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1、医保付费方式改革对医院的影响及对策南方医科大学珠江医院医保办万虹人力资源和社会保障部2011年 5 月 31 日发布关于进一步推进医疗 保险付费方式改革的意见201163 号），提出了当前推进医保付费方式改 革的目标是：加强总额控制，探索总额预付；门诊探索按人头付费；住院 及门诊大病探索按病种付费。并强调改革的原则是：在不增加参保人员个 人负担的前提下，规范医疗服务行为，控制医疗费用增长。为了积极应对 医保付费方式的改革，特分析各种付费方式对医院的影响并提出对策。一、 现行六种付费方式的利弊分析 各个国家的支付制度都是以服务项目收费为基础逐渐演变到按病种付 费，再进一步发展到DRGS支付的方式
2、，同时在不同的阶段会出现按单元、S按病种、按总额预付等混合的支付方式。一般而言，混合支付方式优于单一支付方式，因其可以消除某一单一方式的负面效应而保留综合优势。目前国际上常用的支付方式主要有以下六种：方式优点缺点按服务项目1简单、方便、易于操作、易于管理，使用 范围比较广；2患者自主的选择性较大，利 于医院之间的竞争；.医疗费用的测算比较 直观，容易调动医院的积极性。1容易诱导医疗需求，导致大处方、 重复检查等，不利于控制医疗费用； 2医院缺乏成本控制的意识，不利于 成本管理。按人头1.鼓励医院主动降低服务成本，防止过度医 疗服务；2降低管理成本；3促进提供者注 重预防和保健。1.医院为了节约
3、费用而减少必要的 服务和降低服务数量；2拒绝重症患 者；3.定程度上限制了患者的自主 选择性。按单元1.方法简便，容易操作，利于鼓励医院提高 工作效率；2.费用控制效果比较明显；3.管 理成本可以接受。1可能诱导医院选择性收治患者、延 长患者住院日及分解住院而增加住 院日总数或单元数；2医院竞争意识 减弱。按病种1简化结算手续，提高操作透明度和绿；2. 鼓励医院积极采取手段控制医疗费用；3. 抑制过度医疗;4.比较客观反映医疗过程的1容易导致服务项目的减少；2医疗 质量的下降。实际消耗，获得合理补偿。按DRGS （疾病诊断相关分类）1. 囊括了全病种的医疗质量和成本效益的 评价指标，使疾病诊断
4、、治疗和疗效规范化；2. 以疾病为单位付费，总额明确、范围清晰 促进合理诊疗，有效控制不合理费用的增 长；3利于促进医院管理和内部竞争，促进 医疗技术进步。1标准制定困难，对于信息系统咼度 依赖，管理成本咼；2.医院为减少 病人的住院日而增加了门诊服务，导 致门诊费用上涨；3医院不愿收治危 重病人；4.医院因收入减少而减少必 要的服务项目；5审杳工作量大。按总额预付1结算简便；2促使医院自觉参与成本控 制,合理诊疗；3费用控制效果最严格，基 金风险小。1.合理支出的概念难以界定，总额 标准难以确定；2.弱化市场作用， 影响医院的运行效率和发展，造成风 险转嫁导致影响卫生事业的可持续 发展；3.
5、医院有可能推诿重病患， 盲目节约成本而影响医疗服务质量。二、 我国各省市的医保付费方式改革1、到2010 年 6 月底为止，我国参保4.24 亿、参合8.35 亿人，共计12.59亿人参保参合，参保参合率95%。从卫生总费用的构成来看， 目前我们政府的卫生支出占总费用的27. 2%。2、2004 年 8 月卫生部提出进行按病种付费的试点改革，选择天津、辽 宁、黑龙江、山东、河南、陕西、青海等地作为探索试点，目前，已在全 国不少医院相继进行。各地还在按病种付费的基础上，纷纷探索了按住院 床日和按人头支付，按单元和总额预付进的支付方式等多元的付费方式。上海市从2002年开始探索了精神病患者住院费用
6、按床日支付的方式 改革，2004年开始探索部分住院病例按病种支付的试点，2005年在社区卫 生服务中心试行总额预付制度，2011 年总额预付制度已经覆盖一、二级医 院，三级医院正在酝酿全面实行总额预付制。陕西镇安县2003 进行新农合支付方式改革，实行16 种单病种定额 支付，其余疾病按住院日限额付费，到2008 年扩大至61 种。无锡市第四人民医院2005年实行总额控制和单病种管理相结合的模式，院级实行总额控制和平均费用控制，临床各科在核定的总额控制下，对收治的病种实施临床路径治疗，费用实行单病种费用管理。南方医院作为2004年8月成为卫生部按病种付费改革的试点医院之 一，通过对目前我国以单
7、病种付费为基础的按病种付费模式的分析，指出 该模式下存在病种覆盖面不广、医疗质量及医疗费用缺乏可比性等问题， 提出了按病种付费中引入病例分型质量费用管理模式的优势。河北医科大 学、山东大学、汕头市中心医院等于2007 年对此进行了深入研究。三、广东省和广州市的医保付费方式现状广东省社保局于2010年6月正式启动省内异地就医联网结算系统， 实现了全省医疗资源共享，各地的参保人都能享受到优质医疗资源的 服务，同时也减轻了参保人异地就医时的经济负担。迄今，广州市已 有 21 家定点医疗机构和省内 11 家地级市加入了省异地就医结算平台， 即将开始的 3 省 6 市异地就医联网结算也将通过省异地就医结
