危重病人安全管理规范

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1、危重病人安全管理规范（完整 正式 规范）编制人：_审核人：_日 期：_危重病人安全管理规范说明：该文件为本公司员工进行生产和各项管理工作共同的技术依据，通过对具体的工作环节进行规范、约束，以确保生产、管理活动的正常、有序、优质进行。本文档可根据实际情况进行修改和使用。一、危重病人安全管理制度1、危重病人入院、转科由所在科室的护士，先电话通知接收科室，并护送病人至病房。接收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救用物，并做好病人病情交接。2、危重病人出科做检查经沟通家属同意并签字后，由医护人员陪同前往，必要时同时带上抢救器材或药品以备急用。3、遇急、危重病人病情发生异常、医生如果不在场，

2、护士除立即通知医生外，应迅速根据患者的情况采取一些抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等。4、医生抢救时，应按照各疾病抢救流程做到沉着、冷静、敏捷全力抢救，护士做好配合，并同时通知上级医师参加抢救。5、对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。6、危重病人抢救时，尽量避免病人家属在场，以免影响抢救工作的进行，及时通知家属并进行沟通。7、护士在工作中严格执行三查八对制度，准确执行医嘱，确保病人的医疗安全，并保持工作的连续性，严格交接班，同时做到谁执行，谁签字，谁负责。8、加强巡视病房，严

3、密监测病人生命体征，做好床前交接班。及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。二、危重病人诊疗管理制度（一）门急诊管理1、门急诊医务人员必须严格执行首诊负责制，不得以任何理由推诿病人，按照及时、迅速、准确、安全的原则，接诊后及时处置，特殊病人开通绿色通道，确保急诊救治及时有效。2、接诊医生对病人的生命体征进行评估，在给予初步诊断的同时，向上级医师或总值班（或二线班）报告。上级医师接到医生或护士报告后必须在10分钟内到场指导处理，对诊断不明的应立即请求院内相关专科主任会诊。3、对生命体征不稳定的急危重症病人，立即完成维护生命体征的必要处置，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等

4、，给予抢救性治疗，并及时向家属履行告知与沟通。4、急危重症病人按临床专业范围分科收治的原则，由上级医师指导对病人进行分科收治，优先收入相应专业科室。5、门急诊医师必须完善门诊病历，尽快完成病人收治入院手续，同时通知收治科室医生护士做好病人收治的所有准备工作。6、对于非本院临床专业范围的、或限于设备和技术条件不能诊治，确需转院的急危重症病人，或患者或其家属要求转院时，在维护生命体征相对平稳情况下，要向病人或家属告知转诊的原因与风险。在门诊病历记录中及时记载，并请病人或家属签字后同意转出，不得以任何理由强留或收治非本院专业范围的急危重症病人。（二）住院管理1、病房护士接到门急症通知后，立即告知值班

5、医生并做好病人收治准备。抢救物品、器材及药品必须完备，所有抢救设施处于应急状态。各临床病房必须常态保留一张抢救床位。2、急危重症病人入院到达病房后，科室护士立即安置病人，在5分钟内完成对病人生命体征的监护，值班医师立即接诊，并报告上级医师，不得以任何理由延误治疗抢救时机。3、上级医师接到报告后，在10分钟内到达现场，组织治疗抢救，与值班医师共同对病人进行病情评估，指导值班医师诊断与治疗，审核医嘱，决定下一步处置措施（如报告上级医师、请其他专科医师会诊）。及时与家属沟通并下达危重通知书。4、住院期间急危重症病人需要抢救时由经管医生或值班医师立即实施，并通知上级医师，科主任（二线值班主任）10分钟

6、内到达现场共同实施抢救。5、严密观察病情，详细（及时、正确、清晰、完整）做好病情变化、治疗经过及效果等抢救记录，并准确记录执行时间；急危重病人的入院记录和首次病程记录要求在4小时内完成，最长不超过6小时，并按卫生部病历书写基本规范要求及时书写病程记录。6、住院医师对急危重病人每日早、晚查房至少2次，结束本班次必须与值班医师进行床头交班；上级医师对急危重病人每日至少查房1次，住院医师（或二线值班）每晚必须查房1次，重点巡视危重症病人，并做好记录。值班医师交班必须报告病人的病情变化，医嘱执行情况，病人的生命体征及评估。7、值班医师和护士必须严格执行值班制度和工作制度，严密观察病人的病情变化，对出现

