湖南省中医医院建设标准

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1、湘中医药200934号关于印发湖南省中医医院建设标准与管理规范考评细则的通知各市州卫生局，省直中医医院：为进一步加强我省中医医院的标准化建设与规范化管理，完善中医医院评审制度与评价机制，我局根据湖南省中医医院建设标准与管理规范（试行）的要求，组织制定了湖南省中医医院建设标准与管理规范考评细则，现印发给你们，请认真贯彻执行。二OO九年六月十二日编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第51页 共52页湖南省中医医院建设标准与管理规范考评细则综合部分（200分）一、主要指标（100分）项 目考 评 内 容分值考 核 评 分 方 法（一）病床数量（8分）医院设置的床位总数：

2、一级医院60张，二级医院200张，三级医院400张。8查编制文件，每少10张扣1分，扣完为止(下同)。（二）建筑要求(12分)1、平均每床建筑面积：一级医院60m2，二级医院70m2，三级医院80m2。2查建筑原始资料，每少1m 2扣0.2分。2、病室每床净使用面积：一级医院5.5 m2，二级医院6 m2，三级医院6.5 m2。2查建筑原始资料，每少1m 2扣0.5分。3、日平均每门诊人次占门诊面积：一级医院3 m2；二级医院3.5 m2；三级医院4m2。2查建筑原始资料，每少1m 2扣0.5分。4、承担科研、教学任务的医院配有相应的科研或教学用房。2现场查看，能满足需要不扣分；部分满足扣1分

3、；没有扣2分。5、医疗区、行政区、生活区划分合理。2现场查看，合理、完全分开或相对分开不扣分；医疗及行政区分布不够合理，扣0.5分；有多处不合理，影响工作及可能出现交叉感染，扣1分。未作划分或相互交叉扣2分。6、一级医院有一定的中药加工和仓贮用房；二、三级医院另有中药制剂室。2现场查看，有专门中药贮存场所，满足需要，不扣分；部分满足需要，扣0.5分；无中药加工场所或贮存用房，扣1分。无制剂室扣1分。（三）人员结构(20分)1、床位与工作人员之比：一级医院1.4-1.5；二级医院1.5-1.6；三级医院1.6-1.8。3查人事档案资料，每少或超0.2，扣1分。2、卫技人员占全院职工总数比例75。

4、2查人事档案资料，每少1%扣0.2分。3、卫技人员内部结构比例合理。医生25-27，护士43-45，药剂16-18，检验5，放射3，其他5。3查人事档案资料，医生、护士比例倒置扣2分；医、护、药每差1，扣0.2分，检验、放射及其它每差1，扣0.5分。4、中医医生占医生总数的比例70。3查人事档案资料，每少1%扣0.2分。5、中药人员占药剂人员总数的比例70。3查人事档案资料，每少1%扣0.2分。6、各级医师之比合理，正高：副高：中级：初级为1:3:5:7。2查人事档案资料，比例接近不扣分；比例无级差扣1分；中、初级比例倒置扣2分。7、主要临床和重点中医科室学科带头人：一级医院为中级以上职称，二

5、级为副高以上职称人员，三级医院须是正高职称人员。2查人事档案资料，内、外、妇、儿、骨伤、针灸科，一科未达到要求，扣0.5分。8、行政管理人员占全院职工总数的比例10%。1查人事档案资料，每超1%扣0.2分。9、有从事食疗工作的专职人员，二级医院有营养士；三级医院有营养师。1查人事档案资料，营养师、士均无，扣1分；三级医院有营养士、无营养师，扣0.5分。（四）科室设置(18分)1、临床一级科室：一级医院3个，二级医院8个，三级医院12个。4查科室设置文件，每少1个扣1分。 2、临床二级分科：一级医院3个，二级医院5个，三级医院8个。4查科室设置文件，每少1科扣1分。3、二、三级医院设手术室、IC

6、U或CCU，急诊科独立设置。3查科室设置文件，每少1个扣1分。4、医技科室：一级医院至少设有药房、化验室、X光室；二级医院至少设有药剂科、检验科、放射科；三级医院至少设有药剂科、检验科、放射科、病理科、功能检查科（包括超声室、心功能室、肺功能室、内窥镜室）、消毒供应室。4查科室设置文件，每少1个扣1分。5、职能科室：一级医院必须设有医务科、办公室；二级医院还设有人事科、护理部、财务科、质控科、总务科、医保科；三级医院还设有院感科、信息科和监审科。3查科室设置文件，每少1个扣0.5分。（五）设备配置(22分)1、病区设备及病床单位设施符合医疗机构管理条例和中医医院设备配置标准要求，并确保配备完好

7、。6现场查看，一项达不到扣1分。2、配置有中医药专用设备，中医特色诊疗、饮片加工、煎药设备满足临床工作需要。4现场查看，二、三级医院饮片加工、煎药设备缺一项扣1分。3、一般医疗设备的配置按中医医院设备配置标准执行；大型、精密、贵重仪器设备根据实际需要配备，并按大型医用设备配置与管理办法的规定执行。10现场查看，设备配置不全，每少1台件扣0.5分；无大型设备管理办法，扣1分；近三年内购进的设备，单价5000元以上设备闲置半年以上者，每台扣1分；随机抽查10万元人民币以上设备3台，无可行性论证(查文字记录)，每台扣1分；大型设备未采取“专管共用”的管理办法，或未达到要求扣1分；属于甲、乙类品目的大

8、型医用设备无申请配置许可，每少1台件扣1分。4、配备必要的科研设备设施。承担教学任务的中医医院有一个完整的示教室。2查现场，无科研设备或教学设备各扣1分。（六）其他指标(20分)1、病人对医院满意度90%，对医技科室服务满意度85%。2问卷调查：住院病人20个、门诊病人10个，每少1%扣0.1分。2、职工对医院管理组织机构和领导工作满意度85%，临床科室对医技科室服务满意度85%。2现场调查医院各级各类人员总数的20%计算满意度，每少1%扣0.1分。3、医、药、护、技人员三基考核及格率100%，优良率60%。3查成绩册、试卷，每年度不少于1次，进3年每缺一次扣1分，优良率60%，扣1分。4、中

