血小板输注指南

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1、-血小板输注指南英国血液学标准委员会(BCSH)， 输血特别委员会（主席： Kelsey P）工作组成员： Murphy MF (会议召集人)， Brown M， Carryington P，Hall G，Jeffrey RR，Machin S， Taylor C&Thomas D。特别委员会委员：Boulton F, Bruce M, Cohen H, Duguid J, Knowles SM,Murphy M F, Poole G和Williamson LM尽管此指南中的建议和相关信息在印刷出版时被认为是真实准确的，但是不论作者或发行机构都对任何可能的错误或遗漏没有任何法律责任或义务。1.

2、 方法经常使用合适的关键词在数据库中进行文献检索，并对现有的专家组出版的指南（BCSH，1992；Schiffer等，2001），包括由英国血液学标准委员会在MedLine（联机医学文献分析和检索系统）和其（BCSH）之前出版的血小板输注指南和标准委员会的建议（国立卫生研究院标准委员会，1987；血小板输注标准会议，1998）进行了回顾性研究后，在基于以上文献检索、回顾性研究的结果和作者多年的血小板输注经验，起草了本指南。血小板输注指征部分系作者与BCSH的临床血液学特别委员会合作起草。本指南作者来自血小板输注治疗有关的各个专业，包括临床和实验血液学、儿科、外科、麻醉和危重监护以及护理。2.

3、背景在过去的40年中，血小板输注治疗取得了明显的进展，但是在*些方面仍有争议，例如对预防性血小板输注。美国（国立卫生研究院标准委员会，1987；Schiffer，2001）和英国（BCSH，1992；血小板输注标准委员会，1998）付出了许多努力以期在血小板输注治疗的各方面，包括临床指征达成一致。尽管目前许多随机对照研究在本领域已经产生了有用的信息，但是由于缺少客观资料，基于客观证据的举荐受到了限制。血小板的输注持续增长，和去年相比，英国20012002年度医院对浓缩血小板的需求（共215050成人剂量）增长了2.3%。浓缩血小板十分昂贵，其采集、制备、贮存和使用的进展仍以提高临床效果和减少副

4、作用为目的。本指南的目的是对医院中负责处方、使用和提供血小板输注的医疗、护理和技术人员给予血小板输注方面的指导。献血者的选择和浓缩血小板的制备在英国输血服务机构指南（英国输血服务机构/国立生物标准和控制研究院，2001）中已描述，不在本文中详细说明。3. 浓缩血小板的制备3.1 方法 在英国，浓缩血小板根据批准的指南（英国输血服务机构/国立生物标准和控制研究院，2001）采用提取白膜法从全血中制备或用血小板单采术制备。必须符合献血者筛选的标准和强制性的微生物检测的要求。（1） 白膜法制备的混合浓缩血小板来自于四个供者的全血。采血后8小时内重离心全血，使血小板位于红细胞和血浆交界面的白膜层上。白

5、膜层用Optipress系统分离，使其重新悬浮在血浆或血小板悬浮介质（PSM）中。然后进行第二步轻离心，使血小板仍悬浮在液体中，其下层为浓集的红细胞和白细胞。接下来的混合步骤在采血后的24小时内完成，去白细胞是通过符合标准的方法过滤完成。（2） 单个献血者机采浓缩血小板可采用不同的机采系统用不同的方案收集。血小板得率可能不同，每一个制备过程或方案必须经过充分验证，用文件记载并制定相应的规*。每一个单采过程可能得到1到3个治疗剂量，并可根据血小板计数分成23袋。可能需要使用一些附加的过滤系统滤除白细胞。推荐（A等，级证据）：从全血中制得的混合浓缩血小板和由机采制得的血小板的含量大致相同，经过比较

6、研究表明在输注后血小板增加和止血效果方面二者的疗效相似，并且它们发生输注相关副作用的几率也相似（Patel等，1978；Turner等，1994；Heaton等，1997；Schiffer等，2001）。必须注意的是由4个单位全血的白膜层制得的浓缩血小板接触的供者数高于单个献血者机采的血小板。3.2 质量控制 一些红细胞血清学试验和微生物学筛查试验（包括NAT测试HCV）必须进行，试验结果直接决定最终分离的成分是否可以发放。每一袋成分在制备的每一个步骤和发放前必须进行外观检查。如果血袋有渗漏、破损或缺陷、袋内空气过多、疑有细菌污染或其他的不良征象，例如血小板凝块、浑浊或颜色有不正常的变化，则此

7、成分必须废弃。白细胞计数的样本必须在白细胞去除步骤后的48小时内留取。英国去白细胞成分规*规定99%的去白细胞成分采用统计学程序监控（SPM）计划取样，其白细胞含量在95%的可信限内必须5106/L。除了白细胞去除试验外，还有其他的质量控制试验，这些试验频率的下限按以下方法确定：每年抽取各种成分的1%，或每月抽取各种成分10份，选择抽取数量较多的一种。至少75%的抽检成分必须符合以下规定值：容量：通常单采浓缩血小板为150300ml，全血制得的为150450ml。血小板计数：2.41011/成人剂量。pH：贮存期内6.47.4之间。3.3 标签以下细节必须在标签中注明：（1） 以下两者之一：血