7、的病情变化及时处理直至病情稳定。做到对急危重症病人进行至少3次查房（接班后、睡前、晨起）；病人生命体征不平稳时，值班医师必须至少每小时巡视一次。8、对新入院急危重症病人，科主任或上级医师必须在2小时内查房，并进行病情评估，对诊断及治疗方案提出指导意见，及时核对查房记录并签字。9、入院后3天未明确诊断或治疗抢救效果不佳者，必须组织全科室医师进行讨论，明确诊断或修改治疗、抢救方案。10、对5天内仍未明确诊断或治疗效果不佳或病情进行性加重者，及时报请医务科组织院内专家扩大会诊或请院外专家会诊。11、对伴有跨科疾病者，本科无法处置，应在24小时内向医务科报告，邀请专科专家会诊指导治疗或抢救。12、对于

8、限于设备和技术条件不能诊治，确需转诊（转科、转院）的急危重症病人，要向病人或家属告知转诊的原因与风险，并由病人或家属签署知情同意书。13、对于无人陪护的急危重病人或其他特殊情况（如查无姓名、地址者、无经济来源者），在无法联系家属的前提下及时向医务科、护理部及医院行政总值班报告，同时加强对病人的看护。14、急危重症病人自动出院须有主治医师以上的上级医师审批，家属必须履行签署自动出院相关手续，同时医师做好沟通告知及注意事宜。15、对于心理障碍、情绪不稳定的病人，医师做好心理干预，并及时与家属进行沟通，尽可能切断产生不良后果的条件和因素，如锐器、绳索、高楼防护、特殊药品管理等。16、医务科要掌握全院

9、急危重症病人诊疗情况，重点巡视抢救病人，参加甚至组织指挥全院性的抢救、病例讨论或大会诊。制定本院急危重症病人管理的绩效考核评价标准，建立急危重症病人日报制度。17、重大抢救必须立即报请医务科或院领导亲临参加指挥；凡遇有重大灾害、重大疫情等突发公共卫生事件，立即启动应急预案。18、危重病人必须手术或疑难、复杂、重大手术时，术前必须经手术科室、麻醉科、医务科、护理部共同完成讨论，要严格掌握手术适应症，执行手术分级管理制度，由科主任或副主任以上医师负责签发手术通知单19、建立完善术前、术中、术后谈话制度，科主任及主刀医师要向急危重症病人或家属告知手术的原因与风险，尤其是术中可能发生的意外、术后严重并

10、发症等。与家属术前谈话时必须进行录音，要将患者的主要家属成员均纳入谈话对象中，尤其是家庭成员中有学历、地位及专业知识的成员均要到场，由病人本人或主要家属集体签署知情同意书。术中发生意外情况必须及时告知家属与家属沟通。20、术前28小时，由术者或科主任负责通知临床检验科等医技科室和后勤保障科室做好应急准备，术前半小时由麻醉科负责核实相关的准备情况。临床检验科等医技科室和后勤保障科室值班人员，必须坚守岗位，在手术结束前不得离开工作现场。随时做好应急保障工,方可进行手术。有菌手术或手术时间较长的无菌手术，严格按围手术期管理使用抗菌药物。21、若手术探查发现与预先设计的术式有明显改变，或出现紧急情况，

11、手术主刀医师应逐级上报上级医师及医务科或院总值班，直至分管院长，或紧急会诊决定，同时及时告知病人家属，并签署患者知情同意书，方能继续进行手术。22、手术后生命体征不稳定者，必须在手术室稳定生命体征后方可由手术医师、麻醉医师、手术室护士送至病房抢救室，至少观察24-48小时。与病房值班医师及护士进行床头交接，并做好记录。23、危重病人的手术记录、术后第一次病程记录和麻醉记录应在手术结束后1小时内完成，同时将重点内容、注意事项记载在交班本上。术后值班医师要严格观察患者病情变化，及时处置并发症。术后24小时内的患者或术后病情加重的患者，要持续进行心电监护，值班医师每小时要掌握一次生命体征；有引流管的