9、医药科研课题占课题比例80%。1查课题合同书，每少5%扣0.2分。5、年继续教育经费不少于业务收入的1%。2查财务支出帐目，每少0.1%扣0.5分。6、在全国性学术会议或国家级杂志上交流发表论文:一、二、三级医院每年分别2篇、5篇、10篇。2查论文原件，每少1篇，扣0.5分。7、引进新技术成果或推广应用中医药技术:一、二、三级医院每年分别1项、3项、5项。2查学习应用资料，每少1项，扣05分。8、医院资产保值增值率100%，流动资产周转率2%。1查财务报表，保值增值率每低10%扣05分，周转率每低1%扣05分。9、管理费用占医药业务支出比重20%。1查财务报表，每超1%扣0.2分。10、800

10、元以上的设备（固定资产）建卡率100%；1000元以上的设备完好率和利用率85%；1万元以上设备档案资料完整；50万元以上的大型设备有可行性论证、运行成本分析和维修记录。3随机抽查千元以上设备10台件，一项不符扣0.5分；完好率每下降1%扣0.5分，利用率每下降1%扣0.5分；50万元以上设备2台件，缺一项扣0.5分。抽查仪器档案10份，有专用仪器档案袋(其内容有：申购仪器论证、审批报告、合同及附件、验收报告、发票复印件、操作规程等)；有说明书，有技术资料，缺一项扣0.5分。11、计量器具合格率90%；强检计量器具周期受检率为100%。1现场抽查合格率每少1%扣0.2分。受检率每少1，扣0.2

11、分。二、管理要求（100分）项 目考 评 内 容分值考 核 评 分 方 法（一）办院方向(10分)1、贯彻执行党的卫生工作方针和中医政策，按照中医理论体系并运用中医中药为主防治疾病，服务人民群众；医院坚持以医疗工作为主体，并具有预防、保健、康复功能，同时具备科研和教学能力。3查现场及资料，达不到要求酌情扣分。2、在医疗服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。认真完成医疗卫生下乡、支农、对口支援贫困地区、组派救灾医疗队等政府指令性任务和社会公益性活动。在突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务中服从当地政府及卫生行政部门、中医药管理部门的统一调配。2查现场及资料，达不到要

12、求酌情扣分。3、医院基本功能与机构相适应，能承担医疗、科研、教学、预防保健、康复等任务。一级医院承担本区域中医医疗、预防、保健、康复等基本任务；二级医院提供较高水平的中医医疗服务并承担一定的预防、保健、康复、科研、教学和指导基层工作等任务；三级医院提供高水平的中医医疗服务，同时承担预防、保健、康复、科研、高等教学以及对下级中医医院进行业务技术指导等任务。3查现场及资料，达不到要求酌情扣分。4、医院制定有年度工作计划及中长期发展规划，以及中医药继承发展与创新的保障措施并组织实施，保证医院功能任务的完成。2查现场及资料，达不到要求酌情扣分。（二）组织机构和规章制度建设（22分）1、管理组织机构设置

13、合理，满足管理工作需要。领导班子健全，中层干部职责明确。2综合考查医院各部门设置和运转情况，达不到要求酌情扣分。2、医院实行院长负责制，决策机制科学，重大事项实行集体讨论并按程序报批。院级领导主要精力用于医院管理工作，经常深入科室调查研究，尤其是深入临床一线的工作制度及院级领导公众接待日工作制度并落实到位。4查相关文件，未实行院长负责制扣1分。查院级领导工作日程安排，院级领导日程安排不能满足管理需要一处缺陷扣0.5分。查看院级领导深入科室查房的制度与查房记录，院级领导不能按制度要求行政查房一处扣0.5分。查看院级领导公众接待日的制度与记录，未落实扣1分，执行有缺陷扣0.5分。3、院级领导接受中

14、医药管理部门或卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解掌握国家有关卫生及中医药管理法律、法规、规章和有关卫生及中医药政策。4查看接受培训的证明文件，缺一人培训证明文件扣0.5分。现场访谈4名院级领导，一人不达要求扣0.5分4、建立院、科两级管理责任制及有效的考核评价机制，落实奖惩制度。职能管理部门和业务技术科室管理目标责任制的考评及奖惩落实到位。4抽查医务、护理等4个职能部门管理目标责任制文件及考评情况，每一个部门管理目标责任制不落实扣0.5分。抽查内科、外科等4个业务技术科室管理目标责任制文件及考评情况，每一个科室管理目标责任不落实扣0.5分。5、各项管理制度、岗位职责和技术操作健全规范

15、。职工熟悉本岗位职责、制度及规范。4查现场及资料。制度及职责、常规不切实际每项扣1分；随机抽查相关岗位5个，每个岗位抽1人，对本岗位职责不熟习，1人扣0.5分；现场抽查2个科室，落实不到位酌情扣1-4分。6、有科研管理机构、人员，有科研管理制度及科研计划并付诸实施。2查现场及资料，达不到要求酌情扣分。7、有设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和分析制度，并保障设备处于完好状态，急救生命支持系统仪器保持待用状态，建立应急调配机制。2查现场及资料，达不到要求酌情扣分。（三）执行医药卫生及中医药等相关法律法规情况（20分）1、严格按照医疗机构执业许可证、母婴保健技术服务执业许可证批准登记的名

