贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径

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1、卫办医政发（2011） 70号文件附件贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径（2011年版）一、贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10： K22. 0）o行内镜下气囊扩张术（ICD9CM3： 42. 9204）（二）诊断依据.根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出 版社,2007年11月第2版）。lo症状：吞咽困难，可伴有反食、胸痛、夜间呛咳，病程长，病情反复, 时轻时重.2。体征：可无特殊体征或有营养不良的体征。3。辅助检查：食管造影或上消化道造影、食管压力测定等符合贲门失弛缓症，胃镜检查除外食管下段、贲门部

2、其他病变。（三）治疗方案的选择.根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出 版社,2007年11月第2版）。1 . 一般治疗:改变进食方式，包括流食/半流食、缓慢进食等。2 .药物治疗：钙离子拮抗剂、硝酸盐制剂等。3 .内镜下扩张或肉毒杆菌毒素局部注射。4 。以上治疗无效者，可考虑其他治疗（外科等）.（四）标准住院日为6-7天.（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10： K22o 0贲门失弛缓症疾病编码.2。当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影 响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（

3、1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）血生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血时间和活动度；(3)感染性疾病筛查(HBV、HCV HIV、梅毒等)；(4)胸片、心电图、腹部超声检查；(5)食管造影或上消化道造影、食管压力测定、胃镜检查.2。根据患者病情可选择的检查项目：（1）胃镜检查时如遇可疑病变，应作活检送病理学检查，以除外食管下段、 贲门部其他病变，特别是恶性病变；（2）胸腹CT。以上检查可在住院前完成,也可在住院后进行。（七）治疗方案和药物选择.lo必要时术前需纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡，并给予一定肠外营养支 持治疗.2。术前内镜显示合并食管炎患者给予抑酸剂受体拮抗剂）及粘膜

4、 保护剂，修复食管粘膜，减低术后穿孔、出血和感染风险.3。术后给予抑酸剂（PPI/H2受体拮抗剂）及粘膜保护剂。4.抗生素（必要时）.（八）出院标准。lo诊断已明确。2。治疗后症状减轻.（九）变异及原因分析。lo食管造影或上消化道造影、胃镜检查提示其他病变，如肿瘤等，不进入本 路径。2 .“必需的检查项目”中食管造影或上消化道造影、食管压力测定或胃镜 检查,如安排在住院后完成，住院时间可在此路径的基础上延长住院时间2天.3 .伴明显营养不良、年老患者以及曾经接受过介入或手术治疗的贲门失弛缓 症患者，需延长住院时间，全面检查评估食管、贲门解剖功能，适当改善营养 状况，建议不进入本路径.4。贲门失

5、弛缓症内镜下气囊扩张术合并食管贲门出血、穿孔等风险大.出 现以上并发症后，进入相应的临床路径处理。5.贲门失弛缓症经内镜下气囊扩张和肉毒杆菌毒素治疗无效者，可重复食 管压力测定，分析治疗无效的原因，制定严格的内科保守治疗方案，必要时考虑 其他治疗,不进入或退出本路径。二、贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径表单适用对象：第一诊断为贲门失弛缓症(ICD-10： K22. 0)行内镜下气囊扩张术(ICD-9CM3： 42. 9204)患者姓名:性别：年龄:门诊号：住院号：住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日：6-7天B期住院第1天主 要 诊 疗 工采集病史及体格检查完成病历书写口安排化验检查

6、长期医嘱：内科二级护理常规口流食/半流食口如存在食管潴留，需要禁食、必要时留胃管、盐水清洗食管其他（视基础疾病而定）口患者既往基础用药临时医嘱：口静脉输液：纠正电解质、酸碱平衡紊乱，营养支持（必要时）血、尿常规、大便常规+潜血、感染指标、肝功能、肾功能、血糖、凝血功能（非空腹可次日查肝功及血糖）胸片、心电图、腹部超声主要护理工作入院宣教（环境、设施、人员等）口入院护理评估：二级护理注意事项（调整饮食，抬高床头，睡前3小时不进食）病情变异记录无口有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第2天住院第3天主 要 诊 疗 工 作口上级医师查房，完成上级医师查房记录口完善生化检查及心电图口完善有关检查