8、小板、混合制备、转移白膜法、去除白细胞或血小板、单采、去除白细胞。（2） 容量。（3） 血液成分制备者*。（4） 唯一的混合后。（5） 或混合血小板所有组份的献血。或献血，如有亚批号则同时标明亚批号。（6） ABO血型。（7） 标明Rh（D）血型：标明阴性或阳性。（8） 失效期。（9） 血袋批号。所有上述项目必须有肉眼可读形式和UKBTS（英国国家输血所）允许的条码形式。此外，还应列出以下说明：l 贮存于222持续轻柔振荡。l 必须进行患者/成分相容性鉴定。l 检查是否有变质或破漏的现象。l 有不良反应/感染的危险。3.4 保存和保存期 保存期取决于血袋的性质和制备采用的是开放的还是密闭系统。

9、（1） 在密闭系统，目前的包装允许在222持续轻柔振荡下保存5天。（2） 混悬于PMS或经洗涤（即开放系统），贮存期减少为24小时，但是成分应尽快使用。3.5 新生儿用血小板除前面的要求外还应外加：（1） 成分应当不含具有临床意义的不规则抗体，包括高滴度的抗-A和抗-B。（2） 成分必须为CMV阴性。（3） 成分由一袋单采血小板用密闭系统分装而成（通常分成4份）。（4） 血小板含量40109/L。（5） 在标签上额外注明：新生儿使用血小板”。3.6 宫内输注（IUT）血小板（1） 为超浓缩血小板成分（21012/L），由单采血小板制备，其目的是减少输注给胎儿的容量。（2） 白细胞含量2.510

10、6/L。（3） 成分必须在单采完成后24小时内使用。（4） 血小板必须经射线辐照（BCSH，1996）。（5） 60ml血浆内含血小板120109/L。（6） 在标签上额外注明IUT血小板”。3.7 射线辐照血小板以下推荐摘自射线辐照血液成分指南（BCSH，1996）：（1） 浓缩血小板可在5天的保存期内的任何时间进行辐照。（2） 照射的最小剂量为25Gy，任何部位的照射剂量不能超过50Gy。（3） 包装上应使用对射线敏感的标签。（4） 所有射线辐照血液的记录必须永久保存。（5） 所有射线辐照的成分应当使用经批准的标有辐照日期的覆盖式标签加以区别。4. 血小板输注的适应证输注血小板适用于防止和

11、治疗血小板减少症或血小板功能障碍患者的出血。但不是任何原因引起的血小板减少症都适用，实际上，在*些情况下禁用。因此当决定是否输注血小板前查明血小板减少症的病因，并应权衡利弊再做决定。血小板输注的相关风险包括同种异体免疫反应、输血感染、过敏反应、输血相关的急性肺损伤；可能的益处包括减少微血管出血的发病率和大量出血的发病率/死亡率。自从最近一版BCSH的血小板输注指南颁布后（BCSH，1992）进行的许多研究提供了进一步信息帮助分析利弊。4.1 骨髓功能衰竭（由于疾病、有细胞毒性的治疗和照射）血小板减少症的患者出现活动性出血是血小板输注的明确指征，尽管单纯血小板减少一般不会在血小板计数10109/

12、L时引起严重的自发性出血（Slichter，1980）。预防性血小板输注在这些临床情况下成为标准的做法，尽管目前没有随机性的研究对预防性和单纯治疗性血小板输注患者的存活率和出血几率进行比较。在近期进行类似的研究的可能性也不大。早期的研究表明预防性的血小板输注在骨髓功能衰竭引起血小板减少的患者中能降低发病率，尽管不能降低死亡率（Roy等，1973；Higby等，1974）。当时建议输注血小板的临界值为20109/L，但那时的情况是：血细胞计数仪对于低血小板水平的计数一般不够准确，对细菌性败血症的治疗不如现在有效，而阿司匹林是常用的退烧药。从目前研究来看，现在有相当的证据表明降低临界值也很安全。（

13、1） 急性白血病（不包括早幼粒细胞白血病）许多研究（Gmur等，1991；Heckman等，1997；Rebulla等，1997；Wandt等，1998）证明血小板输注的临界值能从20109/L降低到10109/L，Gmur等认为在体温低于38或没有新鲜的微血管出血时临界值还能降至5109/L。（2） 急性早幼粒细胞白血病目前还没有对此情况下血小板输注临界值的专门研究。Gmur等（1991）认为出现凝血障碍时需要较高的临界值，而Rebulla等研究（1997）中明确将早幼粒细胞白血病排除在外。无论血小板的计数为多少，凝血障碍的存在将有可能使出血的危险增加。出血患者的血小板计数至少保持在2010

