ICU-常用评分表

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1、重症监护疼痛观察工具法（CPOT）指标描述评分面部表情未观察到肌肉紧张自然、放松0表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩紧张1以上所有面部变化加上眼睑轻度闭合扮鬼相2体动不动（并不表示不存在疼痛）无体动0缓慢、谨慎的运动，触碰或抚摸疼痛部位，通过运 动寻求关注保护性体动1拉拽管道，试图坐起来，运动肢体/猛烈摆动，不遵 从指挥令，攻击工作人员，试图从床上爬起来烦躁不安2肌肉紧张：通过 被动的弯曲和 伸展上肢来评 估对被动的运动不作抵抗放松0对被动运动做抵抗紧张和肌肉紧张 1对被动运动剧烈抵抗,无法将其完成非常紧张或僵硬 2对呼吸机的顺 应（气管插管患 者）无警报发生,舒适地接受机械通气耐受呼吸

2、机或机械通气0警报自动停止咳嗽但是耐受1不同步;机械通气阻断，频繁报警对抗呼吸机2或发声（拔管后 的患者）用正常腔调讲话或不发声正常腔调讲话或不发声0叹息，呻吟叹息，呻吟1喊叫，吸泣喊叫，吸泣2总分08分洼田饮水试验（GCS评分12分以上适用）:1级（优）5秒内能顺利将30ml水1次饮下，无呛咳2级（良）5秒内能顺利将30m 1水分2次饮下，无呛咳3级（中）大于5秒将30m 1水1次饮下，但有呛咳4级（可）大于5秒将30m 1水分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，大于5秒不能将30ml水全部咽皮肤评分表（Braden ）评分标准感知:对压力 所致不舒适 状况的反应 能力1分（完全受限：

3、由于意 识水平下降或用镇静药 后或体表大部分痛觉能 力受限所致对疼痛刺激 无反应）2分（非常受限:对疼痛 有反应，但只能用呻吟 或烦躁不安表示，不能 用语言表达不适或痛 觉能力受损）1/2体表 面积3分（轻微受限:对指 令性语言有反应，但 不能总用语言表达 不舒适或有1-2个肢 体感受疼痛或不舒 适的能力受损）4分（无损害：对 指令性语言有反 应,无感受受损）潮湿:皮肤暴 露于潮湿中 的程度1分（持续潮湿：每次移 动或翻动病人时几乎总 是看到皮肤被分泌物尿 液等浸湿）2分（非常潮湿：皮肤频 繁受潮，床单至少每班 更换一次）3分（偶尔潮湿：皮 肤偶尔潮湿,要求额 外更换床单大约每 日一次）4分（

4、罕见潮湿： 皮肤通常是干 的，床单按常规 时间更换）活动能力:身 体活动的程 度1分（卧床:被限制在床 上）2分（坐椅子：步行活 动严重受限，或不能步 行活动，不能耐受自身 的体重和/或必须借助 椅子或轮椅活动）3分（偶尔步行：白天 偶尔步行但距离非 常段,需借助辅助设 施或独立行走。大部 分时间在床上或椅 子里）4分（经常步行： 室外步行至少每 日2次，室内步行 至少每2h次， （在白天清醒期 间）移动能力:改 变和控制体 位的能力1分（完全不能移动:在 没有人帮助的情况下， 病人完全不能改变身体 或四肢的位置）2分（非常受限：偶尔 能轻微改变身体或四 肢的位置，但不能经常 改变或独立的改变

5、体 位）3分（轻微受限:尽管 只是轻微改变身体 或四肢位置,但可经 常移动且独立进行）4分（不受限：可 独立进行主要的 体位改变，且经 常随意改变）营养:通过摄 取食物的方 式1分（非常差：1从未吃 过完整一餐,2罕见每餐 所吃食物1/3所供食 物，3每天吃2餐或蛋白 质很少的食物,4摄取水 分较少或未将汤类列入 食谱作为日常补充，52分（可能不足：1罕见 吃完一餐，2般仅吃 所供食物的1/2, 3蛋白 质摄入仅包括每日3人 份肉类或日常量，4偶 尔吃加餐或接受较少 量的流质饮食或管饲3分（充足:大多数时 间所吃食物1/2所 供食物，2每日所吃 蛋白质共达4人份,3 偶尔少吃一餐，但常 常会加

