护理工作制度(2)

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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第66页 共66页护理工作制度（2012年10月份修订）祁门县人民医院护理部目录第一章 核心制度一、分级护理制度二、护理查对制度三、输血反应报告和处理制度四、医嘱执行制度及流程五、危重患者抢救及报告制度六、患者身份识别制度和核对程序七、护理安全管理制度八、护理查房制度九、护理会诊制度十、护理差错、事故报告制度十一、护理文书书写制度十二、值班、交接班制度十四、病区消毒隔离制度第二章 护理行政管理制度一、护理部工作制度二、 护理工作会议制度三、 护理病例讨论制度四、 护士长夜查房制度五、 护理执业人员准入制度六、 护理人力资源调配制

2、度七、 保障护士同工同酬，享有相同福利待遇制度八、 护理人员请假制度九、 护理人员奖惩制度十、 护理部与有关科室协调制度十一、物品管理制度十二、保护性医疗制度和保护患者隐私制度十三、尊重患者民族风俗习惯及宗教信仰相关制度和措施第三章 护理质量、安全管理制度一、 护理质量管理制度二、 护理质量管理委员会工作制度三、 执行口头医嘱管理制度及流程四、 护理质量缺陷管理制度五、 护理投诉管理制度六、 重点环节护理管理制度七、 患者安全交接制度八、 腕带使用管理制度九、 压疮风险评估与上报制度及流程十、 压疮管理制度、十一、预防压疮护理规范与流程十二、防范各类导管脱落管理制度十三、防范患者跌倒、坠床管理

3、制度十四、患者坠床、跌倒的伤情认定报告制度和处置流程十五、医疗不良事件的报告制度与流程十六、非惩罚性不良事件报告制度十七、药物使用后不良反应观察制度和处置程序十八、输注药品安全管理制度十九、护士职业安全防护管理制度第四章 临床护理工作制度一、 患者入院、出院、转科、转院管理制度二、 住院患者外出管理制度三、 常用仪器、设备和抢救物品使用制度和流程四、 治疗室工作制度五、 换药室工作制度六、 抢救室工作制度七、 住院病历管理制度八、 应用保护性约束告知制度九、 各项护理操作前告知制度十、 围手术期评估制度十一、标本采集核对制度十二、病区医用冰箱管理制度第五章 护理继续教育管理制度一、 护理人员岗

4、前培训管理制度二、 护理人员分级培训管理制度三、 护理人员培训、考核制度四、 在职护士继续教育制度五、 “三基、三严”培训考核制度六、 实习生管理制度备注：为新增制度第一章 核心制度一、分级护理制度1、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。2.、分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。病人入院后，由医师根据病人的病情及生活自理能力，下达医嘱确定患者的护理级别，并根据患者的情况变化进行动态调整。3、护士根据医嘱做好护理级别标识：特级护理为红色加蓝色，一级护理为红色，二级护理为黄色，三级护理无颜色标识。4、严格遵守卫生部综合

5、医院分级护理指导原则(试行)护理要点和医院的分级护理工作标准对病人实施护理。5、由医院护理三级质控网络成员负责检查考核分级护理工作质量。根据卫生部综合医院分级护理指导原则（试行）的通知，结合我院实际，特制订分级护理相关内容如下：（一）特级护理1、适用范围，具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1）、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2）、重症监护患者；3）、各种复杂或者大手术后的患者；4）、严重创伤或大面积烧伤的患者；5）、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6）、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2、护理要点：1）、24小时专人守护，严密观察患者病情

6、变化，监测生命体征；2）、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3）、根据医嘱，准确记录出入量；4）、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施，预防并发症；5）、保持患者的舒适和功能体位；6）、实施床旁交接班。（二）、一级护理1、适用范围：1）、病情趋向稳定的重症患者；2）、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3）、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4）、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2、护理要点：1）、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2）、根据患者病情，测量生命体征；3）、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4）、根据患者