16、称和许可的执业地点、诊疗科目执业，无违规异地执业、超诊疗范围执业。 4查医疗机构执业许可证和母婴保健技术服务执业许可证，现场查验科室设置，执业地点、诊疗科目不符、异地执业、超诊疗范围执业等，每发现一项扣1分。2、严格执行执业医师法和母婴保健法，未聘用非卫生技术人员从事诊疗活动，医师持医师资格证书和医师执业证书两证上岗率达100%，从事母婴保健技术服务的人员，均取得母婴保健技术考核合格证书。实习或试用期医生必须在执业医师指导下工作，无虽取得医师资格证书，但未经执业注册而从事医师执业活动（非医师行医）的情况。3随机抽查一个科室排班表并核对其医师资格证书和医师执业证书，发现一人无两证扣1分；查医院妇

17、产科医师，发现一人无三证扣1分。3、严格执行护士管理办法，护理人员持护士执业证书上岗率达100%，实习或试用期护士必须在执业护士指导下工作。2随机抽查一个科室排班表，发现一人不具资格扣1分，查本年度毕业的护士，发现一人单独值班扣1分。4、医师严格按照所注册的执业地点、执业类别和执业范围执业，无跨类别、跨专业执业现象。3抽查5名医师的个人技术档案，其中包括麻醉科、医技、临床，查看其执业范围，一人不合要求扣1分。5、对须经卫生行政部门审批的技术项目和各种诊疗中心获得了卫生行政部门的审核批准，房屋布局、人员资质、设备设施等符合开展新技术项目和设置各种诊疗中心的基本要求。3现场查看科室设置和有关资料：

18、开展无性生殖、器官移植、医疗美容等技术项目及设置肿瘤科、各种诊疗中心，发现一项次未经卫生行政部门批准扣1分。6、严格执行卫生部医师外出会诊管理暂行规定，规范医疗机构之间医师会诊行为，无医师私自外出或私自聘请院外医师会诊、手术等情况。2未制定本院医师外出会诊管理规定扣2分，聘请院外医师会诊或医师外出会诊未履行有关手续，各扣0.5分。7、医院挂牌名称与机构登记名称相符，医院未在新闻媒体或户外发布未经审批的医疗广告、医疗信息或擅自篡改经审批的医疗广告内容。3医院挂牌名称与医疗机构执业许可证上登记名称不符扣1分，在新闻媒体或户外发布未经审批的医疗广告、医疗信息或擅自篡改已审批的医疗广告内容扣1分。8、

19、医院无对外出租、承包“项目”、“科室”、“病区”的情况。本项实行单项否决。重点查皮肤性病科、医疗美容科、传染科及其它新开展的技术项目和大型设备等。有对外出租、承包“项目”、“科室”、“病区”的，本大项20分全扣。（四）中医药文化建设(8分)1、医院精神、医院宗旨、医院理念、质量方针等医院价值观念体系中充分体现中医药文化。2查现场及资料，达不到要求酌情扣分。2、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。2查现场及资料，达不到要求酌情扣分。3、建筑风格、内部装潢、诊疗环境、形象识别等医院环境形象建设中体现中医药文化。2查现场及资料，达不到要求酌情扣分。4、设立中医药文

20、化建设专项经费，列入医院年度经费预算，并确保中医药文化建设必需的场地、设备等资源。2查现场及资料，达不到要求酌情扣分。（五）人力资源管理（20分）1、人力资源配备合理并满足需要，不断优化管理人员和专业技术人员的结构。2查医院人力资源配置方案，医院无人力资源配置方案，扣2分；有缺陷酌情扣0.5-1分。2、各管理部门负责人应接受相应法律、法规、部门规章、卫生及中医药政策、管理知识培训，并贯彻执行。2查看相关文件、参会记录或其它证明文件，缺一人培训证明扣0.2分。3、按照中医医院建设要求，合理配备专业技术人员，建立专业技术人员梯队建设制度及中医人才培养、老中医经验继承、西医人员学习中医等继续教育制度

21、，并组织实施。（1）临床科室专业技术人员梯队建设合理。（2）老中医经验继承工作的经费保证，有制度并执行到位。（3）西医院校毕业生接受中医专业技术教育。（4）中医人才培养有计划、有经费保障。6（1）查看制度及有关人员人事档案。无专业技术人员梯队建设制度，扣1分；梯队不合理扣1分；落实有缺陷，扣0.5分。（2）查相关文件。未开展老中医继承工作，扣1分；计划、经费预算落实有缺陷每项扣0.5分。（3）查人事档案及相关的学习证明材料。未开展西学中工作，扣1分；计划、经费预算落实有缺陷每项扣0.5分。（4）查制度及落实情况，未开展中医人才培养工作，扣1分；计划、经费预算落实有缺陷每项扣0.5分。4、学科带

22、头人的专业技术具备领先水平，学科带头人有一定的社会职务。2查相关证书。重点专科学科带头人未达到省市级学会专业委员会委员资格，每科扣1分。5、护理人员的数量与梯队结构合理，满足保证护理质量的需要。2查看相关资料，病房0.38名护士/每床，每增减0.02名护士/每床，扣0.5分。6、医技、药事人员的学历和专业技术职务满足业务工作的需要。2查相关资格证书及聘用情况，综合评价，不能完全满足业务工作需要，酌情扣分。7、实行岗位职务聘任制。2查实施岗位与职务聘任制合同及考评文件，未实施岗位聘任制，扣2分；执行有缺陷，酌情扣分。8、有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序。2查看相关

23、文件，未开展此项工作扣2分；评价组织、评价规范及考核记录文件等方面有缺陷，酌情扣分。（六）医疗服务与医德医风建设（20分）1、服务态度优良，服务用语规范，医务人员着装整洁、服务用语礼貌、态度和蔼，无生、冷、硬、顶现象；无推诿、拒诊病人情况。2发现一人着装不合要求（未佩带胸卡、未带工作帽、工作服不整洁）扣0.5分；随机询问病人或现场发现医务人员有生、冷、硬、顶现象扣0.2分/人次，推诿、拒诊病人扣0.5分/人次。2、就诊流程合理，服务环节简化，方便病人就医。门诊、急诊和住院部布局合理，门急诊诊室设置数量与门急诊就诊人量相适应。门急诊挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口设置合理；挂号与收费、取药

