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1、xxxxxxx 医院新技术新项目申报表申报时间年月日技术项目名称计划完 成时间年月日至 年月日技术水平（以丁表示）国际国内省内室内院内口项目负责人科室意见协作科室 或单位无有（选择“有”时填写下列内容）单位或科室名称协作职责项目负责 人及主要 研究人员 情况姓名性别年龄学历职务/职称专业方 向培训经历项目安排项目完成情况申报例 数技术委员会审批 例数外请专家完成，项目组人员协助例数专家现场指导，项目组独立完成例数项目组独立完成技术成熟例数医务科意见年月日技术委员 会审核意 见年月日伦理委员 会意见年月日项目名称责任科室参加科室项目负责人患者姓名性别年龄住院号联系现住址临床诊断手术名称术者一助二
2、助三助外请专家姓名性别年龄职称/职务现从事专业所在单位适应症禁忌症 疗效判定并发症有无口发生并发症的原因及改进措施：医务处审核意见：继续口 终止口年 月曰新技术新项目进度调查年月日项目名称责任科室项目负责人首例完成时间首例病案号已开展病例数占计划完成例数比例技术项目开展情况汇报（完成例数、质量与安全、疗效评估、费用）该项目是否继续进行项目负责人签字医务处意见年 月曰技术委贝会意见：年 月曰项目名称项目负责人完成科室参加科室项目首创单位及时间国内首用单位及时间科室引进项目时间年月日独立应用时 间年 月 日专家指导完成病 例数独立完成病 例数死亡例数独立完成10例 病历号等级自评1、填补国内空白2
3、、填补省内空白3、填补市内空白4、填补 院内空白新技 术特 点及 技术 性能 指标项目可行性报告:1、2、项目组人员培训情况;该项目技术创新点、先进性、适应症、禁忌症、疗效判定指标;3、4、诊疗规范、操作规程;该项目所需基本条件：医疗设备、医用材料、工作环境;5、风险评估及防范措施;项目名称责任科室项目负责人新技术新项目终止原因：项目负责人签名：科主任签名：年月日年月日医务处意见：年月日技术委贝会意见：年月日对引进的新技术科至有无改进有无口技术改进说明：疗效的判定与评价及科室产生的社会和经济效益说明：存在的问题和改正意见：验收结论专家组长签名：年月日医务处意见：签名：年 月曰主管院长意见：签名
4、：年月日医疗新技术、新项目申报表项目名称：项目负责人申报科室：申报日期：填表说明1医疗新技术项目是指：医院、科室（含个人）未开展过的项目。2. 该申报表所申报的项目是指在本年度内拟开展的医疗新技术项 目。3填写申报表要实事求是、认真仔细、表达明确、文字严谨，字迹 要求工整、清晰易辨。各栏空格不够时，请自行加页。4外来语要同时用原文和中文表达。首次出现的缩写词须注出全称5项目负责人为第一责任人，主要成员请自行排定顺序。6本申请表由科主任签署意见后报医务科。项目 名称项目 水平A国际先进水平B.国内先进水平JC.省内先进水平D.其他（）项目 负责人性别出生年月专业技 术职称学历学位完成该项目的主要
5、成员姓名性别年龄专业技术职称（务）承担的主要任务签名目依作计入 报理、础渊 申的据基戈申报项目的国内外现状国内外现状省内现状申效 报益 项和 目经 的济 社效 会益可能 出现 的困 难及 解决 方案科室意见日 月 年医务科意见日 月 年学术委员会意见日 月 年 会 委 术业务院长意见副日 月 年院长意见日 月 年技术项目名称无创呼吸机在呼吸系统疾 起止时间2021年01月01日至2021病中的应用年01月01日技术水平（以丁表示）地区领先院内领先丁项目负责人邵贵军科室意见同意协作科室无丁有（选择“有”时填写下列内容）科室名称协作职责项目负责人及 主要研究人员 情况姓名性别年龄学 历职务/职 称
6、专业方向培训经历邵贵军男44本 科主任/副 主任医师呼吸2003年、2021年在自治区人民医院进修刘兴茂男34本 科医师/住 院医师呼吸2021年医学院呼吸科进修张玉兰女34专 科护师呼吸护理2021年在温州医院进 修申报科室：内一科申报时间2021年11月28日1.外请专家完成，项目组人员协助例数：无2专家现场指导，项目组独立完成例数：无3项目组独立完成技术成熟例数：月10例项目内容：无创呼吸机在呼吸系统疾病中的应用项目意义：针对睡眠呼吸疾病、COPD急性加重、心源性肺水肿、呼吸衰竭疾病的治疗伦理委员会意 见年月日医务科意见年月日医疗技术管理 委员会审核意 见年月日项目名称责任科室参加科室项
7、目负责人患者姓名性别年龄住院号联系现住址临床诊断手术名称术者一助二助三助外请专家姓 名性别年龄职称/职务现从事专业所在单位适应症 禁忌症 疗效判定并发症有无口发生并发症的原因及改进措施：医务科审核意见： 继续口 终止口 年 月曰每季度督查一次 年 月 日项目名称责任科室项目负责人首例完成时间首例病案号已开展病例数占计划完成例数比例技术项目开展情况汇报（完成例数、质量与安全、疗效评估、费用）：该项目是否继续进行项目负责人签字医务科意见年 月曰医疗技术管理委员会意见：年 月曰第一页项目名称项目负责人完成科室参加科室科室引进项目时间年 月 日独立应用时间年 月曰专豕指导兀成病 例数独立完成病例数死亡
8、例数独立完成10例 病历号等级自评1、填补地区空白2、填补院内空白新技 术特 点及 技术 性能 指标此项目诊疗病例数；适应症掌握情况；临床应用效果；并发症、合并症、 不良反应例数及处理；随访情况；安全性；有效性；经济效益、社会效 益。其他要说明问题：（例如1：此项目运用已一年，技术已成熟，已具备转入常规项目条件， 申请转入常规技术；例如2：此技术因本年度病源较少，技术尚不成熟，还不具备转入常规 技术条件，申请继续按新项目监管）医务科意见： 签名：年 月 日医疗质量管理委员会意见：签名：年月日第二页项目可行性报告：1、该项目技术创新点、先进性、适应症、禁忌症、疗效判定指标2、项目组人员培训情况；3、该项目所需基本条件：医疗设备、医用材料、工作环境；4、诊疗规范、操作规程；5、风险评估及防范措施；项目名称责任科室项目负责人新技术新项目终止原因： 项目负责人签名：科主任签名： 年月日年月日医务科意见： 年月日医疗技术管理委员会意见： 年月日对引进的新技术科室有无改进有无口技术改进说明：疗效的判定与评价及科室产生的社会和经济效益说明：存在的问题和改正意见：验收结论专家组长签名：年月日医务科意见：签名：年 月曰主管院长意见：签名：年月日
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