十二指肠溃疡的手术治疗

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1、十二指肠溃疡的手术治疗摘要】 十二指肠溃疡约占整个消化性溃疡的 80，是一个遍及全球的慢性疾病。 治疗的方法，治疗药物各种各样，随着医学事业的发展，DU需要外科治疗逐渐 减少，绝大多数DU患者可经内科严格的正规治疗得到痊愈，仅1/5的DU患者 需外科手术治疗。本文将详细论述这一术式的治疗要点。【关键词】 十二指肠溃疡 手术治疗十二指肠溃疡(duodenal ulcer，DU)约占整个消化性溃疡的80%，是一个遍及 全球的慢性疾病。治疗的方法，治疗药物各种各样，随着医学事业的发展， DU 需要外科治疗逐渐减少，绝大多数DU患者可经内科严格的正规治疗得到痊愈， 仅 1/5 的 DU 患者需外科手术

2、治疗。十二指肠溃疡手术治疗的目的：解除 DU 的症状，使溃疡愈合和防止溃疡复 发，主要是使溃疡病的并发症得到解除和痊愈。手术治疗 DU 的理论基础1. 胃大部分切除术治疗十二指肠溃疡的理论基础和存在的问题 根据胃酸分泌 的生理，胃大部切除后，胃窦部已不存在，促胃泌素的来源已大部分消除，体液 性胃酸分泌显著减少；同时，大部分胃体已切除，分泌胃酸的壁细胞数量也减少 很多，神经性胃酸分泌也有所降低。所以，胃大部分切除术后，多数病人的胃液 可达到空腹无游离酸或低游离酸的程度，从而除去了溃疡形成的直接原因。另外， 胃大部分切除术切除了溃疡的常发部位，即邻近幽门的十二指肠第一部，幽门管 和胃窦小弯侧，使之

3、不可能再在这些部位复发溃疡；同时切除溃疡的病灶(不是绝 对必要的)；幽门切除后胃内容物在胃内停留的时间缩短，碱性十二指肠液反流入 胃机会增多，可以中和残胃分泌的胃酸而有助于防止复发。因此，胃大部分切除 术治疗十二指肠溃疡优良率达85%90%。手术死亡率仅1%左右。胃大部分切除术治疗十二指肠溃疡存在的问题：不能切除分布于胃体、胃 底部分泌胃酸的壁细胞；同时亦不能消除神经性胃酸分泌，因而术后仍有一定的 溃疡复发率；对手术掌握不当时，手术并发症和后遗症多，以及手术的失误； 幽门切除后反流的碱性十二指肠液可导致残胃黏膜发生碱性反流性胃炎。2. 胃迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡的生理基础 已经证明，人类

4、不进食期 间迷走神经兴奋所引起的胃酸分泌与消化性溃疡密切相关，切断迷走神经后，消 除了神经性胃酸分泌，同时也消除了迷走神经兴奋所引起的促胃泌素释放，从而 达到促进十二指肠溃疡愈合的目的。3. 手术治疗十二指肠溃疡时胃切除范围 一般认为十二指肠溃疡的切除范围需 要比胃溃疡多一些；术前胃酸分泌高的病人应比分泌低的多切一些；年老、体弱 和女性病人切除范围可小一些；重体力劳动和习惯于食量大的人应切除少一些。 切除范围的最低限度不应少于50%60%，小于这个限度的切除可能留下一部分 胃窦黏膜，溃疡复发率较高。胃部分切除术 胃部分切除术最常用于慢性十二指肠溃疡和胃溃疡的治疗。该手术已经历了 100多年的临