7、病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5）、提供护理相关的健康指导。（三）、二级护理1、适用范围：1）、病情稳定，仍需卧床的患者；2）、生活部分自理的患者。2、护理要点：1）、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2）、根据患者病情，测量生命体征；3）、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4）、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5）、提供护理相关的健康指导。（四）、三级护理1、适用范围：1）、生活完全自理且病情稳定的患者；2）、生活完全自理且处于康复期的患者。2、护理要点：1）、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2）、根据患者病情，测

8、量生命体征；3）、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4）、提供护理相关的健康指导。二、护理查对制度（一）、医嘱查对制度1、医嘱应做到班班查对并签名。2、对有疑问的医嘱必须问清后方可执行，临时医嘱应记录执行时间并签全名。3、抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，医生确认无误后方可执行，并保留用过的空安瓿，经检查核对后再弃去，抢救病人结束后须督促医师及时补开医嘱。4、总查对医嘱护士长或质控护士必须参加，每周二次，核对后签全名。 5、护士长定期抽查医嘱录入正确情况及执行查对情况。（二）、服药、注射查对制度1、服药、注射前必须严格执行“三查八对”，即操作前、中、后检查和核对床号、姓名、剂量、

9、浓度、时间、药名、用法和药品有效期。2、应注意检查药品质量、标签、批号如不符合要求或标签不清不得使用。3、摆药后须经第二人核对方可执行，发药时须待病人服下方可离开。4、易致过敏药物给药前应询问有无该类药物的过敏史，使用前应做过敏试验，使用毒、麻、限制药时认真核对，并保留安瓿，用数种药物时注意有无配伍禁忌。5、发药、注射前必须核对床号，呼唤病人姓名，正确无误后方可执行。6、发药、注射时均需带服药单及注射单，若病人提出疑问应及时查对，核实无误后方可执行。（三）、输液查对制度1、严格执行查对制度。2、输液卡需经二人核对，加入药液后须签名，标明时间。3、备药前检查药液瓶口有无松动、瓶身有无裂痕、药液有

10、无变质，同时注意批号、有效期，如不符合要求或标签不清不得使用。4、用多种药物时要注意有无配伍禁忌，配液后检查药瓶内有无细小颗粒混浊、变色等。5、易致过敏药物给药前应询问有无过敏史，使用前应做过敏试验。6、输液时如病人提出疑问，应及时查对、核实无误后方可执行。7、建立输液巡视卡，输液中注意观察输液速度，有无反应及局部情况。（四）、输血查对制度1、采集配血标本前须准确填写病区、病人姓名、床号，并将化验单上的联号贴于试管。2、抽血时必须将试管连同输血申请单携至病人处，两人核对床号、姓名、标本联号后方可采血。3、同时有两个及以上病人配血，必须分别进行。4、送血标本和取血必须医务人员进行，不得交由病人或

11、病人家属送取(特殊情况除外)。5、取血时必须和输血科工作人员共同查对报告单上病人的姓名、床号、住院号、血型及供血员姓名、血型、血袋号和核对交叉试验结果，确实无误后方可取血并签名。6、检查采血日期，注意血液内有无凝血块、血袋有无裂痕。7、输血前必须经两人核对无误后签名方可执行。8、输血前再次核对床号和姓名。9、 开始输血时速度宜慢，床边观察5-10分钟后方可离去。在输血全过程中都必须严密观察输血反应，如有反应应立即停止输血，一边作相应处理，一边通知血库重新检验、交叉配血。10、输血完毕应保留血袋至次日。三、输血反应报告和处理制度开始输血时速度宜慢，观察15分钟无不良反应，再根据病情和年龄调节滴速

12、，并严密观察受血者有无不良反应，如出现异常情况应及时作如下处理：1、停止输血，更换输血器和生理盐水，保留静脉通道。2、立即通知值班医师处理，情况严重者就地抢救，并查找原因，做好记录。3、填写输血反应报告单，连同血袋、输血器送输血科；发生严重反应报告医务科、护理部。4、疑为溶血性或细菌污染性输血反应时，除上述措施外，还要做好以下工作：1）、再次三查八对。2）、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，应做血液细菌培养。3）、及时准确记录。四、医嘱执行制度及流程（一）、医嘱执行制度：1、医嘱必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。2、执行医嘱的人员，必须是本