7、项目（包括术前感染筛查项目）向患者及家属交代病情，签署内镜下治疗知情同意书口完成三级医生查房记录口内镜下治疗术后密切监测并发症口完成术后病程记录进一步完善相关检查重点医嘱长期医嘱：口内科二级护理常规口流食/半流食口如存在食管潴留，需要禁食、必要时留胃管、盐水清洗食管明日早禁食水口其他（视基础疾病而定）口患者既往基础用药临时医嘱：口明日行内镜下治疗口对合并食管炎者给予抑酸剂及粘膜保护剂长期医嘱：口内科特级/一级护理常规口内镜下扩张术后禁食水24小时密 切观察情变化，尤其是有无食管 穿孔、出血并发症口如无穿孔并发症，口服硫糖铝或其他粘膜保护剂1周临时医嘱：术后静脉输液，使用抑酸剂口如无穿孔、出血等

8、并发症，术后4 小时可进流食、半流食口抗生素（必要时）食管压力测定（必要时）口上消化道造影胸片、腹部超声（必要时）口内镜下超声（必要时）主要注意事项，进少量清流食内科特级/一级护理常规护理注意事项，观察进食情况.作口观察并发症病情无口有，原因：无口有,原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名住院第6 - 7天日期住院第4 - 5天（出院日）主上级医师查房继续观察疗效要口观察疗效上级医师查房，决定是否可以出院。诊口密切监测并发症拟定出院后门诊随诊计划、出院后注意事项疗口完成病程记录完成出院记录、病案首页、出院证明工书等作重长期医嘱：长期医嘱：占J、口内科二级护理常规内科三级护理常规医口半流

9、食或普食普食嘱患者既往基础用药口抑酸剂和粘膜保护剂临时医嘱：患者既往基础用药口继续口服抑酸剂和粘膜保护剂临时医嘱:今日出院口常规护理口常规护理主要口观察进食情况口观察进食情况护理出院医嘱：出院后饮食注意事宜工作病情无口有，原因：口无口有,原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名肝硬化并发肝性脑病临床路径（2011年版）一、肝硬化并发肝性脑病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肝硬化并发肝性脑病（ICD10： K72o 903伴K74.1T74. 6/K70. 3 01/K71o 701/K76.102/P78.8/A52。7 t K77O 0*）。（二）诊断依据.根据实用内科学

10、（陈激珠主编，人民卫生出版社，2005年,第十二版）。lo肝硬化病史。2.有神经精神症状及体征，或虽无神经精神症状及体征,但神经心理智能测 试至少有两项异常.3。有引起肝性脑病的诱因。4。排除其他引起神经精神症状的原因。（三）治疗方案的选择。根据实用内科学（陈海珠主编，人民卫生出版社,2005年，第十二版）.1。去除诱因。2 .对症及支持治疗.3o针对发病机理采取措施。4 .基础疾病的治疗。（四）标准住院日为13 - 14日。（五）进入路径标准.1 .第一诊断必须符合 ICD10； K72。903 伴 K74. 1-K74. 6/K70。301/K71. 7 01/K76.102/P78o 8

11、/A52。7 t K77o 0*肝硬化并发肝性脑病疾病编码。2。符合需要住院的指征：临床分期为有临床症状的肝性脑病（即I - IV期）。3。当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影 响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。lo必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析；（3）胸片、心电图、腹部B超.2。根据患者情况可选择:头颅CT或MRI、脑电图。3.疑有颅内感染者可选择:脑脊液检查.（七）治疗方案与药物选择.lo去除诱因:包括积极止血、清除肠道积血、积极控制感染、纠正水电解质

12、紊乱、消除 便秘、改善肾功能、禁用镇静剂、避免大量利尿和放腹水等。2.对症及支持治疗。(1)经口、鼻饲或静脉营养。(2)热量供应：35-姒cal/Kg/d,以碳水化合物为主。(3)蛋白质供应：肝性脑病I、II期开始数日20g/d,ID、IV期开始数日禁 食；每2 - 3天增加10g/d；加量至1。2g/Kg/d;以植物蛋白为主。(4)其他对症支持治疗：包括维持水、电解质、酸碱平衡；有低蛋白血症 者静脉输注血浆、白蛋白；有脑水肿者给予脱水治疗等。3。针对发病机理采取措施：(1)减少肠道内氨及其他有害物质的生成和吸收：清洁肠道：口服或鼻饲25%硫酸镁30- 60ml导泻，或乳果糖进行灌肠(必 要时