5、床应用，确实收到了良好的治疗效果，手术方式主要有两种，即毕 罗I式(Billorthl式)、毕罗口式(Billorth II式)，还有胃一空肠Roux-en-Y吻合术，以 及空肠间置术等。毕罗I式与毕罗口式的两种术式效果基本接近，可根据外科医 师的经验来进行选择。毕罗 I 式吻合更符合生理，术后恢复好，并发症少，但该 术式切胃的量受到限制，故复发率往往高于毕罗 II 式。毕罗 lI 式引起的生理紊乱较大，故只多用于治疗复杂的十二指肠溃疡病，而不附加迷走神经切断术者。 胃迷走神经切断术迷走神经干切断术(truncal vagotomy)DU, 1943年经Dmgstedt提出后，因基 于手术简单

6、，手术死亡率和并发症发生率低于胃部分切除术，故曾被临床广泛采 用。后经技术上的不断改进，发展为选择性胃迷走神经切断术(selectiv vagotomy) 和高选择性胃迷走神经切断术(sectiv proximal vagotomy)，即单纯切断胃壁细胞群 的迷走神经支配。选择性胃迷走神经切断术，是 1984 年由 Franksson 和 Jackson 把此方法用于临床，保留了腹腔支与肝支，只切断了支配整个胃的迷走神经，故 称为全胃迷走神经切断术。1967年Holle及Hart提出选择性近端胃迷走神经切断 术的设想，1970年Johnston与Willian提出高选择性迷走神经切断术这一名称

7、并 用于临床，同年 Amdrop 与 Jenson 命名为壁细胞迷走神经切断术。对于有并发症 的DU，应根据情况选择性地附加其他手术，才能取得良好的效果。几种常用于较困难的十二指肠残端处理方法 临床上行十二指肠溃疡手术治疗时，常可遇到十二指肠巨大溃疡、穿透性溃 疡等无法切除的溃疡病例，怎样选择一种恰当的方法来处理十二指肠残端，才能 有效预防十二指肠残端破裂、漏的发生。常用方法有：1. 幽门窦旷置术 或称 BancroftPlenk 手术对前壁或后壁靠近幽门的溃疡，当 周围有广泛的粘连不易分离时，不宜强行切除溃疡。强行切除不但耗费时间，易 损伤周围器官，且十二指肠断端不易关闭，即使勉强缝合，术后

8、亦易发生残端破 裂。对此类病人可行幽门窦旷置术。2. Benett 的 Bancroft 改良法 此法的操作及注意事项与 BaneroftPlenk 法基本 相同，只是在前壁将胃窦、幽门及十二指肠球部切开，使溃疡暴露，以便在直视 下止血。此法主要适用于需做Ban croft手术，但又有溃疡出血的患者。3. Nissen 法 对于十二指肠后壁之较大的穿透性溃疡，特别是已穿至胰腺组织 者，可采用此方法关闭断端。首先沿溃疡之近缘切断十二指肠，然后将十二指肠 断端之前壁与溃疡之远侧缘行间断缝合，使肠腔封闭，再将溃疡之近侧边缘与十 二指肠前壁之浆肌层行间断缝合，这样既可使溃疡被隔离于肠腔之外，且为肠壁

9、所遮盖，有利于愈合。4. Graham 法 与 Nissen 法一样适用于十二指肠溃疡向胰腺穿透者，尤其是溃 疡底部血管被侵蚀致大出血时，行溃疡旷置术不可能取得可靠的止血效果，而选 择此术式或Nissen术既处理了溃疡底部又关闭了十二指肠残端。5. 十二指肠残端造瘘术 对于十二指肠残端缝合困难或因种种原因十二指肠残 端缝合不满意，术后有可能发生破裂的病例，可采用残端造瘘术。导管可选用 F10 Foley导尿管或用软橡皮管，放入肠腔68cm即可。导管由右上腹壁另戳一 口引出，妥善固定。如经过顺利，23周后可拔出。以上所提的各种手术方法的手术步骤均见第四篇治疗学。需经治疗的溃疡自然病程差异很大，据报道， 40的十二指肠溃疡4周内自 然愈合。十二指肠溃疡在以后的 l2 周内自然愈合率还会进一步提高。然而，一组 来自日本的研究表明， 169例无症状的十二指肠溃疡病人， 5年自然愈合率仅为 21。