心脏起搏器培训资料：室性心律失常和ICD植入适应证

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1、2012-5-30 定义：起源于心室的心动过速，是常见的危及生命的心律失常Ventricular Tachycardia 室速Ventricular Fibrillation 室颤 1.QRS波宽大畸形，时间0.12秒，同时有相应的ST段和T波的变化 2.节律规则或不规则。 3.房室分离现象是诊断室速可靠的依据 4.室性融合波和心室夺获，是诊断室速最特征性依据 持续性室速室速持续时间30秒 非持续性室速 室速持续6个心动至29秒 短阵室速 室速持续3-5个心动 单形室速 室速频率100次/分, 节律规则, QRS波形态保持不变 多形室速 室速频率200次/分, 节律不规则, QRS形态和电轴逐

2、一变化,至持续1 2秒，持续10次心动 短阵反复性室速 短阵反复发作, 持续15次心动 l心脏收缩过快会造成心脏供血不足心脏收缩过快会造成心脏供血不足l 导致脑部和身体其他部分缺氧导致脑部和身体其他部分缺氧l 心跳加剧，头晕目眩心跳加剧，头晕目眩l 严重的可能失去知觉严重的可能失去知觉l 生命受到威胁，甚至死亡生命受到威胁，甚至死亡心脏性猝死！著名小品演员高秀敏于2005年8月18日因心脏病突发在家中去世死。2006年12月20日，72岁的中国著名相声演员马季在家因心脏病突发去死。2007年6月23日，59岁的中国著名相声演员马季在家因心脏病突发去死。 他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏

3、性猝死！(1) 临床上有心脏骤停的证据(2) 从突发症状到死亡的时间在1小时之内 (3) 不能预期的死亡，之前24小时内病人情况良好注意 心脏性猝死 (Sudden Cardiac Death ，SCD)：已死亡 心脏骤停 (Sudden Cardiac Arrest ，SCA) ：存活或死亡 Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Conference, Februar

4、y 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362. 在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63%1 在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002.2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997:

5、 742-779.3 Circulation. 2001;104:2158-2163.4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.地区发病人数生存率全球3,000,00021%2美国450,00035%2欧洲400,00045%4AIDS1乳腺癌乳腺癌2肺癌肺癌2中风中风3SCA4在美国在美国,每年每年SCA 的的发病人发病人数超过数超过所有这所有这些疾病些疾病的总和的总和450,000167,366157,40040,60042,156大多数的SCA发生在临床确诊的心脏病患者中，特别是心梗后和心衰的

6、患者特别是心梗后和心衰的患者每小时每小时50例例每每80秒秒1例例每年每年450000例例每天每天1200例例国家“十五”攻关研究结果显示，中国每年心脏骤停的发病人群为中国每年心脏骤停的发病人群为5454万万，幸存者小于幸存者小于1%1%。这一数字相当于每个星期有每个星期有2222架架满载的波音满载的波音747747飞机坠落导致全机飞机坠落导致全机毁灭的死亡人数毁灭的死亡人数。80%CAD5% 其他*Huikuri HV. N Engl J Med. 2001;345:1473-1482.Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascu

7、lar Medicine. 6th ed. W.B. Saunders, Co. 2001.*ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causesCAD已成为西方国家人群发生已成为西方国家人群发生SCA的主要病因的主要病因Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.心动过缓17%单形性VT62%原发性VF8%尖端扭转性VT 13% National Vital Statistics Report. Oct. 12, 2001;49(11).MMWR

8、. State-specific mortality from sudden cardiac death US 1999. Feb 15, 2002;51:123-126.0%5%10%15%20%25%SepticemiaNephritisAlzheimers DiseaseInfluenza/pneumoniaDiabetesAccidents/injuriesChronic lower respiratory diseasesCerebrovascular diseaseOther cardiac causesAll cancersSCASCA是继所有癌症是继所有癌症死亡总和之后的死亡总

9、和之后的第二大死亡原因第二大死亡原因Sudden cardiac arrest (SCA) 即使在紧急救护系统非常完善/可早期给予除颤治疗的地区，SCA的存活率仍很低，因为大多数SCA发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难在6-8分钟内给予有效的治疗 40% SCA发生在睡眠时或没有旁人在现场的情况下 1 80% SCA发生在家里 1 院外SCA的存活率仅5% 2,3 （美国）1 Swagemakers V. J Am Cardiol. 1997;30:1500-1505.2 Ginsburg W. Am J Emer Med. 1998;16:315-319.3 Cobb LA. Circu

10、lation. 1992;85:I98-102. 突发性 从发作到死亡在1小时之内 隐蔽性 发生之前24小时内无预兆 紧迫性 有效营救时间短暂（仅710分钟），致使近99%的患者失去救治机会，而死于心脏性猝死 因此，预防心脏性猝死在于措施采取要 早！早！发现SCA的高危患者，给予有效预防措施室性心律失常SCASCD高危患者l 药物治疗药物治疗l 体外电击体外电击l 植入式疗法植入式疗法l 射频消融术射频消融术高危患者室性心律失常SCASCDXX及时除颤是制止心脏猝死的唯一最有效方法！ICD可以提供ATP（抗心动过速起博）、CV（同步电复律）、除颤治疗。心脏突发室心脏突发室性心动过速性心动过速或