13、)；降低肠道pH:先以乳果糖口服或鼻饲，然后每小时追加1次，直至大便排 出；适当调整剂量以保证每日2 - 3次软便为宜；抑制肠道细菌生长：应用肠道益生菌制剂；抗菌药物的应用:选择肠道不吸收的抗生素，如利福昔明。（2）促进氨的代谢、拮抗假性神经递质、改善氨基酸平衡.降血氨药物:包括门冬氨酸一鸟氨酸（严重肾功能不全患者，即血清肌酎 3mg/dL时禁用）、精氨酸（高氯性酸中毒及肾功能不全患者禁用）等.拮抗假性神经递质：考虑可能用过苯二氮卓类药物者可静脉注射氟马西 尼；有椎体外系体征用其他方案治疗无效者可口服澳隐亭。改善氨基酸平衡：支链氨基酸静脉输注。4.基础疾病的治疗：包括改善肝功能等。（八）出院标

14、准.lo诱因去除、神经精神症状及体征消失。2.停止静脉输液，至少3天。（九）变异及原因分析。1.经治疗后，神经精神症状及体征消失，但仍有大量腹水或食管胃底静脉 曲张合并出血，则退出该路径，进入相应的临床路径。2。经治疗后，神经精神症状及体征无改善，且肝细胞功能严重障碍或进行 性恶化时，则退出该路径，进入相应的临床路径。二、肝硬化并发肝性脑病临床路径表单适用对象：第一诊断为肝硬化并发肝性脑病(ICD10： K72o 903伴K74。1K74 6/K70. 301/K71. 701/K76.102/P78. 8/A52o 7 t K77o 0*)患者姓名： 性别：.年龄：门诊号： 住院号:住院日期

15、：年月日出院日期：年月日标准住院日：13-14日日期主 要 诊 疗 工 作住院第1 - 2天口询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房，初步确定诊断 根据急查的辅助检查结果进一步确定诊断 确定发病诱因开始治疗向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书(必要时)口签署自费药品使用同意书重 点 医 嘱长期医嘱：口内科护理常规口特级护理口低蛋白饮食或禁食口记24小时出入量 记大便次数及量 视病情通知病重或病危吸氧 对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等口乳果糖口服或鼻饲口肠道益生菌制剂 盐酸精氨酸静脉输注（必要时，高氯性酸中毒或肾功能不全患者禁用） 支链氨基酸静脉输注

16、 保肝药物临时医嘱：口血常规、尿常规、大便常规+潜血口肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析 胸片、心电图、腹部B超口腹部、头颅CT或MRI、脑电图（必要时）口脑脊液检查（必要时） 乳果糖灌肠（必要时，并可根据情况酌情调整剂量）口弱酸灌肠（必要时）口乳果糖45ml 口服或鼻饲（必要时） 其他降氨治疗（鸟氨酸一门冬氨酸必要时） 深度昏迷、有脑水肿者给予脱水治疗（必要时）其他医嘱：心脏监护等介绍病房环境、设施和设备主要入院护理评估护理宣教工作做好饮食指导,且嘱其家属配合，严格遵医嘱进食病情无口有，原因：变异1。记录2。护士签名医师签名日期住院第2 - 3天住院第3 - 10天主口上级医师

17、查房口上级医师查房要口完成入院检查记录生命体征、每日出入量、大便量诊口继续治疗口观察神经精神症状及体征变化评价诱因是否去除口根据其他检查结果进行鉴别诊断,判断是否疗必要的相关科室会诊合并其他肝硬化并发症I完成上级医师查房记录等病历口调整治疗方案作书写口视病情变化进行相关科室会诊完成病程记录长期医嘱:长期医嘱:口内科护理常规特级/一级护理口内科护理常规低蛋白饮食或禁食低蛋白饮食或禁食口记24小时出入量口记24小时出入量口记大便次数及量记大便次数及量口视病情通知病重或病危视病情通知病重或病危口对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等口对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平 衡紊乱等口酌情通知