14、9/L。（3） 造血干细胞移植在骨髓移植中粘膜损伤的危险通常比急性白血病化疗高。但是，少量的研究指出血小板输注的临界值降至10109/L也安全（Gil-Fernandez等，1996；Bernstein等，1998；Nevo等1998）。外周造血干细胞移植后的血小板减少持续时间比骨髓移植短，因而有理由认为其血小板输注的临界值可与骨髓移植以及急性白血病的临界值相同。（4） 慢性持续性血小板减少症对于因再生障碍性贫血或骨髓增生异常综合征引起慢性血小板生成衰竭的患者，最好避免长期的预防性血小板输注，因为有产生同种免疫和血小板输注无效的危险。许多患者在血小板水平持续低于10109/L或甚至低于5109

15、/L时仍未出血。治疗性血小板输注适用于有明显出血的患者和此类患者在感染相关的不稳定期，偶尔要求预防性血小板输注以预防反复出血。 推荐 根据以上的研究，本指南有以下建议：这些建议与目前血小板输注标准委员会（1998）和美国临床肿瘤学会指南（Schiffer等，2001）的规定一致：l 在没有其他的危险因素的情况下，患者需要血小板输注的临界值为10109/L，这一临界值与更高的临界值一样安全。危险因素包括败血症、同时使用抗生素或其他不规则出血（A等，b级）。l 对没有任何危险因素的患者，如果担心同种免疫产生血小板抗体，其临界值可为5109/L（B等，a级）。但是，试图降低血小板临界值将会面临一个困

16、难，即低浓度的血小板很难准确计数。l 对有慢性持续血小板减少症的患者设明确的临界值可能并不合适，最好根据出血程度设置一个个人基线（C等，级）。4.2 手术的预防性输注 因缺乏证据，无法指导手术过程中的血小板输注，且因为可变因素太多，无法进行综合性的研究。美国临床肿瘤学会指南中综述了此方面的一些工作（Schiffer等，2001），下述的指南即以这部分信息和专家的意见为基础。 推荐 对患有严重血小板减少症的患者如给予充分的压迫止血，可在没有血小板支持的情况下进行骨髓抽取和组织活检（C等，级）。l 对腰椎穿刺、硬膜外麻醉、胃镜检查和活检、留置管插入、支气管活检、肝脏活检、剖腹手术或类似手术，血小板

17、计数应至少达到50109/L（B等，级）l 对关键部位手术的患者，例如脑部或眼部，血小板计数应提高到100109/L（C等，级）。l 不能想当然地认为：输了血小板，血小板计数就会升高，必须在手术前检查血小板计数以确认达到了上述的临界值。血小板功能失调血小板功能失调的患者一般无须输注血小板。甚至有严重遗传性血小板功能失调的患者，例如血小板无力症患者，只有偶发性出血，并且可能多年无出血史（George和Shattil，1991），尽管她们可能在首次月经时发生严重的出血。而患有获得性血小板功能失调的患者，因为血小板功能损伤比血小板无力症患者要轻微得多，可以预料他们的出血情况轻微或者不多。但是，造成血

18、小板功能失调的获得性原因会使止血功能已减弱的患者出血情况恶化（George&Shattil，1991）。 推荐以下的推荐（C等，级）针对已知或怀疑血小板功能失调的患者出血的处理或介入处置前的预防。l 停用已知抗血小板活性的药物。l 如可能，纠正任何潜在的，已知能和血小板功能失调有关的状况。l 对肾衰的患者，使用重组促红细胞生成素或输注红细胞纠正血细胞比容0.30。l 对遗传性血小板功能失调的患者，如血小板贮存池病（storage pool disease）患者，考虑使用DDAVP（去氨加压素）。l 对尿毒症的患者考虑使用DDAVP或冷沉淀。l 当上述方法不适用或无效时输注血小板。l 对遗传性血

19、小板功能失调的患者，过去经常推荐输注HLA配合的血小板以预防HLA同种免疫反应。但是，血液成分在保存前去白细胞再输给患者，HLA同种免疫反应的发生率很低（见下），对无同种免疫反应的患者，可能无需再输注HLA配合的血小板。l 在血小板无力症患者急救时尽管可能需要血小板治疗，也应考虑到出现较高的同种免疫反应和随后的血小板输注无效的可能性，可考虑使用重组a，因其在出血治疗和血小板无力症患者术前预防有效（Poon等，1999）。4.4 大量输血当输入大约相当于2倍循环血量的浓缩红细胞时，血小板的计数应在50109/L左右（Hiippala 等，1995）。 推荐（C等，级）l 对急性出血患者，一致认为

20、血小板计数应不低于50109/L（BCSH，1988；血小板输注标准委员会，1998；Stainsby等，2000）。l 对于复合外伤或中枢神经系统损伤的患者建议其计数水平应提高到100109/L（美国病理学协会特别发展委员会，1994；Horsey，1997）。 弥散性血管内凝血（DIC）血小板输注是治疗急性DIC的措施之一，针对血小板减少引起的出血。其他治疗措施包括治疗原发病与凝血因子替代治疗（BCSH，1992）。 推荐（C等，级）l 经常评估血小板计数及凝血因子检测。l 对于理想血小板计数没有一致标准，但在大容量失血中保持血小板计数50109/L是一项合理的措施。l 慢性DIC或无出血