6、餐，4在鼻饲 或TPN期间能满足大4分（良好：每餐 均能吃完或基本 吃完,2从不少吃 一餐,3每天通常 吃或=4人份肉 类，4不要求加禁食和/或一直和清流质或静脉补液5天）饮食）部分营养需求）餐）摩擦和剪切 力1分（存在问题：1需要协 助才能移动病人,2移动 病人时皮肤予床单表面 没有完全托起会产生摩 擦力,3病人坐在床上或 椅子时经常出现向下滑 动，3肌肉痉挛、收缩或 躁动不安时会产生持续 存在的摩擦力）2分（潜在问题:1很费 力的移动病人会增加 摩擦，2移动病人期间， 皮肤有可能有某种程 度上的滑动去抵抗床 单、椅子、约束带或其 它装置所产生的阻力， 3在床上或椅子中大部 分时间能保持良好

7、的 体位，但偶尔有向下滑 动）3分（不存在问题：1 在床上或椅子里能 够独立移动,2移动 期间有足够的肌力 完全抬举身体及肢 体，3在床上和椅子 里的所有时间内都 能保持良好的体位）备注:1318分病情变化时评估，再每周评估；W12分每天评估；W9分每班评估住院患者意外脱管评分表导管分类导管名称分值I类导管气管插管气管切开套管3脑室引流管3动脉置管3胸腔引流管3T型管3II类导管深静脉置管（CVC）2引流管接负压引流（VSD）2造痿管2腹腔引流管2伤口引流管2盆腔引流管2宫腔引流管2皿类导管导尿管1胃管胃肠减压管1意识状态嗜睡、模糊、浅昏迷3意识障碍伴躁动4精神状态焦虑、恐惧、抑郁2烦躁3年龄

8、7岁以下270岁以上2疼痛重度或剧烈疼痛（M7分）2沟通语言沟通障碍/不配合2其它项目既往史、使用镇静剂、有精神、心理障碍疾病2说明：16分危险，7-12 分高度危险，1318非常危险。1、凡有导管者均需按“意外脱管评分表进行评估、防范并记在护理单上。危险因素有变 动者及时评估。2、M7分（或I类导管单项）需填表并悬挂高危标识警示牌。3、虽未达到高危风险标准，但有导管者均需常规健康宣教及采取相关防范措施。住院患者跌倒/坠床危险因子评估表评估内容危险因子分数跌倒/坠床史最近1年内有不明原因的跌倒/坠床史1有癫痫史1意识/精神状态意识正常或深昏迷0偶尔或持续意识障碍1主诉头晕、眩晕、乏力、沮丧、躁

9、动不安、虚弱感1视力障碍单盲；双盲；弱视；白内障；青光眼等1活动障碍活动能力活动正常、步态平稳或完全丧失活动能力0有活动功能障碍，步态不稳,需他人、辅助器协助1行为行为正常或卧床无法自行活动者0行为异常1排泄可自行处理或卧床完全由他人处理0如厕需协助，尿频、腹泻、大小便失禁1年龄75周岁NM65周岁1NM75周岁2体位性低血压有1特殊治疗有：手术、有创检查治疗1特殊用药:镇静催眠、抗 精神病、抗癫痫、抗过 敏、降血压、降血糖、 阿片类止痛药、抗帕金 森等未使用此类药物或卧床无法自行活动者024小时内使用任何一种及以上特殊药物1家人或其他人陪伴无1特殊疾病患者有此类疾病但卧床无法获得者0癫痫、三

10、度房室传导阻滞、短暂性脑缺血、脑动脉栓塞、 预激综合征、阿-斯综合症、重度贫血等可引起一过性 晕厥症状的疾病2压疮评分标准感觉完全受限1分非常受限2分轻度受限3分未受损者4分潮湿持久潮湿1分非常潮湿2分偶尔潮湿3分很少潮湿4分活动卧床不起1分局限于椅2分偶尔步行3分经常步行4分移动完全不能1分严重受限2分轻度受限3分不受限4分营养非常差1分可能不足2分适当3分良好4分摩擦和剪切力已有问题1分有潜在问题2分无明显问题3分评分标准：最高 23分，15-18分低危，1314分中危，10-12分高危险，9分非常危险。13-18分病情变化时评估，再每周评估；W12分每天评估。18分作为预测有压疮发生危险

