有凹陷性水肿，睑结膜水肿、肺水肿肺水肿（1 1）血钠值低于血钠值低于120mmol/L120mmol/L （2 2）血液稀释：血液稀释：RBCRBC、HbHb、HCTHCT均降低均降低体液量过多体液量过多观察病情；限制水份摄入观察病情；限制水份摄入7007001000ml/d1000ml/d

14、；补钠纠正；补钠纠正 低钠血症、用速尿脱水；肾衰竭病人用透析疗法。低钠血症、用速尿脱水；肾衰竭病人用透析疗法。 二、高钾血症2 一、低钾血症1钾的主要生理功能：钾的主要生理功能： 正常值 3.55.5mmol/L 日需量 23克v 生理作用： （1 1）维持细胞内的渗透压）维持细胞内的渗透压 （2 2）对神经肌肉是先兴奋后抑制）对神经肌肉是先兴奋后抑制 （3 3）对心肌是抑制作用（例）对心肌是抑制作用（例） （4 4）细胞合成糖原的时候，）细胞合成糖原的时候，K K+ +进入细胞，细胞外进入细胞，细胞外K K+ +减少，出现减少，出现低钾血症。反之，分解时低钾血症。反之，分解时K K+ +移出

15、胞外，细胞外移出胞外，细胞外K K+ +增多，造成高钾增多，造成高钾血症。血症。 （5 5）酸中毒时，细胞外）酸中毒时，细胞外K K+ +增多，出现高钾血症。碱中毒时，出增多，出现高钾血症。碱中毒时，出现低钾血症。现低钾血症。 （6 6）钾主要由肾脏排除，其他还有皮肤和消化道。肾脏不保钾。）钾主要由肾脏排除，其他还有皮肤和消化道。肾脏不保钾。肾脏作用是保肾脏作用是保NaNa+ +保保HCOHCO3 3- -，排，排K K+ +排排H H+ +。（一）（一）低钾血症低钾血症: : 3.5mmol/L 40ml/h40ml/h或或 500ml/d500ml/d时方可补钾。时方可补钾。q 剂量不宜过

16、多：剂量不宜过多：KCL 3-6g/dKCL 3-6g/dq 浓度不宜过高：浓度不宜过高：KCL KCL 33g/Lg/Lq 速度不宜过快速度不宜过快: KCL 1.5-3g/h: KCL 1.5-3g/hq 应用大剂量应用大剂量K+K+静滴时，需心电监护静滴时，需心电监护术后的第一天通常不补充钾，因组织坏死分解释放钾离子。术后的第一天通常不补充钾，因组织坏死分解释放钾离子。，禁止静推禁止静推（一）（一）低钾血症低钾血症: : 3.5mmol/L 5.5mmol/L5.5mmol/L 临床表现临床表现 1 1、神经肌肉系统：、神经肌肉系统：疼痛、轻抽搐疼痛、轻抽搐肌无力肌无力、软瘫、软瘫 2

17、2、心血管系统、心血管系统 ：血管收缩、心律不齐，心跳减慢、：血管收缩、心律不齐，心跳减慢、停搏停搏 3 3、胃肠道反应、胃肠道反应 ：恶心呕吐、腹胀腹泻恶心呕吐、腹胀腹泻 （最危险的（最危险的） 常见病因常见病因 1 1、排出障碍：、排出障碍： 急性肾衰等急性肾衰等2 2、转出胞外：分解代谢、转出胞外：分解代谢、细胞破裂等、细胞破裂等3 3、补钾过量、过速、补钾过量、过速4 4、ECGECG：K7mmol/LK7mmol/L，心电图会发生改变，心电图会发生改变钾代谢紊乱临床表现的比较 肌无力心脏心脏ECGECG低低钾钾 抑制（超极化抑制）心动过速，室性心律紊乱，室颤、骤停，停搏于收缩期收缩期

18、T波低平或倒置、ST段降低，QT间期延长，U波出现 高高钾钾先短暂兴奋再抑制（去极化抑制）心动过缓和心律不齐，心搏骤停于舒张期舒张期T波高尖， QT间期延长，QRS波增宽，PR间期延长 处理原则处理原则 限钾、转钾、抗钾、排钾限钾、转钾、抗钾、排钾 （8 8字原则）：字原则）：1.1.立即停止输注或口服含钾药物，避免进食含钾高立即停止输注或口服含钾药物，避免进食含钾高的食物。的食物。2.2.使使K K+ +暂时转入细胞内：暂时转入细胞内：NaHCONaHCO3 3、合成糖原合成糖原3.3.对抗心律失常对抗心律失常: 10%: 10%葡萄糖酸钙与等量葡萄糖酸钙与等量25%GS25%GS4.4.降