21、时，不能仅为了纠正血小板计数低而进行血小板输注。 心肺旁路手术自上届BCSH的血小板输注指南后还未有新发表的证据改变现有的心肺旁路（CPB）后血小板输注原则（BCSH，1992）。阿司匹林及其他环氧化酶抑制剂（即非固醇类抗炎药，比如布洛芬）在CPB后增加术后出血的风险。新药clopidogrel通过拮抗ADP的促聚集作用而具有显著的抗血小板效应，对择期手术血管重建患者可不用这两类药。不过越来越多的患者出现急性冠心病症状而需要手术，这些药具有重要的治疗作用。此类患者服用这些药物时，应当考虑使用抑肽酶。CPB患者预防性输注血小板不是必需的。一项28例随机调查表明CPB后使用血小板输注并未减少失血或

22、输血需求（Simon等，1983）。微血管出血如持续的手术创口、静脉穿刺处渗血是血小板相关出血的标志。这种情况通常是由于血小板减少症，血小板计数低于50109/L或获得性血小板功能障碍。CPB诱发短暂可逆的血小板功能紊乱，其病理生理机制还未完全明了。尽管出血时间可反映体内血小板功能，术前检查并不能精确预测患者术后的过多出血。同样，CPB后血小板数并不能反映功能，还缺少合适的血小板功能检测。在一些医院使用血栓弹力图（thromboelastograph，TEG）辅助决定合理的血小板输注。推荐l 开展心血管手术的医院，要求随时准备血小板。相同建议亦应用于处理腹主动脉瘤破裂等情况（国家术中死亡*调查

23、，2001）（C等，级）。l 血小板应当保留，供那些术后过量失血且排除手术原因引起的出血患者用（A等，b级）。l 术前监测心血管手术患者时应包括全面检查是否有干扰血小板功能的治疗措施。若有此类情况，需考虑是否延期手术，术间使用合适的药物治疗（抑肽酶）或是否需要血小板输注。CPB后血小板输注的临床判断基于微血管出血证据及过量术后失血（Slichter，1980）（均为C等，级）。肝移植手术 肝衰患者由于合并凝血因子减少，纤维蛋白溶解增强及血小板减少症导致止血功能降低。这种情况在肝移植中由于大量输血及供者肝在重灌注时的纤溶亢进而加重。当前的实践是使用TEG指导血小板及其他成分输血（Mallett&

24、Co*，1992；Hunt，1998），这将使成分输血更为经济与有效（血小板输注标准委员会，1998）。4.8 免疫性血小板减少症（1）自身免疫性血小板减少症推荐（C等，级）l 应该为有威胁生命的出血的患者预先准备血小板输注，如胃肠道、生殖道出血，中枢神经系统出血或与严重血小板减少有关的其余部位出血（BCSH，儿童、成人、怀孕妇女特发性血小板减少性紫癜观察与处理指南）。l 由于输后的血小板生存期缩短，为保证止血需大量的浓缩血小板。l 另外治疗措施如静脉注射甲基强的松龙、免疫球蛋白应当同时应用，以尽可能减少出血风险，提高血小板数量。（2）新生儿同种免疫性血小板减少症（NAIT）推荐（C类，级）l

25、 出生后临床疑似NAIT病例的适合处理是尽快输注相容血小板。延误有效治疗将导致严重的出血风险（Letsky&Greaves，1996）。不必等待实验室结果证实诊断。l 输注HPA-1a阴性、HPA-5b阴性浓缩血小板治疗使治疗耽搁最少，在95%NAIT病例中有效。l 若输注HPA-1a阴性、HPA-5b阴性浓缩血小板治疗无效，或已知HPA不相容是由HPA-1a、HPA-5b外的HPA类型引起，考虑使用母亲的浓缩血小板。这些浓缩血小板须经射线辐照（BCSH，1996）。l 出生后NAIT的另外治疗方案不是最适宜的。随机盲目”输注血小板不大可能有效（Murphy&Allen，1997）。只有1项研

26、究使用静注免疫球蛋白治疗NAIT，治疗有效率为75%，血小板数在2448h后增加，而在此前婴儿面临颅内出血的风险（Mueller-Eckhardt等，1989）。l 必须获取围产期医疗部门的信息及建议：是否母亲在前次妊娠时有NAIT史并正在考虑妊娠。l 出生前对NAIT更细致的考虑已超出此指南*围。在上期BCSH指南中已作出推荐（Letsky&Greaves，1996）。（3）输血后紫癜（PTP）还未进行过PTP治疗的随机对照试验。在单个病例中很难区分处理后的疗效是由于治疗或是自发缓解，因此比较各种不同治疗措施是复杂的。推荐（C等，级）l 大剂量静注免疫球蛋白（2g/kg持续25d）是现有的治