11、的诊断价值，评分W 18分应采取预防压疮的措施.痰液粘稠度分级项目分度I度（稀薄）II度（中度粘痰）皿度（重度粘痰）痰液性质稀痰较I度粘稠明显粘稠颜色米汤或白色泡沫状白色或黄色粘稠黄色伴血丝痰、血痰能否咳出易咳出用力咳出不易咳出3导：负极（红）右锁骨中点下缘；正极（黄）左腋前线第4肋间；接地电极（黑）：剑突下偏右。5导：右上（RA）：胸骨右缘锁骨中线第1肋间；左上（LA）：胸骨左缘锁骨中线第1肋间；右下（RL）： 右锁骨中线剑突水平；左下（LL）：左锁骨中线剑突水平；胸导（C）：胸骨左缘第4肋间。吸痰后玻璃管内壁 滞留情况无易被冲洗大量滞留，不易冲净，吸痰 管常因负压过大而塌陷补加湿化液的时间

12、 及量2ml/2-3h4ml/1h48ml/0.5h心电监护导联RASS 镇静程度评估表+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管，胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈运动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过10秒2轻度镇静无法维持清醒超过10秒3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应5昏迷对声音及身体刺激都无反应GCS评分运动评分(M) 6分语言反应(V)5分睁眼反应(E) 4分6主动运动5刺痛定位5正确回答4刺痛躲避4不正确回答4自动睁眼3刺痛肢体屈展3答非所问3呼唤睁眼2刺痛肢体伸展2只能发

13、音2刺痛睁眼1不能运动1不能言语1不睁眼GCS 评分=M + V + E瞳孔的观察：在自然光线下:瞳孔直径为2-5mm,平均为34mm。病理情况下：瞳孔直径V2mm为瞳孔缩小,V1mm为针尖样瞳孔。瞳孔缩小见于虹膜 炎症或有机磷中毒、吗啡中毒,瞳孔直径大于5mm为瞳孔散大。见于阿托品药物反 应、颅内压增高及濒死状态失禁皮炎分级分级描述I级肛周皮肤潮湿发红有瘙痒II级肛周皮肤有破溃渗液皿级肛周皮肤破溃深达肌肉或破溃蔓延至骶尾部、会阴及腹股沟原有压疮 加重.自理能力评分日常活动项目独立部分帮助需极大帮助完全依赖进食10500洗澡5000修饰5000穿衣10500控制大便105（偶尔失禁）0 （失禁

14、）0控制小便105 （偶尔失禁）0 （失禁）0用厕10500床椅转移151050平地行走45米15105 （需轮椅）0上下楼梯10500自理能力等级等级划分标准需要照顾程度重度依赖总分W40分全部需他人照护中度依赖总分4160分轻度依赖总分6199分无需依赖总分100分大部分需他人照护少部分需他照护无需他人照护静脉炎分级标准美国静脉输液护理学会静脉治疗护理实践标准 2006版级别临床分级标准0没有症状1输液部位发红，伴有或不伴有疼痛2输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿3输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物，可触及条索状静脉4输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物形成，可触及条

15、索状静 脉，长度2.5cm，有脓液流出机体活动能力分度分度临床表现0完全能独立，可自由活动1需要使用设备或仪器（如拐杖、轮椅）2需要他人的帮助、监护和教育3既需要有人帮助，也需要设备和器械4完全不能独立，不能参加活动如何判断肌力通过肌体收缩特定肌肉群的能力来评估肌力分6级0级完全瘫痪，肌力完全丧失1级可见肌肉轻微收缩,但无肢体活动2级可移动位置，但不能抬起3级肢体能抬离床面，但不能对抗阻力4级能做抵抗阻力运动，但肌力减弱5级正常肌力水肿分度分度临床表现轻度水肿仅见于眼睑、踝部及胫前皮下组织，指压后轻度凹陷，平复较快， 体重增加约5%。中度水肿全身疏松组织均可见水肿，指压后明显凹陷，且平复缓慢，