11、室颤或室颤ICD快速识别快速识别并发放治疗并发放治疗心脏恢复心脏恢复正常节律正常节律通过通过电极导线电极导线通过通过电极导线电极导线整个过程一般仅需整个过程一般仅需10秒秒左右左右心室颤动心室颤动ICD发放电发放电击治疗击治疗心脏恢复正心脏恢复正常节律常节律ICD被认为是目前防止SCD的第一线治疗 二级预防 对已发生过心脏骤停的患者实施预防 一级预防 对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防 有过心脏骤停史 有心脏骤停家族史 充血性心力衰竭 心肌梗死后伴左室射血分数低下，EF35% 遗传异常：HCM、LQTS、Brugada综合征所有SCD一级预防病人植入ICD必须建立在最佳药物治疗基础之上，良好

12、的生活质量下预计生存时间在一年以上。May 2008 非可逆性原因导致的室颤或者血流动力学不稳定的持续性室速造成的心脏性骤停伴有器质性心脏病的自发性持续性室速，无论血液动力学稳定或者不稳定. 晕厥原因不确定，但心脏电生理检查能够诱发出临床相关的、具有明显血流动力学障碍的持续性室速或者室颤.I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIb

13、IIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIAll primary SCD prevention ICD recommendations apply on

14、ly to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.AVIDCASHCIDSCIDS和和AVID注注册登记标准册登记标准,Link研究研究1I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

15、IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I

16、I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIAll primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good func

17、tional capacity for more than 1 year.心肌梗死后40天，纽约心功能在II 级或 III 级，LVEF小于35% . EF值35% , 纽约心功能在II 级或 III 级的 非缺血性心肌病患者 . LVEF小于 30%, 纽约心功能I 级，心梗后40天，左室功能不良的患者 .（原为 II a 类，现为 I 类） 陈旧性心梗，LVEF小于 40%，非持续性室速，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速 . MADIT-IIMUSTTSCD-HeFTMADIT II +SCD-HeFT不明原因的昏厥，伴有明显左室功能障碍和非缺血性扩张不明原因的昏厥，伴有明显左室功能障碍

18、和非缺血性扩张性心肌病性心肌病心室功能正常或接近正常的持续性室速心室功能正常或接近正常的持续性室速I IIaIIbIIIAll primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year. See Section 3.2.4, “Hypertrophic

19、 Cardiomyopathy,” in the full-text guidelines for definition of major risk factors.I IIaIIbIII 女性，71岁 因昏倒被送至急诊室。ECG提示持续性VT（心室 率240次/分），给予200J同步电复律成功 心功能II级10年前有心梗史心导管检查：前侧壁运动减弱，EF 40%心肌酶谱正常病例一患者有ICD适应证吗？冠心病，陈旧性心肌梗死，持续性VTI类 2. 自发性持续性VT 有器质性心脏病符合哪条适应证？一级还是二级预防？病例二 男性 54岁； 在工作中突然倒地，被发现VF并经体外除颤后复苏 6月前有心

20、梗史 ECG和心导管检查与6月前相比无明显改变血电解质在正常范围心功能I 级病例二冠心病， 陈旧性心肌梗死，心脏骤停，VF符合哪条适应证？一级还是二级预防？I类 1. 心脏骤停归因于VT 或 VF而非因一过性或可逆性原因引起患者有ICD适应证吗？是否为一过性原因引起？ 男性，40岁 因反复发作不明原因的晕厥住院 体检以及常规辅助检查均正常病例三是ICD潜在患者吗？是否需要进一步检查？ Echo？ECG? Holter? Reveal？EP检查？病例三Echo，ECG及Holter检查均正常心脏电生理检查诱发出持续性VT伴动脉血压下降 药物治疗无效心功能 I 级心源性晕厥，VTI类 3. 不明原

21、因的晕厥 电生理检查能诱发出持续性VT或VF，伴血流动力学不稳定药物治疗无效，不能耐受或不是首选治疗符合哪条适应证？一级还是二级预防？病例四 男性，55岁； 反复发作胸闷，心悸 2年前有心梗史 Holter显示频发PVC, 非持续性室速 心功能 II 级 是ICD潜在患者吗？还需要做何进一步检查？ Echo， EP检查 病例四 超声显示左室收缩功能不全， EF= 35% 电生理检查诱发出持续性VT并且利多卡因无法转复冠心病，陈旧性心肌梗死，频发室早符合哪条适应证？一级还是二级预防？I类 7. 陈旧性心梗，LVEF小于 40%，非持续性室速，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速 . 肥厚性心肌病，