27、疗选择，有效率85%，血小板数目常迅速回升（Becker等，1985）。l 血小板输注通常不能提升血小板数目。但在急性期可通过大剂量输注以抑制出血尤其近期接受手术患者在对高剂量静注免疫球蛋白治疗有效以前。在急性血小板减少症期间无证据表明HPA-1a阴性浓缩血小板较随机供者浓缩血小板更为有效，血小板剂量可能较供者血小板类型更重要。无证据显示急性期输血会延长或加重血小板减少症。2 血小板输注禁忌证5.1 血栓性血小板减少性紫癜（TTP） BCSH正在准备血栓性微血管病性溶血性贫血的诊断与治疗指南。血小板输注短暂地与TTP加重有关，因此除非有威胁生命的出血，否则是禁忌使用血小板（Gordon等，19

28、87；Harkness等，1981）。5.2 肝素诱导血小板减少症（HIT）HIT是药物诱导的免疫性血小板减少症，常引起严重血栓（Warkentin等，1998）。由于会导致急性动脉血栓所以不应输注血小板(Babcock等，1976；Cimo等，1979)。6. 节约使用血小板输注的方法（1） 降低血小板输注阈值从20109/L至10109/L。预防性输注可进一步降低至5109/L，但需具备精确计数血小板的常规方法。（2） 遵照血小板使用规程（上述）。（3） 局部审核血小板输注的使用。（4） 急性白血病强化治疗中氨甲环酸可减少血小板使用，但在此研究中血小板输注是基于治疗性的而不是预防性（Shp

29、ilberg,1995）。氨甲环酸对于局部出血如口腔出血仍有效，但不能使用于血尿情况下，因为可能形成输尿管阻塞。（5） 化疗或干细胞移植后的血小板减少症，使用细胞生长因子在未来是可能的。（6） 将单采血小板分装以减少儿童患者（或成人）与供者的接触*围。（7） 在血小板减少症患者出血时应纠正伴发的凝血障碍。（8） 尽可能术前停用阿司匹林或其他抗血小板药。（9） CPB患者中应避免常规或预防性血小板输注。（10） 术中监测血小板计数和应用TEG，并根据以往制定的输血方案纠正异常。（11） 术中使用抑肽酶及氨甲环酸。（12） 外科出血应尽早处置。7 血库文档与规*下述建议参照BCSH全血与成分血使用

30、及输血患者处理指南（BCSH，1999）。7.1 需求申请血小板应由患者的主治医生或其指定助手申请。申请单样式、血型测试样本应包含患者全部身份细节：，生日，性别，患者（根据情况可为住院号或急诊号）。更好的患者识别标记是使用唯一如NHS号。应提供申请的理由。若申请不符合当地的血小板预约指南，在接受申请前应通知负责血库的血液学顾问或其助手。医院需具有申请特殊血液成分的制度，如射线辐照，CMV血清阴性血（BCSH，1999）。总体上，每次申请前在申请单上应注明特殊需求。特殊需求应保存在医院血库的电脑里。接受申请时，医院血库工作人员应检查是否有特殊需求。7.2 标记与归档（1） 产品标签（上述）。（2

31、） 患者识别标签包括：，生日，住院号，患者ABO血型，患者RhD血型，唯一供者号，血小板需求日期。（3） 若需要，辐照标签要标明辐照日期。（4） 若需要，有HLA相容标签。（5） 若需要，标签标明血小板保存在PSM中或经洗涤，并标出新的过期时间及日期。7.3 血小板选择下列建议是在上一期关于ABO和Rh（D）不相容血小板输注指南（BCSH，1992；国家血液中心输血医学临床政策组，2000）及最近的临床实践（Menitove，2002）基础上进一步发展的。（1） ABO配合l 选择与患者ABO血型相同供者浓缩血小板，且只要有可能即使用ABO血型相同的血小板（B等，级）。l 在一些研究中，ABO

32、不相容血小板输注后，血小板计数增加值减少，但对于血小板输注的止血有效性而言无明显差异。使用ABO不同血小板在输血实践中是可接受的（C等，级），尤其浓缩血小板供应短缺时，或当需要HLA相容时，HLA相配最好而ABO不相合。政策规*中在一些情况下允许使用ABO不相同浓缩血小板较单一使用ABO相同血小板能避免浪费，而且医院血库据此能更有效地管理浓缩血小板库存。l 若O型血小板经检测无高滴度抗-A、抗-B（B等，级），则可用于A、B和AB型患者。值得注意的是无公认的检测高滴度抗-A、抗-B的实验方法，亦无明确的实验室操作指南。医院血库及临床使用者必须意识到由于O型浓缩血小板输注给其他血型患者可能引起的

33、溶血。l 使用ABO不同浓缩血小板输血可能会引起血小板输注无效（B等，级）。（2） Rh（D）不相容l Rh（D）阴性患者应当尽可能输注Rh（D）阴性浓缩血小板，尤其对未达到更年期的妇女（B等，级）。l 若Rh（D）阳性血小板输注给可能怀孕的Rh（D）阴性妇女，推荐使用抗-D抗体（B等，级）。250 IU抗-D剂量可在6周内封闭5个成人Rh（D）阳性血小板治疗剂量，对血小板减少症患者要皮下注射。l 患有血液系统疾病的Rh（D）阴性男性或无怀孕可能的妇女接受Rh（D）阳性浓缩血小板，不必使用抗-D。（3） 射线辐照输血严重危害（SHOT）草案颁布前5例报告表明输血相关移植物抗宿主病（TA-GVH