24、与检查、入院与出院、会诊与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷，挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间15分钟，无“三长一短”现象。2查现场，等候时间15分钟扣0.5分，其它不符合要求的酌情扣分。3、门诊、急诊和住院部环境与设备清洁、舒适，为病人提供良好的便民服务，医院各种服务标识清楚、醒目，提供就诊咨询、导诊服务，门诊、急诊大厅内公示各种医疗服务信息。门诊和急诊有候诊椅、轮椅、电话及饮水设施。诊疗病人有保护病人隐私的设施和措施。5查现场，无服务标识扣1分，服务标示不明确、不醒目扣0.5分；无咨询服务台及导诊服务扣0.5分；大厅无常用项目价格公示扣0.5分；无药品价格、检验、检查项目价

25、格查询扣1分。扣完3分为止。门诊大厅、诊室、候诊室等医疗区每一处出现烟蒂扣0.1分；注射室肌注男、女未分开或无布帘分隔，扣0.2分；各诊室检查床无布帘分隔扣0.2分；主要科室无候诊椅扣0.2分；未提供轮椅、担架服务扣0.2分；无电话服务扣0.2分；无饮水设施扣0.2分。扣完1分为止。4、建立并落实医患沟通制度，尊重病人知情权和选择权。对病人使用特殊贵重药品、高值耗材、特殊检查（含医保病人自费药品及诊疗项目）和实施手术等，征得病人（亲属）同意。有资料可查。3随机抽查5份病历，无相关知情同意格式化资料不得分，每缺一项扣1分。5、实行“医院向社会、科室向医院、个人向科室”的三级承诺，接受群众监督。3

26、查责任书及相关资料，无扣2分，抽查院领导、科主任、医师、护士各1人，1人回答不正确扣0.2分。6、严格遵守卫生行业纪律，建立并落实病人投诉处理制度。（1）落实卫生部关于加强卫生行业作风建设的意见和关于在全国医疗机构中开展向社会服务承诺活动的实施方案的通知要求，制定行风建设的具体实施意见。（2）在医疗服务活动中，不接受“红包”、礼品和吃请，不接受医疗设备、医用耗材、药品、试剂等生产、销售企业的回扣或其它不正当利益，无通过介绍他人购买医疗设备、医疗器械和药品收取回扣或提成，无通过介绍他人到其它医院检查、治疗、住院而收取回扣或提成，无使用回扣、提成及其他不正当手段招揽病人行为。（3）在医院门诊、急诊

27、和住院部设立意见箱，对外公布投诉电话，有专人收集投诉意见，认真受理群众有关违纪案件的举报，及时组织查处。（4）建立并完善病人投诉处理制度，及时受理和处理病人投诉，做到有专人接待、有登记、有调查、有处理、有反馈意见。5（1）查相关资料，未制定医院行风建设有关制度扣0.5分，未制定医院行风建设实施方案扣0.5分。（2）随机邀请10-20名住院病人（家属）召开座谈会或暗访病人（家属），每发现并核实一种情况扣1分。（3）无意见箱扣0.5分，无投诉电话扣0.5分，无专人收集意见扣0.5分；对群众投诉处理，无处理结果扣0.5分。（4）抽查投诉接待和处理情况，投诉无登记、无调查、无处理结果或反馈意见，扣2分

28、。医疗部分（300分）一、主要临床科室工作（50分）项 目考 评 内 容分值考 核 评 分 方 法（一）基本要求（15分）1、必备科室：一级医院：设有中医内科、外科（骨伤）、针灸（推拿）等科室；二级医院：设有中医内科、外科（皮肤科）、骨伤科、妇科、针灸（推拿）科、儿科、麻醉科及急诊科；三级医院：设有中医内科、外科（皮肤科）、骨伤科、妇科、针灸（推拿）科、眼科、耳鼻喉科、肛肠科、口腔科、儿科、麻醉科及急诊科。5查医院文件与现场查看相结合，少1个必备科室扣1分。2、对常见病、多发病、疑难病和急、危、重症，以中医药进行治疗，做到辨证论治准确，理法方药完整统一；以手术为主进行治疗时，手术适应症明确；中

29、西医结合治疗时，方法合理完善。3随机抽查病历10份，诊断与鉴别诊断不符合要求扣0.5分/份，辨证论治或中西医治疗不符合要求扣0.5分/份。3、科室主任与学科带头人：一级临床科室主任或学科带头人（三级医院为主任医师，二级医院为副主任医师、一级医院为主治医师以上职称）；二级临床专科主任或学科带头人（三级医院为副主任医师以上职称，一、二级医院为主治医师以上职称）。3查医院人事、技术档案，一项不符合要求扣0.5分。4、有学科发展计划，并付诸实施。有医疗质量管理方案和改进措施，医疗质量逐年提高。坚持三级查房制度，疑难危重病例、死亡病例讨论记录等齐全。4查科室资料及随机抽查在架病历5份，一项不符合要求扣0

30、.5分。（二）各项指标（35分）1、入出院疾病诊断符合率95；急诊入出院诊断符合率90。2、辨证论治优良率90。3、入院三日确诊率90。4、治愈好转率90。5、急危重病人抢救成功率80。6、中医药治疗率70。7、甲级病历率90，丙级病历：0。8、处方书写合格率95。9、医疗事故发生数：0。10、严重医疗差错发生数1次年、百床。11、手术前后诊断符合率95。12、临床病理诊断符合率90。13、清洁手术切口甲级愈合率97，清洁手术切口感染率0.5%。14、药品收入占业务收入比例55%。15、收治的本科疾病不少于常见病的80%。2.52.52.52.52.52.52.52.52.52.52222 2