22、有一项以上主要肥厚性心肌病，有一项以上主要SCD危险因素危险因素服用服用受体阻止剂时出现昏厥和（或）室速的长受体阻止剂时出现昏厥和（或）室速的长QT综合症综合症有晕厥发病史的有晕厥发病史的Brugada综合症患者综合症患者 证实室速但没有导致心脏骤停的证实室速但没有导致心脏骤停的Brugada综合症患者综合症患者All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation

23、 of survival with good functional capacity for more than 1 year. See Section 3.2.4, “Hypertrophic Cardiomyopathy,” in the full-text guidelines for definition of major risk factors.I IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIQT间期延长综合症，有心脏性猝死危险因素间期延长综合症，有心脏性猝死危险因素有猝死史的家族性心肌病患者有猝死史的家族性心肌病患者 I I I IIaII

24、aIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII IIaIIbIIIAll primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good function

25、al capacity for more than 1 year. 男性 31岁； 由于其父患HCM，死于SCA，而至医院行心脏检查 心超：肥厚性心肌病（HCM） 患者有ICD适应证吗？符合哪条适应证？一级还是二级预防？IIa 肥厚性心肌病，有一项以上主要SCD危险因素IIb 有猝死史的家族性心肌病患者 HCM （肥厚型心肌病） HCM是年轻人最常见的死因 SCD发生危险与左室肥厚存在直接相关性，无临床症状或症状轻微但左室肥厚严重的年轻患者长期存在SCD的危险。1,21 Spirito P. N Engl J Med. 1997;336:775-785. 2 Maron BJ. N Engl

26、J Med. 2000;342:365-373.1 Spirito P. N Engl J Med. 2000;342:1778-1785.左室壁厚度最大值（左室壁厚度最大值（mm）猝死发生率猝死发生率(每每1,000人人/年年)02.67.411.018.2 LQTS（长QT综合征） - 曾经发生过晕厥和SCA事件的LQTS患者在服用-受体阻滞剂时仍有非常高的SCD危险，这些患者通常没有心脏结构异常和左室功能障碍。1,2 - 39%的LQTS患者有家族史1 Moss AJ. JAMA. 2003;289:2041-2044.2 Priori SG. N Engl J Med. 2003;34

27、8:1866-1874.LQTS伴晕厥患者的Holter记录 (representative strips of ECG recording, part 1 of 2) LQTS伴晕厥患者的Holter记录 (representative strips of ECG recording, part 2 of 2)1 Moss AJ. Circulation. 2000;101:616-623.Years on Beta-BlockersCumulative Probability (%) orCardiac Arrest/LQTS Related Death012345403020100以往发

28、生过以往发生过SCA仅有晕厥仅有晕厥无症状无症状SCA高危人群高危人群 男性 25岁； 临床表现为晕厥； LVEF 50%； Holter检查：QT间期520ms，2次非持续的尖端扭转性VT；明确诊断为LQTS； 未服用任何药物治疗； 其母亲于45岁时突然死亡，死亡原因不明患者有ICD适应证吗？符合哪条适应证？一级还是二级预防？IIa 服用受体阻止剂时出现昏厥和（或）室速的长QT综合症 Brugada综合征1 50%的Brugada综合征患者其后代也患有该疾病 有猝死家族史或晕厥史的Brugada综合征患者发生SCA的危险性非常高1 Antzelevitch,C.et al.Brugada s

29、yndrome:1992-2002.J Am Coll Cardiol.2003;41:1665-1671. 1992年报告年报告 猝死为特征，睡眠中的猝死为特征，睡眠中的死亡死亡 多见于东南亚国家多见于东南亚国家 常染色体异常常染色体异常 心电图：心电图：V1-V3 ST段抬段抬高，高，RBBB VT/VF发生率高发生率高 男性 41岁； 因反复晕厥被送入急诊室 12导联ECG提示为Brugada 综合征 进一步的检查，包括心超、心脏MRI、左右心室和冠 脉造影均正常 患者有ICD适应证吗？符合哪条适应证？一级还是二级预防？IIa 有晕厥发病史的Brugada综合症患者 症状、生活习惯、家族

30、史病史心电图 常规心电图、动态心电图 事件记录仪 Reveal Plus植入式循环记录仪平板运动试验直立倾斜试验超声心动图电生理检查核素检查体检MRIX线、CT纠正缺血o 血管重建o Beta受体阻滞剂防止斑块破裂o 他汀类o ACE抑制剂o 阿司匹林平衡自主神经系统o Beta受体阻滞剂o ACE抑制剂改善心脏功能o ACE抑制剂o Beta受体阻滞剂预防心律失常o Beta受体阻滞剂o 胺碘酮终止心律失常o ICDso AEDs防止心室重塑和胶原形成o 醛固酮受体拮抗剂Zipes DP. Circulation. 1998;98:2334-2351.Pitt B. N Engl J Med. 2003;348:1309-1321. 室性心律失常与SCD SCD的特点与预后 如何预防SCD 常见ICD适应证与病例