34、D）是输血导致死亡的最常见原因。根据成分血辐照指南，有TA-GVHD危险的患者应接受辐照血小板（BCSH，1996）。医院有必要以相关规程保证此类患者接受辐照成分血。对于过去接受多人负责治疗的患者，或在以后治疗过程中，对是否输注辐照血存在分歧，使得实际操作很难。国家输血所输血医学临床规*组因此已准备经BCSH批准的信息手册及卡片，可通过国家输血所医院部获取。推荐(均为C等，级)上期BCSH指南(BCSH，1996)中目录下患者接受成分血须经辐照。患者接受辐照血需给予信息手册与卡片，对辐照血的申请需保存在血库记录中。(4)CMV血清学阴性血小板输血传播CMV感染在免疫受损CMV血清学阴性患者中可

35、引起明显的发病率和死亡率。使用CMV血清学阴性供者成分血是预防输血中CMV传播的一种标准方法。近期协会大多数意见认为CMV血清学阴性妊娠妇女、宫内输血、CMV血清学阴性异基因造血干细胞移植受者应使用CMV血清学阴性(及白细胞去除)血。CMV血清学阴性血亦适用于实体器官移植受者、CMV血清学阴性患者但可能接受异基因造血干细胞移植或HIV感染者(Lapaucis等，2001；Sayer等，1992)。使用CMV血清学阴性成分血可减少危险组CMV感染发生率约1%3%，但不能完全预防输血传播CMV(Hillyer等，1994；Goldman Delage,1995)。这可能是低水平抗体没有检测出来，或

36、者既往感染的供者体内抗体已消失了，或成分血从近期感染的供者中制备。对使用白细胞去除成分血阻止CMV经输血传播一直存在关注与争议(BCSH，1998；Pamphilon等，2000)。多项研究表明，血液成分去除白细胞可在新生儿和急性白血病骨髓移植患者中成功阻止输血传播CMV感染(Hillyer等，1994；Goldman & Delage,1995；Pamphilon等，1999)。此外，一项前瞻性调查认为，骨髓移植患者床边滤器去除白细胞与使用CMV血清学阴性成分血同样有效（Bowden等，1995），但研究结果的解释存在争议，并未广泛接受。近期观察发现，异基因干细胞移植患者接受保存前白细胞去除

37、及CMV血清学阴性浓缩血小板，在预防输血传播CMV上无差别（Ronghe等，2002）。推荐（均为C等，级）l 所有宫内及新生儿输血均需CMV血清学阴性与白细胞去除的血（BCSH，1997）。l 有原发感染CMV或CMV复发感染危险的患者应根据患者临床主治医生的建议使用白细胞去除或CMV血清学阴性血。（5）红细胞T抗原激活的处理由于红细胞膜上唾液酸残基减少，激活红细胞T抗原。这种现象在献血者中检测的概率可达到1/180，在患坏死性小肠结肠炎的新生儿和患有其他细菌感染的儿童中更为常见。虽然一些病例报道提示T抗原激活和溶血存在*种联系，但二者之间没有建立明确因果关系（Croodston等，2000

38、；EderManno,2001；Ramasethu等，2001）。对于是否需要使用洗涤血液成分和低滴度抗-T新鲜冰冻血浆治疗T抗原激活的患者，目前还有争议（Croodston等，2000；EderManno,2001；Ramasethu等，2001）。洗涤血小板以除去血浆中的抗-T，其有利之处应当和其不利之处权衡比较，如：洗涤所需时间造成的输血延迟、洗涤过程中的血小板损失和对血小板止血功能的影响。即将出版的BCSH关于新生儿和儿童的输血指南将就这一问题提供更多详细建议。8.血小板输注给成人预防性输注血小板时，推荐使用1个单位的成人治疗剂量。如果不出现血小板输注无效，这将使体内血小板水平增加20

39、109/L。当血小板用于治疗活动性出血，可能需要更大剂量；血小板输注的剂量和频率取决于个体情况，无法提供通用建议。8.1 对血小板的检查（1） 医院血库工作人员在发血前必须对浓缩血小板做检查，检查时要特别注意：l 血袋是否完好，检查端口和接缝是否有泄漏。l 是否有明显的颜色异常和浑浊（提示可能有细菌污染）。（2） 建议操作血小板输注的工作人员在输注前做同样检查，如果发现任何异常，把血退回血库（BCSH，1999）。8.2 输血持续时间l 建议血小板输注的时间应当在30分钟以上（BCSH，1992；BCSH，1999）。在儿科输血中，相当于输血速度为2030mlkg/h。8.3 剂量的计算（1）