18、病危或病重 审核/酌情调整降氨治疗剂量口酌情更改护理级别保肝药物 饮食：根据神经精神症状调整饮食蛋白量临时医嘱: 调整乳果糖口服剂量,维持软便2 - 3次/日口血氨（必要时）口神经精神症状及体征好转后逐渐减量、停用静脉治疗口血气分析（必要时）口其他医嘱口电解质（必要时）小阿曲医嘱:口肝肾功、凝血功能、血常规（必要）口 爱查血常规、大便常规+潜血主:要观察患者病情变化,尤其是神观察患者病情变化护理志的变化满足患者的各种生活需要匚作监测患者生命体征变化做好用药的指导病情口无口有,原因：口无口有,原因：变异1.lo记录2.2o护士签名医师签名日期住院第11-12天住院第13 - 14天（出院日）主要

19、 诊疗 工 作口上级医师查房 记录生命体征、每日出入量、大便量口观察神经精神症状及体征变化 调整治疗方案 完成病程记录口上级医师查房,进行评估,明确是否可出院完成出院记录、病案首页、出院证明书等口向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重占/ 、医明长期医嘱： 饮食：调整蛋白摄入1.2g/Kg/d；以植物蛋白为主 调整乳果糖口服剂量，维持软便2-3次/日 其他医嘱临时医嘱：口复查血常规、大便常规+潜血口复查肝肾功能、电解质、血糖、血氨其他医嘱出院医嘱：口出院带药其他医嘱口定期门诊随访主要口观察患者病情变化指导患者办理出院手续护理满足患者的各种生活需要做好患者

20、出院后的饮食指导工作做好用药的指导病情无有，原因：口无口有,原因：变异1.1.记录202。护士签名医师签名肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径（2011年版）一、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血（ICD10： （K70 t -K76 t/B65）伴 198。3*）o（二）诊断依据。根据实用内科学（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9 月第12版）、肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008杭州） （中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学 分会）等

21、临床诊断及治疗指南。肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确。2 .食管胃静脉曲张出血的诊断：出血48小时内进行胃镜检查是诊断食管胃静脉曲张出血唯一可靠的方法。内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血和喷 血）、曲张静脉上有“血栓头”、虽未发现其他部位有出血病灶但有明显的静 脉曲张。3 .食管胃静脉曲张出血未控制的征象：72小时内出现以下表现之一者为 继续出血。6小时内输血4个单位以上,生命体征不稳定（收缩压（70mmHg;心率100 次/分或心率增加20次/分）；间断呕血或便血，收缩压降低20nmHg或心率增加20次/分，继续输 血才能维持血红蛋白含量稳定；药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下

22、，血红蛋白含量下降 30g/L以上。4.食管胃静脉曲张再出血的征象:出现以下表现之一者为再出血.出血控制后再次有活动性出血的表现（呕血或便血）；收缩压降低20mmHg或心率增加20次/分；在没有输血的情况下血红蛋白含量下降30g/L。5o早期再出血：出血控制后72小时-2周内出现活动性出血.6。迟发性再出血：出血控制2周后出现活动性出血.（三）治疗方案的选择。根据实用内科学（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）、肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008杭州）（中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学 分会）等临床诊断及治疗指南。1

23、.药物治疗：是食管胃静脉曲张出血的首选治疗手段。2o气囊压迫止血：用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止 血的时机。3.内科治疗无效，或发生早期再出血者，应考虑积极进行内镜下治疗、放 射介入治疗或外科手术治疗。（四）标准住院日为13 - 14日。（五）进入路径标准。1,入院第一诊断必须符合ICD-10： （K70 t K76 t /B65）伴198。3*肝硬 化合并食管胃静脉曲张出血疾病编码。2.没有肝性脑病、肝肾综合征、自发性腹膜炎等严重肝硬化并发症。3。早期再出血者应进入内镜下治疗、介入治疗或外科治疗临床路径；迟 发再出血者可以进入本路径.4.当患者同时具有其他疾