31、第1-10项随机抽查在架病历和近三年归档病历各5份，处方50份。第11-13项随机抽查外科系统在架病历和近三年归档病历各5份。第14项随机抽查计划生育手术所有在架病历和近三年归档病历共10份。第15项现场考核该专科所有在架病历和随机抽查近三年归档病历中任一月份出院病历的疾病分布情况。某项指标不符合要求某项标准分全扣。二、重点中医专科（专病）工作（40分）项 目考 评 内 容分值考 核 评 分 方 法（一）必备条件（2分）经上级主管部门批准的重点中医专科（专病）数量：一级医院1个，二级医院2个，三级医院3个。2查上级主管部门文件，无经上级主管部门批准的重点中医专科（专病）本项不得分，每少一个扣1

32、分。（二）基础建设（16分）1、院领导高度重视专科建设工作，每年召开专题会议研究专科建设工作。1院长办公会中每年未研究过专科建设工作扣0.5分；分管院长每年未召开一次以上专题会议研究专科建设工作扣0.52、医院制定了专科建设计划。1专科建设计划以医院文件下发，未制定专科建设计划扣1分。3、重点中医专科建设计划逐一落实，每年有落实情况总结。2计划大部分未落实扣2分；部分落实酌情扣0.5-2分，对专科建设计划进行调整未报上级主管部门备案扣0.5分。4、增加投入，加强基础设施建设（包括人才培养、改善专科用房、添置专科设备），建设周期内按计划投入。2建设周期内每少5个百分点扣1分，扣完为止。5、专科学

33、术梯队已经形成。三级医院学科带头人为中医主任医师、一、二级医院学科带头人为副主任医师以上，系市级以上专业委员会委员，三年内参加省内外学术会议1次以上，并有论文交流；有1-2名学科继承人（硕士以上学位或主治以上职称）；主要技术人员应有大学本科以上学历。3学科带头人未达到规定职称扣0.5分，非市级专业委员会副主任以上委员扣0.3分，未参加省内外学术会议扣0.3分，无论文交流扣0.3分;学术继承人少于1名扣0.3分，1名没有硕士以上学位或主治医师以上职称扣0.3分;主要技术人员1名没有大学本科以上学历扣0.2分。6、 专科设备居于省内或区域内领先水平。 1专科设备未达到省内领先水平扣0.5分。7、专

34、科用房及内外环境符合规范化标准。1专科用房及内外环境不符合规范化标准酌情扣0.2-0.8分。8、专科床位数：一级医院10张，二级医院20张，三级医院30张。2专科床位数每低1张扣0.2分，扣完为止。9、建有专科实验室或研究室，（一级医院暂不作要求）。1现场查看，无则扣1分。10、专科图书资料和学术期刊基本齐全。1专科图书资料和学术期刊不齐全酌情扣0.2-0.4分。11、有专科基本数据信息库。1无专科基本数据信息库扣1分，信息库中未包含本专科基本信息（工作信息）扣0.5分，未包含专科国内外学术动态扣0.5分。（三）专科网络（2分）在省内或区域内建有层次清楚，布局合理的专科网络。2无专科网络扣2分

35、。网络单位（签有协议，有实质性的协作内容）未达5个以上扣0.5分，市级中医医院重点中医专科网络单位未覆盖辖区60%以上县扣0.5分，省级重点中医专科网络单位未覆盖辖区40%以上地市（州）扣0.5分，未按协议落实工作计划酌情扣0.2-0.6分。（四）学术水平（16分）1、近三年内承担省部级科研课题1项，或地（市）厅级课题2项。（一级医院不作要求）2未承担省部、地（市）厅级课题扣2分，只有1项地（市）厅级课题的三级医院扣1分。2、近三年内获省级以上科技进步奖1项或地厅级科技进步奖2项以上。（一级医院不作要求）2无省级、地（市）厅级科技进步奖扣2分，只有1项地（市）厅级科技进步奖的三级医院扣1分。3

36、、近三年内有4篇以上专科学术论文在省级以上专业杂志上发表。1每少1篇扣0.2分。4、形成1个以上中医或中西医结合诊疗和护理规范并实施。1未形成1个以上中医或中西医结合诊疗和护理规范扣1分，未实施诊疗、护理规范扣0.8分，实施不到位扣0.2-0.6分。5、近三年内新开展1个以上特色诊疗方案、方法或技术并应用。1未开展特色诊疗方案、方法或技术扣2分，开展了特色疗法但无计划及总结扣0.5-1分。6、有2个以上专科制剂。2专科制剂每少1个扣1分，应用不好每个扣0.5分。7、技术引进：三年内引进省内外专科先进技术2项以上。1三年内引进省内外专科先进技术每少1项扣0.5分（注：引进的先进诊疗技术应按行政隶

37、属关系报卫生行政部门备案）。8、近三年内接受省内外技术人员进修3人次以上。1每少1人次扣0.2分。9、近三年内举办省级以上专科培训班1期（限三级医院）。1未举办省级以上专科培训班扣1分。10、近三年内组织省级以上专科学术会议1次（限三级医院）。1未组织省级专科学术会议扣1分。11、本专科病人治愈好转率90%。3治愈好转率、中医药治疗率、专科病案甲级率每低5个百分点分别扣0.5分，扣完为止。12、专科中医药治疗率70%。13、专科病案甲级率90%。（五）两个效益（4分）1、专科病床使用率75%。2专科病床使用率每低1个百分点扣0.25分，扣完为止。2、专科业务：每年专科门诊人次4000人次以上，

38、出院人次300人次以上；每年每名专科门诊医生诊疗总人数全院平均每一医生每年诊疗总人数；区域外专科病人占专科病人总数的20%以上。2门诊人次每少100人次扣0.5分，出院人次每少10人扣0.5分，扣完为止。每年每名专科门诊医生诊疗总人数每少10人扣0.5分，区域外专科病人每低1个百分点扣0.3分。三、中医药特色指标（40分）项 目考 评 内 容分值考 核 评 分 方 法中医药特色指标（40分）1、中医特色专科专病门诊：一级医院4个，二级医院8个，三级医院12个。4查医院文件与现场查看相结合，一级医院少1个扣1分，二级医院少1个扣0.5分，三级医院少1个扣0.4分。2、中医传统疗法中心（针灸、推拿