40、大多数成年患者，通常都给予1个单位的浓缩血小板。（2）年龄较小的儿童（20 kg）,给予1015 ml/kg直至1个成人剂量的浓缩血小板；年龄较大的儿童，应当使用1个成人剂量的浓缩血小板。（3）如果需要，可以更详细的计算血小板剂量（109）。即：需要的血小板计数增加量（PI），患者的血液容量（BV，单位为升，估计方法为：患者体表面积2.5，或成人按70 ml/kg计算），校正因子（F）0.67（约33%的血小板进入脾），计算公式为：剂量PIBVF-1例如，一位患者血液容量为5升，血小板计数需要增加40109/L，则需要输注300109即31011剂量的血小板。临床医生和医院血库工作人员应当可以

41、知道诸如浓缩血小板的血小板平均数量及*围之类的信息。8.4 输注装置/过滤器（1）输注浓缩血小板时，应当使用标准的血液或血小板输注装置。（2）已经用于输血的装置不能再用来输注浓缩血小板（BCSH，1999）。（3）通过注射器为新生儿或胎儿宫内输血时，应当使用网式过滤器。8.5输血时的监护（1）应当告知患者输血可能的并发症和报告任何不良反应的重要性。（2）输血时评估患者情况的最好方法往往是对患者进行观察（BCSH，1999）。（3）建议在输浓缩血小板之前，先对患者做基本检查（脉搏、体温、血压）。每次输注开始后15分钟，测量患者脉搏和体温（BCSH，1999）。（4）输血结束时，应当再测量患者的脉

42、搏、体温和血压。8.6不良反应的处理在BCSH关于输血和输血患者的管理指南中，给出了输血反应及其处理的一些实例（BCSH，1999）。即将出版的BCSH关于输血反应调查和处理的指南中，将给出更详细的建议。推荐(均为C等，级)：l 医院应当制定有关输血后不良反应的处理及报告制度，包括向SHOT报告。l 如果怀疑患者发生输血反应，应当立即停止输血。立即联系有关医务人员，并记录患者的体温、脉搏和血压（BCSH，1999）。l 根据输血反应的类型和严重程度做进一步处理。输血小板前，患者术前常规用药中不应当包括氢化可的松及氯苯那敏（hydrocortisone and or chlorphenirami

43、ne）（BCSH，1992）。9. 血小板输注的效果9.1 效果的监控应当对患者接受血小板的效果进行监控，这可以作为进一步血小板支持性治疗的指导，虽然目前没有证据表明，对血小板输注的效果进行监控及采取相关行动减少了出血发生的可能(Schiffer等，2001)。如果因为患者正在出血而输血小板，衡量输血有效性的最重要的指标是临床效果。应当通过测量输血后血小板计数的增加值来评估预防性输注血小板的效果。根据患者的大小和血小板输注的多少，有多个公式可以计算血小板计数的增加值，包括：(1)血小板回收血小板回收百分率(R)可以通过血小板增加值109/L(PI)，血容量(BV，单位:升)和血小板剂量109(

44、PD)计算：R(%)=PIBVPD-1100(2)校正的血小板计数增加值血小板计数校正增加值109/L(CCI)可以通过血小板计数增加值(PI)，患者体表面积(BSA，单位平方米)和血小板剂量1011(PD)计算：CCI=PIBSAPD-1一次成功的血小板输注在病情稳定的患者身上血小板回收率约67%，但是判断输注血小板是否成功的血小板回收率标准为：输注1小时后30%，输注2024小时后4.5109/L。虽然使用这些公式计算输注血小板的效果，对保持血小板输注研究的一致性是必需的，但是在日常医疗实践中应用是不可行的，因为每袋浓缩血小板的血小板数量并不知道。在医疗实践中，如果预防性输注血小板无法使血

45、小板计数达到预定值，则可以认为此次输血小板效果不佳(Schiffer等，2001)。此外，对没有出血的住院患者进行输注1小时后血小板计数是很不方便的。评估输注血小板效果的比较合理的方法是，在输血小板后的第二天上午做计数。评估门诊患者的输注血小板效果，可以在输注血小板后10分钟计数，所得结果和输注血小板后1小时计数是一样的(O，Connell等，1988)。9.2 血小板输注无效血小板输注无效的特征是多次输血小板均未取得满意效果。有些患者可能有一次输血小板效果不好，而以后几次效果不错。只有在2次及2次以上输血小板效果都不好，才能诊断为血小板输注无效。9.3 血小板输注无效的原因有多种原因可以导致

46、血小板输注效果不佳，可以分为免疫和非免疫两类。主要的免疫原因是HLA同种免疫反应，这在有妊娠史的女性中常见。其他免疫原因包括HPA(人类血小板抗原)同种免疫反应，ABO血型不合，血小板自身抗体和药物有关的血小板抗体(Novotny，1999)。同种免疫血小板输注无效主要由HLA抗体引起，不过，因为血液成分去除白细胞以及采用更积极的疗法治疗恶性血液病和其他癌症，其发生率已经下降(Brand，2001)。目前血小板输注无效的主要原因是非免疫性的临床因素引起血小板寿命缩短，例如，感染及用抗生素和抗真菌药物治疗DIC和脾肿大(Bishop等，1988；Doughty等，1994)。HLA同种免疫反应的