24、病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影 响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。（六）住院期间检查项目.必需的检查项目:(1)血常规，血型及Rh因子；(2)尿常规；(3)大便常规+潜血；肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血氨；(5)凝血功能检查；(6)感染指标筛查(乙型、丙型肝炎病毒,HIV,梅毒);(7)甲胎蛋白；(8)动脉血气分析；(9)心电图；(10)腹部B超(肝、胆、胰、脾、门静脉)；(11)胃镜检查。2o根据患者病情可选择的检查项目：(1)自身免疫性肝病相关自身抗体(如ANA、AMA);(2)肝纤维化指标(如IV型胶原)；(3)血清铜蓝蛋白、铜氧化酶吸光度；(4)胸片、腹部增强

25、CT;(5)粪寄生虫卵(如血吸虫)。(七)治疗方案与药物选择。1.监测生命体征、出入量，禁食水，必要时置入鼻胃管，酌情吸氧。2 2005 62 （1）： 1-8）。1。患者情况不适合、不耐受外科手术治疗或存在外科手术治疗禁忌症.2。患者本人及家属有内镜下介入治疗的意愿。3。年龄65岁，且无其他重要脏器功能障碍者。4.能耐受ERCP操作且无相关禁忌症。5o无碘过敏。（四）标准住院日为7-10日。（五）进入路径标准。1。第一诊断必须符合ICD10： K83。1胆管狭窄、梗阻、闭塞疾病编码.2o实验室检查符合梗阻性黄疸或GGT和ALP升高。3o当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，

26、也不影 响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）明确诊断及入院常规检查需2 - 3天（工作日）。lo必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；(2)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型及RH因子、感染指标筛查 (乙型、丙型肝炎，HIV,梅毒)、肿瘤标记物筛查(如CEA,CA19-9,CA242)；(3)胸片、心电图、腹部B超；(4)碘过敏试验；(5)患者家属签署经内镜胆管支架置入术知情同意书。2,根据病情必要时行腹部CT或MRI (MRCP)o3 .抗血小板药物和抗凝药物应该至少停用5天。(七)治疗开始于明确诊断第1-2天。(八)治疗方案与药物选择。lo碘过敏试验阴性

27、者，使用泛影葡胺造影;碘过敏试验阳性者，选用有机 碘造影剂.2.操作前常规应用镇静药、解痉药及口咽部局部麻醉剂.3o必要时静脉或全身麻醉。4。根据病变情况选择合适的胆道支架，必要时胆道支架置入前进行乳头括约肌切开或扩张。5o术后密切监测血常规、肝肾功能、电解质、淀粉酶、脂肪酶，根据病情 选择使用覆盖G杆菌和厌氧菌的广谱抗生素。必要时腹部平片或上腹部CT检查。（九）出院标准.1 .经治疗后患者症状、体征好转，胆红素水平明显下降，其他常规检验指 标基本正常。2 .无操作相关并发症.（十）变异及原因分析.1。出现操作相关并发症（如注射性/ERCP）胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔 及麻醉意外等）进入其他

28、相应路径.3 .如年龄65岁，且伴有其他重要脏器功能障碍进入相应路径。4 .经内镜胆管支架置入术操作失败则退出该路径。二、经内镜胆管支架置入术临床路径表单适用对象：第一诊断为胆管狭窄、梗阻、闭塞(ICD-10： K83o 1)行内镜胆管支架置入术(ICD-9CM-3:51. 87)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-10天日期住院第1天住院第2-3天询问病史及体格检查上级医师查房主完成病历书写完成入院检查要口开化验单追查入院检查结果诊初步确定诊断根据检查结果进行鉴别诊断，判断是否疗口对症支持治疗需要完善进一步检查和合并其他疾病I口向患者及家属告

29、知病情及其注意事继续对症支持治疗作项口完善ERCP术前准备口抗血小板药物和抗凝药物应该至少停用5天口完成必要的相关科室会诊口完成上级医师查房记录等病历书写口向患者及家属交待病情及其注意事项口患者家属签署经内镜胆管支架置入术同意书长期医嘱：长期医嘱：口消化内科护理常规口继续对症支持治疗重口 一级护理口根据检查结果调整治疗点口低脂普食口其他医嘱医口对症支持治疗临时医嘱：嘱口患者既往基础用药口必要时腹部CT或MRI (MRCP)其他医嘱口必要时复查胆红素临时医嘱：口血常规、尿常规、大便常规+潜血口肝肾功能、电解质、血糖、凝血功 能、血型及RH因子、感染指标检 查、肿瘤标记物筛查胸片、心电图、腹部B超