8、算平台 实现。另外，东莞市于 2009 年实行总额预付支付，中山市对市内定点医 院实行了3000多种单病种费用结算。广州的医保付费方式及改革1、广州市医保局现行的付费方式有以下6种：（1）普通门（急）诊基本医疗费用按医疗服务项目或月次均限额或年 人均限额等方式结算。（2）指定慢性病门诊基本医疗费用按医疗服务项目及周期最高限额方 式结算。（3）门诊特定项目基本医疗费用按医疗服务项目或服务项目及周期最 高限额等方式结算。4）家庭病床基本医疗费用按医疗服务项目及总额控制或床日平均费用定额等方式结算。（5）单病种医疗费用按年度或周期人次平均费用限额方式结算。（6）普通疾病住院基本医疗费用按医疗服务项目
9、或年度人次平均费用 定额或床日平均费用定额等方式结算。2、广州医保付费方式的改革：广州于 2009 年 8 月正式全面实施城镇 居民普通门诊统筹办法，陆续将门诊特定项目由原来的5 种增加到 10 种， 门诊指定慢性病由原来的7 种增加到17 种。广州现行的单病种结算项目有 3 种、专科结算项目 2 种，2011 年 7 月 1 日将试点“综合 ICU 住院”单项 目结算，11 月 1 日将实施“白内障摘除术+人工晶体植入术”单病种结算， 还将推出更多的单病种单项目结算项目。（如腔镜技术等）四、医院面临的压力与挑战2009 年度我院广州医保出院人次为 10006 人次，较上一年度增长了 27.1
10、%；医保门诊人次为 83664 人次。广州医保住院总收入达 1.74 亿元， 但是，普通疾病定额超标金额达到 1918.6 万元，较 08 医保年度普通定额 超标额 1027.0 万元增长 87.0%，在广州市所有定点医院中排名第一。为适 应医保付费方式的改革，进一步改善医保服务，提高服务效率，减少医院 损失，提出以下对策。加大医保服务量。总额预付是为了强化医保部门对医保费用的监控权，改“医后买单”为“医前预付”，即依据上一年的医保费用总额以及 病人增长率、医疗服务和费用增长幅度等因素，每年年初预算一笔医保总 费用交给医院。到年底，实际费用若超出预算，多余部分由医院填补；如 若有所节余，医保部
11、门按一定比例，将节余部分返还医院。2009 年度我院 广州住院医保收容占全院的 23.5%，收入占 24.3%（总收入达 1.74 亿元、 基本医疗费用 1.46 亿元）。因此，增加医保收容和收入，加大医保服务量，有助于提高医院未来的预付总额。切实加强门诊建设。结合门诊统筹的普遍开展，按人头付费是按照 既往数据测算每一门诊就医人次的费用，医疗保险机构按照就医人次和规 定收费的定额，按月或按年预付给医院一笔固定的费用。在此期间，医院 为病人提供协议内的一切医疗服务。2009年度我院广州普通门诊定点24637 人、就诊50619人次，人均费用职工252.31 元、居民157.46 元。因此， 医院
12、必须优化门诊服务、简化就医流程，吸引更多的门诊就医人次，同时 主动降低服务和管理成本，指导患者注重预防和保健，加强与社区卫生服 务中心的双向转诊。积极落实单病种临床路径。 住院按病种付费一般从单病种起步，单 病种付费是以每一病例按所患疾病的第一诊断确定的疾病名称核定付费标 准的一种费用支付方式。 2009 年度我院广州住院医保病人人均住院日为 16.1 天，而同期全院平均住院日为14.7天，在广州市11 家三甲医院中排 名第一。因此，积极积极推行单病种临床路径，缩短平均住院日，在提高 医疗整体服务水平的同时，还能有效的控制不合理医疗费用的快速增长， 为按病种付费的实行预先打下良好的基础。深化病
13、例分型质量费用管理。 目前单病种付费主要是抓常见的单纯 性疾病，而国际疾病诊断分类有 3 万余条，对于以收治疑难危重病为主的 三甲医院来说，适用于以临床路径为基础的单病种付费的病种并不多，发 挥不了显著作用。另外，由于按病种付费不能很好解决疾病的复杂性、与 医院级差、与医院提供规范服务之间的矛盾，而难以推广。因此，在应用 病例分型质量费用管理的过程中，结合临床路径进行微观控制与评价，有 利于深化病种付费的内涵，提高其合理性。加强医疗监管，确保服务质量。人社部强调医保付费改革的原则是:在不增加参保人员个人负担的前提下，规范医疗服务行为，控制医疗费用 增长。因此，医保经办机构将加强对定点医疗机构的监督检查，并将监测 考评和监督检查的结果与医保实际付费挂钩。为此，医院要加强医疗服务 质量的监管，确保为参保人提供优质的服务。对采取按人头付费的项目， 将重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为；对采取按病种付费的项 目，重点防范诊断升级、分解住院等行为；对采取总额预付的项目，重点 防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。参考文献【1】徐德武，朱丽萍，邱东民. 医保总额控制和单病种费用管理相结合运行模式的探析【J】江苏卫生事业管理，(3)： 51-53.【2】李国涛，耿仁文田柯，等.在按病种付费中引入病例分型的探讨【J】中国医院， 2009， (6)： 45-47.
医保付费方式改革对医院的影响及对策