13、院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。3、如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。必要时护士有权向上级医师及护士长报告,不得盲目执行。4、主班护士负责处理医嘱，责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。5、在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故的发生。6、一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。7、凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人员交待清楚，并在交班报告中详细交班。8、病人手术、转科应及时停止

14、以前医嘱，重新执行术后或转科后医嘱。出院、死亡后及时注销长期医嘱。9、护士每班应查对医嘱，接班后应检查上一班医嘱是否处理完善。（二）、附：医嘱种类：1、长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。2、临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，需要时立即执行。3、备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱（PRN）和临时备用医嘱（SOS）二种。（三）、执行医嘱流程：1、医生下达医嘱后，主班护士认真阅读及查对。2、查对医嘱无质疑后填写或打印各项治疗单。3、按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。4、护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改

15、。5、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。五、危重患者抢救及报告制度1、抢救工作必须有周密、健全的组织分工。参加抢救的护理人员应有高度的责任感、全力以赴、密切配合。护士长在岗时必须参加抢救工作，护士长不在岗时，科内年资、职称高的护士必须参加。2、保证抢救器材及药品齐全完备，做到五定定数量品种、定点放置、定人员保管、定期检查维护、定期消毒灭菌，护理人员必须熟练掌握各种抢救器械的使用，抢救室物品一律不得外借。3、遇紧急抢救医师未到达之前，护理人员应根据病情，及时采取必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压等，并及时报告医师。

16、4、抢救过程中，执行医师口头医嘱前，护士必须复诵一遍，经医师确定后执行，并做好简要记录，以便医师抢救结束后及时据实补记医嘱。抢救过程中使用的药物安瓿，输液瓶、输血袋均应保留，经查对无误后弃去。5、抢救过程中，护士要严密观察病情，并将观察结果报告医师。6、抢救完毕，应将使用过的各种抢救物品、器械及时清理、消毒、补充，及时补齐药物。病室进行彻底清扫、消毒处理。7、抢救结束后，护士应在6小时内据实做好抢救护理记录，要求准确、清晰、扼要、完整，时间记录到分钟。8、做好抢救登记，同时进行小结，以便总结经验，提高水平。9、病房有危重病人时，由责任护士填写“危重病人上报登记表”，逐级报告科室护士长、护理部。

17、10、护理部接到报告当日由专职人员到病房查看病人，检查记录、指导协调护理工作。六、患者身份识别制度和核对程序1、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中应同时使用床头卡、治疗卡、腕带等方法确认患者身份，对能有效沟通的患者实行双向核对法即：要求患者自行说出本人姓名确认无误后方可执行。2、完善并落实护理各关键环节流程，如：急诊、病房、手术室、监护室、产房之间交接流程。3、对住院患者使用“腕带”作为患者识别标识。在进行各项诊疗操作前认真核对患者腕带信息，确认患者的身份。4、护士在抽血、给药或输血时必须严格执行三查八对制度，至少同时使用二种身份识别的方法，不得仅以床号作为识别的依

18、据。5、在手术病人转运交接中，由巡回护士核对病人的信息，填写手术安全核查表。附：1、患者身份识别流程图：不符查看患者信息（床头卡、手腕带等）核对：姓名、性别、床号准备治疗相符患者陈述姓名进行治疗结 束2、无主病人识别简化流程图医生护士共同检查患者对患者病历编号对患者情况进行登记危重患者抢救及报告制度1. 抢救工作必须有周密、健全的组织分工。参加抢救的护理人员应有高度的责任感、全力以赴、密切配合。护士长在岗时必须参加抢救工作，护士长不在岗时，科内年资、职称高的护士必须参加。2. 保证抢救器材及药品齐全完备，做到五定定数量品种、定点放置、定人员保管、定期检查维护、定期消毒灭菌。护理人员必须熟练掌握