19、低血清降低血清K+K+浓度：浓度： 透析疗法（口服、血液、腹膜三种）透析疗法（口服、血液、腹膜三种） 口服透析当树脂进入空肠、回肠和结肠，就与其中存在的浓度较高的钠离子、钾离子、铵离子等交换，然后随粪便排出。 二、代谢性碱中毒2 一、代谢性酸中毒1 四、呼吸性碱中毒4 三、呼吸性酸中毒31.1.动脉血浆的动脉血浆的PHPH值：值：7.35-7.457.35-7.452.2.调节调节：缓冲系统缓冲系统、肺和肾脏、肺和肾脏3.3. 代谢性代谢性：原发于原发于HCOHCO3 3- - 含量改变含量改变 呼吸性呼吸性：血中：血中H H2 2COCO3 3含量改变含量改变一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒

20、 定定 义义 指体内酸性物质积聚或产生过多，或指体内酸性物质积聚或产生过多，或HCOHCO3 3- - 丢失过多。丢失过多。 常见病因常见病因 （1 1） 酸性物质摄入过多：高氯性酸中毒酸性物质摄入过多：高氯性酸中毒（2 2） 代谢产酸过多：在病理情况下基本产酸代谢产酸过多：在病理情况下基本产酸（3 3） H H+ +排出减少：排出减少：（4 4） 碱性物质丢失过多：消化液碱性物质丢失过多：消化液 临床表现临床表现 q 呼吸系统：深而快，呼气中带有酮味（最突出症状）呼吸系统：深而快，呼气中带有酮味（最突出症状）q 中枢神经系统：疲乏、嗜睡或烦躁中枢神经系统：疲乏、嗜睡或烦躁q 神经肌肉系统神经

21、肌肉系统：肌张力、腱反射肌张力、腱反射或消失或消失q 其他：其他：面部潮红面部潮红，心率加快，心率加快，BPBP减低减低 血气分析血气分析 PHPH值值 HCOHCO3 3- - PaCOPaCO2 2 一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒 处理原则处理原则 1 1、积极处理原发病、积极处理原发病2 2、轻者可自行纠正，重者、轻者可自行纠正，重者5%NaHCO5%NaHCO3 3纠酸纠酸即即 如何使用如何使用5%NaHCONaHCO3 3 ？血浆血浆HCOHCO3 3- -低于低于10mmol/L10mmol/L时应时应补给补给5%NaHCONaHCO3 3 ，首次剂量为，首次剂量为100-250

22、ml100-250ml在用后在用后2-4h2-4h复查血气分析和血浆电解质浓度，决定是否再输注复查血气分析和血浆电解质浓度，决定是否再输注不在溶液中加入其它药物不在溶液中加入其它药物酸中毒纠正后要注意补钾和酸中毒纠正后要注意补钾和一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒 二、代谢性碱中毒：二、代谢性碱中毒： 定定 义义 指体内指体内H H+ +丢失或丢失或 HCOHCO3 3- - 增多所致。增多所致。 常见病因常见病因 1 1、H H+ +丢失过多（胃液，尿液）丢失过多（胃液，尿液） 2 2、碱性药物摄入过多；缺、碱性药物摄入过多；缺K K+ + 临床表现临床表现 呼吸浅慢呼吸浅慢、精神异常、精神异

23、常、低钙抽搐低钙抽搐尿尿RtRt：反常性酸性尿：反常性酸性尿：低钾造成的碱中毒时，因肾排钾减：低钾造成的碱中毒时，因肾排钾减少，排氢增多，故尿呈酸性。少，排氢增多，故尿呈酸性。 血气分析血气分析 PHPH值值 HCOHCO3 3- - PaCOPaCO2 2 处理原则处理原则 1 1、去除病因、去除病因 2 2、解痉，见尿补钾、解痉，见尿补钾 3 3、严重者尽快中和过多的、严重者尽快中和过多的HCOHCO3 3- -三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒 定义定义 指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的COCO2 2致血液中致血液中PaCOP

24、aCO2 2增高增高，引起高碳酸血症。，引起高碳酸血症。 常见病因常见病因 凡能引起肺泡凡能引起肺泡通气不足通气不足的疾病均可。的疾病均可。 临床表现临床表现 呼吸系统：胸闷气促、呼吸困难呼吸系统：胸闷气促、呼吸困难 神经、精神神经、精神 ： 持续性头痛持续性头痛 心血管系统：突发性室颤心血管系统：突发性室颤 血气分析血气分析 PHPH值值 PaCOPaCO2 2 HCO3-HCO3- 处理原则处理原则 积极治疗原发病，改善通气功能，减轻酸中毒程度。积极治疗原发病，改善通气功能，减轻酸中毒程度。 总结：呼吸性酸中毒v最主要的原因：呼吸道梗阻最主要的原因：呼吸道梗阻 v最突出的症状：呼吸困难最突