30、口其他医嘱碘过敏试验其他医嘱主要介绍病房环境、设施和设备观察患者病情变化护理入院护理评估工作宣教病情口无口有,原因：口无口有,原因：变异1.1。记录2.2.护士签名医师签名S期住院第3-4天（经内镜胆管支架置入术当日）住院第4-5天（术后第1天）主口上级医师查房上级医师查房要口根据检查结果,明确诊断和适应症口术后继续严密观察患者病情变化诊ERCP及经内镜胆管支架置入术口根据检查结果判断是否出现并发症口术中根据病情确定是否需要心电、血氧出现并发症应转入其他路径疗及血压监测根据检查结果调整术后治疗工作术后严密观察患者病情变化完成病程记录完成病程记录长期医嘱：长期医嘱：口禁食水口 一级护理口特级护理

31、口根据病情由禁食水向清流食过渡口静脉输液支持治疗口根据病情确定是否继续应用抗生素口根据病情确定是否应用抗生素口根据病情确定是否应用生长抑素及其类口根据病情确定是否停用生长抑素及 其类似物重物其他医嘱点其他医嘱临时医嘱：医临时医嘱：口复查血常规嘱口必要时复查血常规口复查肝肾功能、电解质口必要时复查胆红素、胆管酶口复查淀粉酶和脂肪酶口术后即刻、2小时、6小时和24小时监 测淀粉酶和脂肪酶（有条件），必要时口对症支持再次复查口必要时立位腹平片或腹部CT检查口对症支持33 / 191其他医嘱口其他医嘱主要护理工 作ERCP术后护理常规口术后严密观察患者病情变化继续严密观察患者病情变化病口无口有，原因：

32、无口有，原因：情lolo变2o2.异记录护士签名医师签名日期住院第5-9天出院日（住院第7 - 10天）主 要 诊疗 工 作口上级医师查房根据检查结果继续调整术后治疗根据检查结果判断治疗是否有效，是否可以出院或进行其他进一步治疗完成病程记录 上级医师查房，进行评估，确定 病情缓解情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院 证明书等 向患者交代出院后的注意事项 如：返院复诊的时间、地点， 发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱：口一级护理口根据病情由清流食逐渐向正常饮食过渡根据病情确定是否停用静脉输液支持治疗其他医嘱临时医嘱：复查血常规复查肝肾功能、电解质复查胆红素和胆管酶复查淀粉酶和脂肪

33、酶对症支持其他医嘱34 / 191出院医嘱：口出院带药定期门诊随访定期监测胆红素和胆管酶主要观察患者病情变化指导患者办理出院手续护理工作病情无有，原因：无有，原因：变异1.lo记录2.2.护士签名医师签名溃疡性结肠炎（中度）临床路径（2011年版）一、溃疡性结肠炎（中度）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为溃疡性结肠炎（UC） （ICD-10： K51.01），临床严重程度为中 度，临床病程为慢性复发型。（二）诊断依据。根据对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见（中华医学会消化病学 分会炎症性肠病协作组）、供国胃肠病协会对璘皮质触、兔疫调恸屈朔喇醉抗(Gastroenterology

34、2006Mar； 130 (3) :935 - 9)L临床表现：有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和 不同程度的全身症状。病程多在4-6周以上.可有关节、皮肤、眼、口及肝胆 等肠外表现。2。结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：（1）黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状；(2)病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡;(3)慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形黏膜等。3 .锁剂灌肠检查主要改变为：(1)黏膜粗乱和/或颗粒样改变；(2)肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；