12、病人，值班医师每小时要观察引流管通畅情况及引流袋的内容物，颜色及准确计量，根据情况进行相应处理。24术后第1天，麻醉医师要做到至少2次访视；术后3天内，术者每天要做到至少2次查房，并做好病程记录；科主任每天至少1次查房。三、危重病人抢救制度1、对危重病人，立即进入绿色急救通道，医师做到详细询问病史，仔细进行生命体征检查，快速作出病情评估，及时进行抢救。2、抢救工作应由临床科主任、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告医务科、护理部。对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者）须立即报告医务科（节假日或非正常上班时间报告）、及分管院长。3、每个医生护士应以高度的责任心对待危重病人，严

13、谨按照抢救预案进行救治，在抢救时，医护人员必须现场守护病人，严密监护，及时处理，做好记录，须在抢救结束后6小时内补记抢救记录。4、医务人员必须随时做好抢救工作准备，各类抢救物品、药品、器械由专人管理，定位放置、定时检查、及时补充、更换、维修、消毒，保证随时使用，急救物品完好率要达到100%。5、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用。6、抢救时，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通

14、道等。在抢救过程中，护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶应该保留。抢救完毕立即督促医生据实补写医嘱。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。7、认真书写危重病人护理记录单，字迹清晰、项目齐全、内容真实全面，能体现疾病发生发展变化的过程，确保护理记录的连续性、真实性和完整性。8、凡遇有重大抢救，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。科室之间支持支援配合，必要时成立临时抢救组织，加强抢救工作。9、严格报告制度，凡遇急危重病人，当班医生在积极施行救治的同时，必须立即如实报告科主任，同时报告院领导，科主任和护士长接到报告必须赶到现场组织抢救

15、工作，对抢救确实有困难，与家属沟通经签字同意后拨打120进行转院。四、危重病人报告制度1、报告范围：（1）医嘱下达病危患者。（2）年龄大于75岁手术患者（3）院前一般情况良好，治疗过程中突发意外危及生命安全的。（4）难治性危重病，治疗效果不佳，家属对治疗过程或效果有意见,存在纠纷隐患的。（5）各种手术发生麻醉或手术意外的。2、报告程序（1）常规上报：每天1:30时前将危重病人日报表送至医务科、护理部。报告前24小时科内危重患者（2）立即上报：一旦发生意外或其它需要报告的情况，主管医师应立即报告科主任或本专业组上级医师。后者白天正常班报告医务科、护理部；中午、夜间及节假日报告医院总值班。3、报告

16、处理（1）常规上报：医务科、护理部在接到报告后，不定时随机到病房访视病人；（2）立即上报：医务科、护理部或总值班在接到报告后应即时访视病人。五、危重病人护理制度1、根据病人病情执行分级护理制度，安置病人适宜卧位。2、严密观察病情变化，做好抢救准备：护士须密切观察病人的生命体征、意识、瞳孔及其它情况，随时了解心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的功能及治疗反应与效果，及时、正确地采取有效的救治措施。3、保持呼吸道通畅：清醒病人应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出；昏迷病人应使病人头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。并通过咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺

17、不张等。4、加强临床护理，落实生活护理，做到三短九洁眼睛护理：对眼睑不能自行闭合者应注意眼睛护理，可涂眼药膏或覆盖油性纱布，以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。口腔护理：保持口腔卫生，增进食欲。对不能经口腔进食者，应做好口腔护理，防止发生口腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎、口臭等。皮肤护理：做到六勤一注意，即：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。5、肢体被动锻练：病情平稳时，应尽早协助病人进行被动肢体运动，每天23次，轮流将病人的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动，并同时作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌腱、韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血

18、栓形成和足下垂的发生。6、补充营养和水分：协助自理缺陷的病人进食，对不能进食者，可采用鼻饲或完全胃肠外营养。对大量引流或额外体液丧失等水分丢失较多的病人，应注意补充足够的水分。7、维持排泄功能：协助病人大小便，必要时给予人工通便及在无菌操作下进行导尿术。留置尿管者执行尿管护理常规。8、保持各类导管通畅：应注意妥善固定、安全放置各种引流管，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持其通畅。同时应注意严格无菌技术，防止逆行感染。9、确保病人安全：对谵妄、躁动和意识障碍的病人，要注意安全，合理使用防护用具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。