39、诊疗区）：一级医院50M2；二级医院200M2；三级医院300M2。4一级医院每少10M2，二级医院每少40M2，三级医院每少60M2扣0.5分。3、中医疾病诊断准确率、证候诊断准确率95。4每低一个百分点扣0.5分。4、医院西学中时间100学时，参训率80%。5学习时间每少10学时扣0.4分；参训率每少5个百分点扣0.5分。5、门诊中医药治疗率85（急诊30），病房中医药治疗率70。5第110项随机抽查在架病历和近三年归档病历各10份，处方100份。每低5个百分点分别扣0.5分，扣完为止。6、中药药品收入占全院药品收入比例50%。6每低5个百分点扣0.5分，扣完为止。7、中成药辨证使用率90

40、。4每低5个百分点扣0.5分，扣完为止。8、危重疑难病中医药参与治疗率50%。4每低5个百分点扣0.5分，扣完为止。9、单病种治愈好转率高于同级中医医院同病种平均值；单病种病死率低于同级中医医院同病种平均值。4不符合标准要求，酌情扣0.5-3分。四、医疗质量与医疗安全管理（60分）项 目考 评 内 容分值考 核 评 分 方 法（一）医疗质量管理（40分）1、建立并落实各级医师岗位职责。3现场查看，缺一项扣0.2分；随机抽查各级医师3人回答岗位职责，1人不熟悉扣0.5分。2、健全并落实有关医疗质量的核心制度。6查首诊负责制度、首问负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢

41、救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、谈话告知制度、技术准入制度等，缺一项扣0.5分，一项未落实扣1分。扣完为止。3、落实并执行湖南省中医、中西医结合医院病历书写规范及管理规定及处方管理办法。6未执行一份病历扣1分，一张处方扣0.2分，扣完为止。4、有医务人员继续教育规划和高、中、初级人员及住院医师培训计划。住院医师轮科与培训计划落到实处。4查阅资料，缺一项扣0.5分，落实不到位扣0.3分。5、建立健全了院、科两级质量管理与改进组织体系。院长（或业务院长）领导医疗质量管理工作，科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。8未建立质量管理组织体系扣2分；查会议记录院长（或业务院长）未对

42、质量管理与改进工作进行研究并组织实施扣2分；科主任未对本科室质量管理培训、督查每缺一项扣0.5分。6、制定并落实了医疗质量监督管理，检查评价，分析讲评，信息通报等制度和医疗质量持续改进方案及检查评价标准。5有质量监管、检查讲评、分析讲评及信息通报等制度记2分，缺一项扣0.5分；有医疗质量持续改进方案记2分、有检查评价标准记1分，缺一项扣2分。一项未落实扣1分。7、各临床科室有环节质量管理措施，应急预案和处理程序。3缺一项扣1分，一项未落实扣1分。8、制定并实施医疗质量管理责任追究制。5无责任追究制度不得分，有制度未执行扣2分，执行有缺陷扣1分。（二）医疗安全管理（20分）1、医院重视医疗安全管

43、理工作，医疗安全管理体系健全。6查会议记录，医院领导未研究医疗安全工作扣2分，未设医疗安全监控部门扣1分，无专（兼）职人员扣1分，无医疗纠纷投诉受理、调查、处理、反馈制度扣1分，有制度落实不到位扣1分。2、开展了全员医疗服务安全教育，层层签订医疗质量与医疗安全责任状，制定并落实医疗事故防范预案和处理预案。4查培训记录或抽查医师，未开展医疗服务安全教育扣2分，无预案扣1分，未签订责任状扣1分。3、对医疗纠纷及医疗事故进行了分析研究，提出了整改措施，落实了医疗安全责任追究制。6查相关资料未分析研究扣2分，无整改措施扣2分，未实行责任追究扣2分。4、有防范非医疗因素（水、电、气、设施设备）、放射防护

44、等引起的意外伤害事件的预案。2查资料或现场调查无预案全扣，预案不完善扣1分。5、有保护医务人员职业安全的措施。2查资料或现场调查无措施全扣，防护措施不到位扣1分。五、门诊工作（30分）项 目考 评 内 容分值考 核 评 分 方 法（一）门诊管理（15分）1、门诊服务流程合理。执行门诊分诊、预检制度。2门诊服务流程有缺陷扣0.5分。实行门诊分诊预检科室占全部门诊80%，每少一个科室扣0.5分。2、门诊医师的安排、调配合理；门诊各级各类出诊医师比例适当。落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责。2人员配置不合理不得分；医师出诊情况一处有缺陷扣0.5分。3、有外院进修人员出门诊授权批准程序并认真执行。2

45、没有外院进修人员出门诊授权批准程序，不得分；发现一人未执行，扣0.5分。4、有特殊（专家）门诊管理制度并认真落实。2无特殊（专家）门诊管理制度，不得分；制度不健全不落实，扣1分。5、严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。2每缺一项扣0. 5分。6、有门诊病人投诉管理制度；及时妥善处理门诊投诉问题。3医疗投诉无处理程序，投诉无记录、无答复、无处理及改进记录，一项扣1分。7、建立健全首诊负责制、科间会诊制度并认真落实。2无制度不得分；有制度未落实扣0.5分，一处缺陷扣0.2分。（二）医疗文书（15分）1、门诊病历合格率90%。8随机抽查10份门诊病历合格率每下降1%扣1分。2、处方合格率95%。5

46、随机抽查100张门诊处方、合格率每下降1%扣0.5分。3、门诊医疗证明文件管理制度健全并认真执行。2无门诊医疗证明文件管理制度，扣0.5分，每发生一起违规扣0.5分。六、急诊科工作（30分）项 目考 评 内 容分值考 核 评 分 方 法（一）环境布局（2分）急诊科自成一区，面积在100平方米以上，空气流通、标志醒目。实行24小时应诊，建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊二级科室三级医院3个；二级医院2个；一级医院1个。急诊留观时间72小时。2查医院资料与现场考察相结合。不能实行24小时应诊，本项不得分。环境不合条件，酌情扣分。未建立急诊、入院、手术“绿色通道”扣0.5分。急诊留观时间72小时