35、(3)肠管短缩，袋囊消失呈铅管样.4 .黏膜病理学检查：有活动期和缓解期的不同表现。(1)活动期：1)固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；2)隐窝有急性炎细胞浸润,尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎, 甚至形成隐窝脓肿,可有脓肿溃入固有膜；3)隐窝上皮增生，杯状细胞减少；4)可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。(2)缓解期：1）中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少;2）隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；3）腺上皮与黏膜肌层间隙增宽；4）潘氏细胞化生。5.手术切除标本病理检查：可见肉眼及组织学上溃疡性结肠炎的上述特点。在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠

36、结核等感染性结肠炎 及结肠克罗恩病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，可按下列标 准诊断：(1)具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查。(2)具备1项同时，具备2或3项中之任何一项，可拟诊为本病。(3)如再加上4或5项中病理检查的特征性表现，可以确诊。(4)初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断溃疡性结肠 炎，须随访3-6个月，观察发作情况.(5)结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎不能与溃疡性结肠炎等同, 应观察病情变化，认真寻找病因。临床严重程度的判断：(1)轻度：腹泻V4次/日，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉 正常；(2)中度：介于轻度和重度之间

37、；(3)重度：腹泻6次/日，伴明显粘液血便，体温37。5,脉搏90次/min,血红蛋白V100g/L,血沉(三)治疗方案的选择。根据对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见（中华医学会消化病学 分会炎症性肠病协作组）和 俣国胃肠病协领于糖皮质潴彘 嫩调节神阚晒单抗 的用的皓(Gastroenterology2006Mar ;130 (3) ： 9359)。中度溃疡性结肠炎活动期:lo水杨酸类制剂:可选用柳氮磺胺瞰咤（SASP）制剂，每日4g,分次口服;或用相当剂量的5氨基水杨酸（5-ASA）制剂。对于直肠或直乙病变为主的患 者，可局部给予上述药物栓剂纳肛或灌肠治疗。2o糖皮质激素：对上述剂量水杨

38、酸类制剂治疗反应不佳者应予糖皮质激素, 0. 75 - lmg/kg/天.对于直肠或直乙病变为主的患者,可局部给予糖皮质激素类药物灌肠治疗.（四）标准住院日为17-18日。（五）进入路径标准.1 .第一诊断必须符合ICD-10： K51o 一01溃疡性结肠炎疾病编码。2 .符合需要住院的指征:临床严重程度为中度,即介于轻度与重度之间。轻度：腹泻4次/日，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常；重度: 腹泻6次/日，伴明显粘液血便，体温37. 5C,脉搏90次/min,血红蛋白V 100g/L,血沉30mm/h.3。临床病程符合慢性复发型。4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要

39、特殊处理，也不影 响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径.(六)住院期间检查项目。1 .必需的检查项目：(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血；(2)粪便培养、粪便找寄生虫；(3)肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查(乙肝五项、HCV抗体、HIV 抗体、血型)、血沉、C反应蛋白；(4)胸片、心电图、立位腹平片、腹部B超；(5)结肠镜检查并活检。2 .不愿接受结肠镜检查或存在结肠镜检查禁忌症的患者，可选择结肠气领 双重造影检查。3,根据患者情况可选择的检查项目：(D粪便找阿米巴，粪便难辨梭菌毒素检测；(2)粪便找结核菌、粪便找霉菌；(3)自身免疫系统疾病筛查(ANA、ANCA、ASCA)；

40、(4)病毒检测(如CMV、EB、TORCH等)；(5)肿瘤标志物；(6)胃镜、小肠镜或小肠造影检查(必要时)。(七)治疗方案与药物选择。1 .水杨酸制剂：(1)柳氮磺胺毗咤(SASP)： 4g/日，分4次服用.对磺胺类药物过敏者禁 用，可选择5-ASA类药物。2 2) 5-氨基水杨酸类药物(5-ASA) :3-4g/H,分3 - 4次服用.2.糖皮质激素：根据结肠镜检查病变范围不同，可采用不同的剂型.(1)直肠型、直乙型:可给予糖皮质激素保留灌肠。通常用氢化可的松琥珀酸 钠50-100mg,保留灌肠,1-2次/日。(2)左半结肠、广泛型、全结肠型：对水杨酸类药物反应不好时，可予糖皮 质激素，强的松0。75-lmg/kg/日，口服.注意观察皮质激素的副作用并对症处 理；防治脏器功能损伤