19、准确执行医嘱，确保病人的医疗安全。10、心理护理：危重病人常常会表现出各种各样的心理问题，如突发的意外事件或急性起病的病人常常表现为恐惧、焦虑、悲伤、过分敏感等；慢性病加重的病人，常常表现为消极、多疑、绝望等。因此，在抢救病人生命的同时，护理人员还须做好心理护理。六、危重病人风险防范措施项目观察指标风险评估防范措施生命体征体温38.5或1.密切观察生命体征变化，发现异常及时向医生汇报。2.高热病人给予物理降温或化学降温，体温不升给予保暖。3.给予氧气吸入。4.配合医师抢救及给药。脉搏100次/分或呼吸24次/分或血压收缩压.160mmHg或100mmHg或血氧饱和度意识状态嗜睡、谵妄或昏迷1.

20、病人绝对卧床。2.适当约束，加床拦，防坠床。瞳孔1.5mm或2.两侧瞳孔不等大3.对光反射存在或消失1.观察瞳孔情况。2.及时汇报医生。3.遵医嘱用药。病情变化1.猝死2.出血3.昏迷4.脑疝5.其他1.按照护理级别按时巡视病人，落实基础护理措施。2.护理记录真实、准确、客观、完整、及时3.加强意识、曈孔和生命体征监测，及时准确执行医嘱。4.常规抢救设备完好5.常规抢救药品完好。皮肤情况1.水肿2.压疮3.破溃4.出血5.其他1.保持床单元清洁干燥。2.定时翻身。3.给予气垫床等防范措施。4.加强营养。5.压疮预警或上报。心理状况1.恐惧2.愤怒3.焦躁4.悲伤5.抑郁6.其他1.密切观察2.

21、加强心理护理。3.鼓励病人树立信心。4.要求家属关心病人。5.情绪明显异常要求家属陪护患者安全1.跌倒2.烫伤3.坠床4.导管滑脱5.误吸6.静脉炎7.自伤8.其他1.床头警示，穿防滑鞋，行动有陪伴，用助行工具，勤巡视2.床头警识，温水袋外裹毛巾，水温不超过50，加强巡视。3.床头警识，加床栏，必要时用保护性约束，加强巡视。4.妥善固定导管，移动病人时注意导管位置，加强巡视。5.床头抬高30°-45°，从健侧喂食，增加食物粘稠度。6.严格执行无菌操作，遵守操作规程。7.加强看护，各班认真交接。七、危重病人入院风险评估科室床号住院号一般资料姓名性别年龄职业民族初步诊断入院时间入院

22、方式：步行轮椅平车背入第次入院病史采集、体检：经管医师值班医师进修医师联络人电话与患者关系态度：关心不关心过于关心无人照顾基本情况评估病情简介：过敏药物或食物：无有：手术外伤史：无有：个人特殊嗜好：无有：家族遗传及传染病史：无有：大小便：正常异常：意识状态：清楚嗜睡烦躁昏迷其它自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其它.体格检查：TPRBP体重阳性体征：无有：重要的辅助检查：无有：特殊的阴性体征：无有：风险因素评估心脑血管：无有：呼吸系统：无有：消化系统：无有：神经系统：无有：其他：无有：其它不良后果及预后：患者及家属注意事项：诊疗计划:：评估等级：一般病重病危处置结果：收治转院护理等级：特级护理一级护理

23、二级护理三级护理收集资料时间评估医师签名八、危重病人范围1.急性肺水肿2.心力衰竭级以上；3.昏迷4.哮喘持续状态；5.呼吸衰竭；6.肺性脑病；7.休克；8.严重心律失常；9.急性心肌梗塞；10.脑出血及大面积脑梗塞11.高血压危象12.甲状腺危象13.急性肝衰、肝性脑病；14.重症急性胰腺炎；15.肾功能不全16.糖尿病酮症酸中毒；17.急性中毒；18.癫痫持续状态；19.消化道大出血；20血小板30109/L；21.重度贫血。22.外科急腹症伴有休克或腹膜炎；23.严重复合多发性创伤；24.脑外伤伴有意识改变25.重症胆管炎。26.妇科、产科大出血27.子痫发作28.宫外妊娠29.年龄65岁以上体温39.5以上。