47、，每例扣0.5分。（二）急救指挥系统 （2分）医院设有急救工作领导小组，并有一名主管院长负责。部门配合协调，有迅速抢救、处理大批急危重症病人的能力。有较灵敏的联系呼叫系统，能在15分钟内召唤二线值班人员和骨干迅速赶到急诊现场。院内急会诊到位时间10分钟。2查医院资料、现场考察，无相关组织和人员，缺一项扣0.2分。现场模拟，酌情扣分。（三）科室设置（2分）科室设置合理，有符合要求的独立诊室、抢救室(监护室)、治疗室、观察室、清创室、挂号收费室；急诊取药、X光、B超、心电、化验等流程便捷。观察床占医院编制床比例24。2设置不合理扣0.5分，少一个科室扣0.5分，无抢救(监护)、治疗室之一者扣0.5

48、分（挂号收费、取药、x光、心电、化验可与门诊合而为一）。（四）人员配备（2分）1、科主任：三级为主任医师，二级为副主任医师，一级为主治医师。2、急诊医师从事临床3年以上，且到各科轮训过，主治医师占45,其中至少有一名中医或中西医结合人员；护士毕业2年以上，责任心强、技术全面、熟练、服务态度好，应急能力强。3、护士与病床比率：监护室、抢救室1:1，观察室1:3。4、急诊科人员，每年有培训计划措施，“三基”考试考核及格率100%，优良率80。21、达不到要求扣0.5。2、查科室人员名单，并与人事档案对照，一人一项不合要求扣0.2分。3、查科室人员名单，根据急诊量，不合要求酌情扣分4、无培训计划扣0

49、.5分，三基考试及格率每低1%分扣0.2分。（五）质量管理（12分）1、认真落实急诊、抢救、监护、观察等方面的制度(如抢救室、留观室、治疗室、各科诊室、首诊负责制、三级医师查房制度、会诊、转诊、岗位职责、床头交班等制度)。2、实行院、科两级质控措施，并有医疗质量信息反馈。3、各项记录、表格、病历书写及时、真实、完整。4、留观病人病历资料齐全。5、处方书写合格率98。6、护理五种表格书写合格率90。7、严格执行疑难、重症讨论及会诊制度，并有记录可查。8、有医疗、护理查房，并有记录可查。9、有病人登记资料。10、中医疾病、证候诊断准确率90。11、急诊、出院诊断符合率90。21111112111、

50、发现一项制度不落实扣0.5分。2、无质控措施扣0.5分，落实不到位扣0.5分。3、不合要求酌情扣分。4、无留观病历不记分；不完整酌情扣分。5、每低1%扣0.2分。6、每低1%扣0.2分。7、每低1%扣0.2分。8、符合要求记0.5分，记录不完整扣0.5分，未开展不记分。9、缺扣1分，不全扣0.5分。10、每低1%扣0.2分。11、每低1%扣0.2分。（六）急救能力（3分）1、有常见急诊抢救方案和抢救程序。2、医务人员操作制度化、规范化、程序化。人人会徒手心肺复苏术、会使用急救器械。3、急诊用中医诊疗技术2项111查资料、现场考察。缺一项扣0.5分。现场考察发现1人操作不合要求扣0.2分;一人不

51、合要求扣0.5分（抽查2人）。缺一项扣0.5分。（七）急救设备、药品（4分）1、各类设备齐全（见设备清单）,仪械位置固定、有保管措施,完好率100%。2、常用急救药品齐全、有统一编号；特别是药品有专人、专柜保管。3、救护车上仪器装备齐全，常处备用状况，急救物品完好率100。121查资料、现场考察：1、缺一项扣0.2分,不合要求，酌情扣分，发现一台不能正常使用不记分。2、缺一种扣0.2分，无统一编号扣0.5分。3、缺一项或一项不能正常使用扣0.1分。（八）中医药在急诊抢救中的应用情况（3分）1、配有15种必备中成药；必备中成药的使用率不低于50%。2、抢救中运用本院中药制剂3种(单、复方均可)。

52、3、危、重症中医参与抢救率50；急诊病人中医参与治疗率70。111缺少一种扣0.2分。每低1%扣0.1分。每少一种扣0.2分。各抽查10份急诊病历，每低1%扣0.1分。七、麻醉科工作（20分）项 目考 评 内 容分值考 核 评 分 方 法（一）人员资质（4分）科室负责人：三级医院具有副主任医师以上职称，一、二级医院为主治医师以上职称。4一人不合要求扣0.5分。（二）质量管理（8分）1、麻醉工作程序规范；术前麻醉准备充分，麻醉方案确认与实施流程合理。3术前麻醉查房记录、术中麻醉效果评定与术后随访记录，缺一项扣0.5分。2、麻醉记录书写合格率95，麻醉死亡率0.02%。3随机抽查10份麻醉记录书，

53、一份不合格扣0.5分，麻醉死亡率超标该项不记分。3、落实三级医师责任制，对危重、疑难及麻醉意外等有讨论、记录。2查资料，未落实或落实不到位，一项扣0.5分。（三）应急预案（3分）有麻醉意外应急处理预案并能对麻醉意外病人作及时有效处理。3无应急预案扣0.5分，反应能力差扣0.5分。（四）告知制度（2分）认真执行告知制度。2未制定告知制度，不得分；抽查病历5份，未认真执行制度，发现一例扣0.5分；知情同意书签署不规范，扣0.5分。（五）药品管理（3分）麻醉药品管理规范。3没有麻醉药品的管理规定，不得分；发现一处缺陷，扣0.5分。八、ICU工作（10分）项 目考 评 内 容分值考 核 评 分 方 法

