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1、 新开办药品经营企业(零售) 筹建申报材料企业名称：X年X月X日新开办药品零售企业筹建需提供的材料目录一、 向所在地的市地食品药品监视管理局提交筹建申请书二、 申请行政许可材料清单三、 承诺保证书四、工商局企业名称预先核准通知书五、企业拟经营药品经营围六、拟开办药品经营企业上级主管部门任命文件或董事会决议七、拟开办药品经营企业法人负责人、质量管理员、驻店药师的个人简历表学历证书、执业药师注册证书或专业技术职称证书、安康证、聘书等原件与复印件八、拟开办药品经营企业从事药品验收、保管、养护、营业人员的学历证书和安康证等原件与复印件九、拟设营业场所、仓库、办公区和生活区平面图和位置图十、拟开办药品经
2、营企业的房产证明、租房协议和设施设备发票原件与复印件十一、行政许可审批地址勘验表十二、受理行政许可申请通知书十三、许可人权利告知书十四、受理行政许可申请审批表十五、开办药品经营企业同意筹建登记表药品零售连锁企业新增门店应提供该药品零售连锁企业总部的药品经营许可证正副本、工商营业执照正副本和认证证书原件与复印件注：以上开办材料需电脑打印，纸型为A4纸，字体为宋体，字号为小4号，装订成册一份上报。行政许可申请书申请人：住址：所在单位： ：申请单位名称：法定代表人：地址： ：委托代理人：住址：行政许可申请事项：申请事实和理由：附件：申请行政许可材料清单行政许可申请人： 委托代理人：需申请人、委托人原
3、件与复印件印章年月日申请行政许可材料清单序号材 料 名 称数 量备 注1筹建申请书2行政许可材料清单、承诺保证书3工商局企业名称预先核准通知书4拟经营药品经营围5任命文件6负责人、质量负责人、质量机构负责人、驻店药师的个人简历表与相关资质复印件7从事药品验收、保管、养护、营业人员的学历证书、上岗证和安康证等复印件8营业场所、办公区和生活区平面图和位置图9房产证明、租房协议和设施设备发票复印件10许可人权利告知书11受理行政许可申请审批表12开办药品经营企业同意筹建登记表3行政许可申 请 人申请人： 印章法定代表人或委托代理人： 年 月 日行政许可受理机关承办人： 年 月 日开办许可审批表申请人
4、名 称法定代表人地 址电 话姓 名号所在单位电 话行政许可申请事项行政许可事项审查情况申请材料受理情况：依据黑食药监市发2004138号文件精神，现经对申办的材料地审查，符合要求，予以受理。 行政审批办公室审核意见承办人意见： 年 月 日首席代表意见： 年 月 日市局领导审批意见 市局领导审批意见:年 月 日许可人权利告知书： 依据中华人民国行政许可法第七条的规定，你单位在申请药品经营许可证与其相应变更时，依法享有述权、申辩权，有权依法申请行政复议或提起行政诉讼，其合法权益因行政机关实施行政许可受到损害的，有权依法要求赔偿。特此告知市食品药品监视管理局年 月 日申请人：签字 承 诺 保 证 书
5、市食品药品监视管理局：本企业在申请 时，按法律、法规与申报程序的规定，申请企业人承诺提供的所有材料真实、合法、有效，所有从业人员无法律规定的行业禁入情形，如有虚假、隐瞒、不真实等情况发生，申请企业人保证自愿承当由此引起的一切法律责任和不良后果，并承受市食品药品监视管理局依法给予的任何处分和决定。 承诺企业人：公章 负责人签字： 经办人签字： 签署日期：拟办药品经营企业法人负责人履历表姓名性别贴照片处职称学历执业资格联系号企业名称工作简历起止时间工作单位、部门职务复印件粘贴处有无药品管理法第76条、第 83条规定情形等违规行为或在其它单位兼职单位盖章年月日注：1、请按所列栏目详细如实填写；2、有
6、无药品管理法第76条、第83条规定情形等违规行为与在其它单位兼职请签署意见；3、从工作之日起的连续工作经历。拟办药品经营企业质量负责人履历表姓名性别贴照片处职称学历执业资格联系号企业名称工作简历起止时间工作单位、部门职务复印件粘贴处有无药品管理法第76条、第 83条规定情形等违规行为或在其它单位兼职单位盖章年月日注：1、请按所列栏目详细如实填写；2、有无药品管理法第76条、第83条规定情形等违规行为与在其它单位兼职请签署意见；3、从工作之日起的连续工作经历。拟办药品经营企业驻店药师履历表姓名性别贴照片处职称学历执业资格联系号企业名称工作简历起止时间工作单位、部门职务复印件粘贴处有无药品管理法第
7、76条、第 83条规定情形等违规行为或在其它单位兼职单位盖章年月日注：1、请按所列栏目详细如实填写；2、有无药品管理法第76条、第83条规定情形等违规行为与在其它单位兼职请签署意见；3、从工作之日起的连续工作经历。拟办药品经营企业人员证件明细表 人员证件明细 企业法人企业负责人质量负责人驻店药师学历证毕业院校毕业时间学 历文凭编号职称证现有职称获取时间发证机关证件编号上岗证现有上岗证获取时间发证机关证件编号安康证获取时间发证机关注：填报本表时，请将学历证书、执业药师注册证书或专业技术职称证书、上岗证、安康证、聘书等复印件附后。拟办药品经营企业人员证件明细表 人员证件明细 学历证毕业院校毕业时间
8、学 历文凭编号职称证现有职称获取时间发证机关证件编号上岗证现有上岗证获取时间发证机关证件编号安康证获取时间发证机关注：1、本表人员为从事质量管理、验收、保管、养护、营业人员等。2、填报本表时，请将学历证书、执业药师注册证书或专业技术职称证书、上岗证、安康证、聘书等复印件附后。开办药品经营企业同意筹建登记表编号：申请人职业文化程度专业技术职称拟申请开办企业名称拟申请开办企业地址申请人复印件粘贴处申请经营药品围在口打口化学原料与其制剂 口抗生素原料与其制剂 口生化药品 口中成药口中药饮片 口生物制品 口麻醉药品 口精神药品 口乙类非处方同意筹建通知书编号：同意你进展新开办药品零售经营企业的筹建，筹建工作完毕后，向市食品药品监视管理局提出验收申请。 特此通知市食品药品监视管理局 年 月 日13 / 13
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