25、出的症状：呼吸困难 v最重要的检验指标：最重要的检验指标： PHPH值值 PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3- -v最有效治疗：解除呼吸道梗阻最有效治疗：解除呼吸道梗阻 四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒 定定 义义 指肺泡通气过度，体内生成的指肺泡通气过度，体内生成的COCO2 2排出过多，以致排出过多，以致血血的的PaCOPaCO2 2降低引起的低碳酸血症。降低引起的低碳酸血症。 常见病因常见病因 通气过度通气过度 临床表现临床表现 多无明显症状，部分可有多无明显症状，部分可有呼吸急促表现呼吸急促表现、缺钙（手足和口周、缺钙（手足和口周麻木及针刺感，肌肉震颤，手足抽搐），心率加快等。

26、麻木及针刺感，肌肉震颤，手足抽搐），心率加快等。 血气分析血气分析 PHPH值值 PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3- - 处理原则处理原则 病因治疗病因治疗 对症治疗对症治疗纸袋罩口鼻、吸入纸袋罩口鼻、吸入5%5% COCO2 2的氧气的氧气。总结：呼吸性碱中毒总结：呼吸性碱中毒v最主要的原因：过度呼吸最主要的原因：过度呼吸 v最突出的症状：呼吸急促，心跳加快最突出的症状：呼吸急促，心跳加快 v最重要的检验指标最重要的检验指标： PHPH值值 PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3- -v最有效治疗：增加最有效治疗：增加COCO2 2的吸入的吸入酸碱失衡血气分析的比较酸碱失衡血气

27、分析的比较首发改变PHPH值 HCOHCO3 3- -PaCOPaCO2 2PaOPaO2 2COCO2 2- -CPCPK K+ +CaCa2+2+代酸 HCOHCO3 3- -代代正常正常代碱 HCOHCO3 3- -代代呼酸COCO2 2代代正常正常呼碱COCO2 2代代1 1、简述补钾的原则。、简述补钾的原则。2 2、简述如何降低血钾。、简述如何降低血钾。3 3、如何使用、如何使用5%5%碳酸氢钠溶液。碳酸氢钠溶液。4 4、如何安排补液，以及补液过程如何进行观察？、如何安排补液，以及补液过程如何进行观察？练习题练习题v1、输入贮存过久库存血时，易引起：输入贮存过久库存血时，易引起： A

28、 A、高钠血症高钠血症 B B、高钾血症、高钾血症 C C、低钙血症、低钙血症 D D、低钾血症、低钾血症 E E、低钠血症、低钠血症v2 2、下列哪种酸碱失调可引起反常酸性尿、下列哪种酸碱失调可引起反常酸性尿 A A、低钾性酸中毒低钾性酸中毒 B B、高钾性酸中毒、高钾性酸中毒 C C、低钾性碱中毒低钾性碱中毒 D D、高钾性碱中毒、高钾性碱中毒 E E、低氯性酸中毒低氯性酸中毒练习题练习题3 3、补钾前首先要考虑到病人的：、补钾前首先要考虑到病人的： A A、肾功能、肾功能 B B、心功能心功能 C C、肝功能、肝功能 D D、肺功能、肺功能 E E、脑功能、脑功能 4 4、低钾血症治疗中

29、错误的是：低钾血症治疗中错误的是： A A、首选口服补钾、首选口服补钾 B B、无尿病人不得补钾、无尿病人不得补钾 C C、1000ml1000ml液体中加钾液体中加钾5g 5g D D、静滴每分钟不超过、静滴每分钟不超过6060滴滴 E E、严禁静推、严禁静推5 5、高渗性脱水患者首先出现的症状为：、高渗性脱水患者首先出现的症状为： A A、烦躁、烦躁 B B、口渴、口渴 C C、粘膜干燥、粘膜干燥 D D、尿量减少、尿量减少 E E、皮肤弹性下降、皮肤弹性下降练习题练习题 6 6、高渗性脱水时，应首先补充：、高渗性脱水时，应首先补充： A A、0 0、9%9%氯化钠液氯化钠液 B B、5%

30、5%葡萄糖液葡萄糖液 C C、平衡盐液、平衡盐液 D D、右旋糖酐、右旋糖酐 E E、1111、2%2%乳酸钠乳酸钠7 7、用碱性药物纠正代谢性酸中毒后，需注意可能发生：、用碱性药物纠正代谢性酸中毒后，需注意可能发生： A A、低钠、低钠 B B、低镁、低镁 C C、低磷、低磷 D D、低氯、低氯 E E、低钙、低钙8 8、代谢性酸中毒病人的呼吸变化是：、代谢性酸中毒病人的呼吸变化是： A A、浅而快、浅而快 B B、浅而慢、浅而慢 C C、深而快、深而快 D D、深而慢、深而慢 E E、不规则、不规则福建卫生职业技术学院 外妇教研室此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