54、（一）人员要求（2分）1、医务人员配置合理，具有相应资质及培训经历。1查资料，ICU人员配置不合理，不能满足ICU需要扣0.2分。科主任、学科带头人及护士长未经过ICU专业培训，扣0.2分。2、医务人员业务技术娴熟，科室定期组织新知识、新理论和新技术专题讲座。1现场抽查2名医师、1名护士心肺复苏操作，1人不合格扣0.5分。现场考核3名医生对综合急诊救治的熟练掌握情况，1人不合格扣0.2分。现场考核3名医生对运用中医药知识、技能熟练程度。1人不合格扣0.2分。未组织业务学习不得分。（二）床位与设备（3分）1、ICU的总床位数量占医院编制病床的比例1%，床位与医师编制人数之比为1：0.51，床位与

55、护士编制人数之比为1：2.53。1查医院文件、设备清单、现场考察，每少1床扣0.1分，人员不能满足要求酌情扣分。2、具有确保危重症病人救治安全的必备设施设备(如每床监护仪、呼吸机、血氧仪、输液泵、有创压力等)及能源应急供应等。1设备设施不能保证临床工作需要扣0.1分，必备设备每少一台件扣0.1分。3、环境布局符合医院感染管理要求。1不符合医院感染管理要求，每项次扣0.1分。（三）管理规范（2分）1、各级各类人员岗位责任健全，职责明确。1查资料及现场考察，岗位职责缺一项扣0.1分，一处未落实扣0.1分。2、ICU工作制度健全并落实到位。0.5无ICU工作制度扣0.1分，一处未落实扣0.1分。3、

56、有科室医疗质控考评小组及质控措施并落实到位。0.5无科室医疗质控考评小组及质控措施各扣0.1分。一处未落实到位扣0.1分。（四）中医药参与指标（3分）1、重症患者抢救过程中能应用中医诊疗技术。1查在架病历3份，归档病历5份，未应用中医诊疗扣0.2分。2、辨证使用中成药率901使用中成药不辨证、不合理，扣0.2分。3、中医药使用率30。1每下降1%扣0.1分。九、手术室工作（10分）项 目考 评 内 容分值考 核 评 分 方 法(一)基本要求（4分）1建筑面积、手术床位数满足临床工作需要。2布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，区域间标志明确。设有无菌、一般和隔离手术间，每一手术间限置一张手术

57、台。三级医院需设有无菌手术间，并有合乎要求的专科手术室。4现场查看，一项不符合要求扣0.5分（二）制度管理与落实（4分）医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程。手术器具及物品的清洁、消毒、灭菌应符合医院手术部管理技术规范、医院消毒技术规范、内镜清洗消毒技术规范要求；麻醉用具应定期清洁、消毒；接触病人的用具应一人一用一消毒、灭菌；接送病人的平车定期消毒，隔离病人用后严格消毒。4抽查无菌包、内窥镜， 全麻用具及硬膜外麻醉包一项不符合要求扣1分。查平车清洁、消毒情况，酌情扣分。（三）特殊要求（2分）一次性使用导管不得重复使用（传染病人必须使用一次性导管）。非一次性使用的导管用后严格灭菌处

58、理。2现场查看，一项不符合要求扣1分。十、高压氧室工作（5分）项 目考 评 内 容分值考 核 评 分 方 法（一）设备许可（1分）医用氧舱合格证、压力容器使用证、医用氧舱使用证三证齐全。1查阅相关证明材料，每缺一项扣0.3分。（二）人员配置（1分）人员配置合理、具有相关资质，能保证临床工作需要。医护人员持医用高压氧上岗证上岗，维修人员持特种高压容器维修证上岗。1查阅科室人员名单，并与人事部门的档案核对。发现1人无相应资质扣0.5分。其它不合要求酌情扣分。（三）管理制度（1分）健全并落实各管理制度。原始资料齐全。1查管理文件资料，管理制度不全，扣0.5分，有制度未落实扣0.5分。（四）房屋布局（

59、1分）设有机房、治疗室(治疗厅)、候诊室、更衣室、医护办公室、卫生间。1现场检查，每缺一项扣0.2分。（五）灭火器配备（1分）配置灭火器：大舱1个，过渡舱(小舱)1个，舱外6-8个。1现场检查，每缺一项扣0.2分。十一、血透室工作（5分）项 目考 评 内 容分值考 核 评 分 方 法（一）场地要求（2分）1、透析治疗区及治疗室达到医院消毒卫生标准中规定的III类环境要求。0.5现场查看。未达到扣0.5分。2、水处理区面积及地面承重符合设备要求，各项条件完善，自来水供给量和压力满足设备要求。0.5现场查看。未达到扣0.5分。3、处置室与清洁区严格区分。0.5现场查看。未达到扣0.5分。4、工作人

60、员和病人通道分别设置，更衣室设置合理。0.5现场查看。未达到扣0.5分。（二）人员要求（1分）1、专业人员持证上岗，医师及护士岗位相对固定。0.6现场查看资质证书和当年（或上一年）医师及护士值班表。一项不符合要求扣0.3分。2、一、二级医院有主治医师以上、三级医院有副主任医师以上职称人员专管负责。0.4现场查看资料。不符合要求扣0.4分。（三）设备要求（0.5分）血液透析机由正规厂家生产、有标准型号，且有国家药品监督管理局颁发的注册证。0.5现场查看资料。一项不符合要求扣0.5分。（四）管理要求（1.5分）1、消毒隔离制度。室内空气、物体表面、医务人员手培养均按规定执行。1现场查看，查阅资料。一项次不符合要求扣0.5分。2、消毒隔离管理制度、交接班制度、血液透析记录和资料保管制度、工作人员学习培训制度、体检制度、血液透析设备保养维修清洗制度、人员岗位制度等落实执行。0.5查资料与现场查看相结合，缺一项制度或未落实扣0.3分。医技部分（100分）一、医学影像（54分）项 目考 评 内 容分值考 核 评 分 方 法