47、发生率因下列情况而异：输注血液成分的类型、患者的基本情况、妊娠史和输血史。例如，再生障碍性贫血患者HLA同种免疫反应的发生率就比急性白血病患者高(Holohan等，1981)。降低血小板输注同种免疫反应的实验(1997)发现：给急性粒细胞白血病患者输注未去白细胞的血液成分，无妊娠史的患者HLA同种免疫反应发生率为33%；而有妊娠史的患者为62%；输注去白细胞的血液成分的患者中，其发生率分别为9%和32%。9.4 血小板输注无效的调查如果发生血小板输注无效，应当对临床因素做评估，这些因素可能与非免疫性血小板损耗有关。如果没有发现明显的临床原因，就要怀疑可能是免疫机制起作用，并做HLA抗体分析。具

48、有广泛反应性而且作用强烈的HLA抗体几乎总能引起血小反输注无效。它们可以被淋巴细胞毒性试验(LCT)检测。但是LCT不是敏感试验，而且LCT不能检测非细胞毒性的HLA抗体，这些抗体也可能引起输注无效。有研究表明血小板抗原的单克隆固相法(MAIPA)优于LCT(Kurz等，2001；Kiefel等，2001)，但是MAIPA用于依赖血小板的患者难度很大。较为合适的是做非细胞毒性的HLA抗体筛选试验(Brand，2001)。对那些怀疑是同种免疫血小板输注无效的患者，可以做细胞毒性和非细胞毒性HLA抗体初筛试验，合适的组合是LCT加淋巴细胞或血小板免疫荧光试验或ELISA试验。HLA抗体不存在时，H

49、PA抗体较罕见（0%2%），并且不是总能引起输注无效。在对血小板输注无效进行初始阶段血清学调查时，不必做HPA抗体检测。9.5 血小板输注无效的处理如果在初始血清学筛选时检测到HLA抗体，应当输注HLA相合的血小板。如果来不及做血清学检测或筛选只做了LCT，特别当输注无效和出血有关时，也应当输注HLA相合的血小板（Brand,2001）。如果全面血清学检查没有发现HLA抗体，则不需输HLA相合的血小板。这时应当进一步考虑是否存在非免疫性临床因素，如果不存在，则应当进行HPA抗体检测。应当密切注意输注HLA相合血小板后的效果，最好做输血后1小时和2024小时的血小板计数。如果效果改善，应当继续输

50、注HLA相合血小板。如果效果不佳，要寻找原因，包括HLA不合（很可能发生有罕见HLA血型的患者身上，很难找到相合程度高的献血者），非免疫性血小板损耗，HPA不合以及ABO血型不合。包括HPA抗体检测在内的血清学试验此时也许能够区分这些可能性。根据这些检测的结果，如果能鉴别出HPA抗体的特异性，合适的处理方法有使用ABO血型相同或HPA相合的浓缩血小板。对*些有非特异性HPA抗体的患者，做血小板交叉配型可能有用。有些患者发生HLA/HPA同种免疫反应，又找不到合适供血者，对他们的处理是很困难的。没有证据表明输注不相合的血小板给发生同种免疫反应的患者有好处，这种输注不会增加血小板计数，而且应当停止

51、预防性血小板输注。如果发生出血，输注随机献血者或最匹配献血者的血小板（尽管不完全相合）可能会缓解出血严重程度，虽然这时需要更大剂量的血小板。用于处理严重同种免疫输注无效的其他措施方法，如大剂量静脉输注免疫球蛋白，脾切除手术及血浆置换，效果并不好（Schiffer等，2001）。处理发生非免疫性血小板损耗的患者同样有很多问题。通常的办法是继续每日输血小板作为预防性支持，但还不知这个办法是否有效，或者应当停止输血小板，亦或增加血小板剂量。推荐应当密切观察血小板输注的效果，可以通过评估它止血的效果（如果有出血）和测量所有输注后血小板计数增加值来进行（C等，级）。只有在2次及2次以上输血小板效果都不好

52、，才能诊断为血小板输注无效。它可能由免疫或非免疫血小板破坏引起。对血小板输注无效的患者，重要的是鉴别是否是HLA抗体引起，因为提供HLA匹配的血小板可能会改善效果（B等，级）。做HPA配型后，查明血小板输注无效的其他原因也很重要，增加输注剂量或停止输注可能是改善效果的合适策略（C等，级）。通过检索文献和目前公认做法，形成了鉴别，处理血小板输注无效的工作步骤。审核上述指南可以作为审核血小板输注的依据。审核项目包括：血小板输注的合理使用，包括使用特殊种类的血小板，如射线辐照的血小板和CMV血清学阴性的血小板；血小板输注无效的处理；以及临床血小板输注的记录。Brj Haematol，2003，122（1）：1023 *省血液中心 *立苇 杨劲 *小凡 节译，孟忠华 严力行 校引自国外医学输学及血液学分册2003，26（5）：459466. z.