16、体重增 加10%以上。重度水肿全身组织明显水肿，低位皮肤肿胀发亮，甚至有液体渗出，可有胸 水、腹水、浆膜腔积液。患肢肿胀分度分度表现0度无肿胀I度较正常皮肤肿胀，但皮纹存在II度皮肤肿胀伴皮纹消失,但无水疱皿度出现张力性水疱描述性评估方法（DPIS）适用于老年和低教育患者。910(长海痛尺轻度痣扁： 可忍受，能正 常生活睡眠重度疼痛： 册响唾旣，需 闻麻醉jk痛甬中度疼攝: 适当册响睫眠 需用止痛妨剧烈疼痛： 影响噪眠较重 伴有英他症状无法忍愛: 严重影响睡眠 伴甫其他麻状 或被动悸位数字评估法（ NRS）适用于不同年龄、不同文化背景的患者。10无痛 轻度疼痛 轻中疼痛 中度痛 中重疼痛 严重

17、疼痛 剧烈疼痛易致跌倒药品目录药物分类序号药品名称易跌倒原因一、抗精神病药12奥氮平片氟哌啶醇注射液产生锥体外反应、迟发型运动障 碍、抗胆碱作用、认知障碍、直立 性低血压和镇静等不良反应。二、抗癫痫药3丙戊酸钠片具有镇静,引起嗜睡、眩晕等作用, 且癫痫病本身就具有很高的跌倒 风险。4拉莫三嗪片5卡马西平苯巴比妥钠注射液三、镇静催眠药6嗜睡、晕眩、精神混乱、认知受损、 运动失调及反应时间延缓。78地西泮片地西泮注射液9阿普唑仑片10咪达唑仑注射液马来酸氯苯那敏四、抗过敏药11影响患者的情绪、反应速度、注意 力、警觉性、活动力,且引起嗜睡, 老年人还可能会发生认知障碍。12盐酸异丙嗪注射液盐酸布桂

18、嗪针五、阿片类止痛药13降低警觉心、影响认知功能、镇静 作用、肌肉松弛、眩晕。1415盐酸哌替定注射液盐酸吗啡注射液161718六、骨骼肌松弛药192021七、抗帕金森药222324252627八、降血糖药2829303132333435九、降血压药363738394041盐酸曲马多缓释片芬太尼维库溴铵苯磺顺阿曲库铵盐酸苯海索甲磺酸溴隐亭片多巴丝肼盐酸普拉克索片二甲双胍阿卡波糖格列吡嗪格列齐特胰岛素（普通）甘精胰岛素注射液贝那普利苯磺酸氨氯地平厄贝沙坦富马酸比索洛尔片美托洛尔卡托普利硝苯地平硝普钠缬沙坦盐酸乌拉地尔阿替洛尔盐酸普萘洛尔呼吸抑制、低血压、肌无力。姿势性低血压头昏、嗜睡、幻觉、运动

19、障碍等。低血糖症状、眩晕低血压、姿势性低血压、减少脑部血流灌注、肌肉无力、眩晕.42盐酸艾司洛尔注射液43硫酸阿托品片十、抗胆碱药44硫酸阿托品45654 II低血压、姿势性低血压、散瞳、镇静、嗜睡、神志不清、精神混乱、幻觉.儿童患者跌倒/坠床危险因子评估表项目分值年龄 1岁2年龄1一 4岁4年龄4岁2活动障碍、肢体偏瘫4头晕、眩晕、体位性低血压4意识障碍4视力障碍4特殊药物:24h内使用药物如镇静安眠、利尿剂、降压剂、麻醉止痛 剂等中任何一种药物4备注：1、14 周岁以下患者使用该表2、总分M4分为高危跌倒/坠床患者年龄相关（周岁）评分体重指数（BMI）体重（kg） /身高（m） 210-3

20、00体型评分31-401体重不足V1& 5041-502体重适中18522。9151603 超重23。0-24.9261-704 肥胖25.029 93 705过度肥胖304运动能力评分特殊风险种类能走动0口服避孕药：评分运动受限（需要辅助工具）1 2035 岁1运动严重受限（需他人协助2 35 岁2轮椅3激素替代治疗2完全卧床4怀孕及产褥期3易栓症4创伤风险种类评分外科干预：仅对一项合适的外科干预评分评分项目（仅限术前）小手术30分钟1头部创伤1择期大型手术2胸部创伤1急诊大手术3脊柱损伤2胸部手术3妇科手术3盆腔损伤3泌尿外科手术3下肢损伤4神经外科手术3骨科手术（腰部以下）4现有的高风险疾病评分溃疡性肠炎1红血球增多症2静脉曲张3慢性心脏疾病3急性心肌梗塞4恶性肿瘤（活性）5脑血管意外6 DVT病史7深静脉血栓危险因素评估:评估结果判断评分风险分类15高危