19、各种抢救器械的使用。抢救室物品一律不得外借。3、遇紧急抢救医师未到达之前，护理人员应根据病情，及时采取必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压等，并及时报告医师。4、抢救过程中，执行医师口头医嘱前，护士必须复诵一遍，经医师确定后执行，并做好简要记录，以便医师抢救结束后及时据实补记医嘱。抢救过程中使用的药物安剖，输液瓶、输血袋均应保留，经查对无误后弃去。5、抢救过程中，护士要严密观察病情，并将观察结果报告医师。6、抢救完毕，应将使用过的各种抢救物品、器械及时清理、消毒、补充，及时补齐药物。病室进行彻底清扫、消毒处理。7、抢救结束后，护士应在6小时内据实做好

20、抢救护理记录，要求准确、清晰、扼要、完整，时间记录到分钟。8、做好抢救登记，同时进行小结，以便总结经验，提高水平。9.各科室对危重病人进行抢救治疗，护士长应及时向护理部报告以便护理部掌握情况并协调协助各方面的工作，使病人得到最佳的护理。10病房有危重病人时当日由责任护士或主班护士报告护士长，护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报登记表”，然后立即报告护理部。护理部接到报告当日由专职人员到病房查看病人，检查记录、指导协调护理工作。 正确将信息卡挂在患者身体醒目处制作信息七、护理安全管理制度（一）、制度1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实

21、可行的防范措施。2、科室设安全员，每周进行安全检查。护士长每月组织科内人员进行安全护理分析，发现事故隐患及时处理。3、 严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度与分级护理制度，按时巡视病房，认真观察病情变化。4、 严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。5、 每天进行安全评估，做好标识。对危重、手术、老年及小儿患者应加强护理，必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，预防褥疮的发生。6、 剧、毒、麻、贵重药品专人保管，加锁，账物相符。7、 抢救器材做到五定“定数量品种、定点放置、定人员保管、定期检查维护、定期消毒灭菌”抢救器械做好应急准备，不准外借。 8、 抢救

22、器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。9、 做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。10、对科室水、电、气加强管理，保证不漏水、漏电、漏气；如有损坏及时维修。11、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误用。（二）、防范措施1、 护理安全常抓不懈，纳入病房的目标管理。2、每位护士要主动查找护理安全隐患，护士长经常进行提问、分析、评价、总结。3、 根据病情、年龄、精神状况，并结合病区环境，对患者进行安全评估。4、 排班合理（人力资源充足、业务力量分配合理）。5、 经常巡视病房了解危重病人的病情变化和护理计划的执行情况，及时发现问题，杜绝和防范医疗事故。6、 开展新

23、治疗、新检查、新药物时应及时组织全体护士对相关知识的学习。7、 加强医疗仪器的使用与维护。八、护理查房制度1、 护理查房每月1次，包括护理行政查房，护理质量查房以及护理教学查房。2、 护理行政查房由护理部组织，不定期地检查各病区的护理工作管理情况、护理人力资源情况，并及时解决各病区护理工作中的实际问题。3、 护理质量查房由护理部组织，全面检查各病区的各项护理工作质量，以护理质量标准为依据，找出差距，提出改进措施。4、 教学查房由病区护士长或带教组长组织，结合实际病例，对实习护士和新护士讲解护理基础理论和护理基本技术操作。5、 各项护理查房均应详细记录。九、护理会诊制度1、对于本科不能解决的护理

24、问题，需其他科或多科进行护理会诊的，需向护理部提出书面申请。2、护理会诊记录单注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等，护士长签字。急会诊先电话通知护理部，后补填申请单。3、护理部负责会诊的组织协调工作，即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。4、会诊地点常规设在申请科室。5、参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的护师及以上职称的护理人员。6、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。7、所填护理会诊单签署会诊意见后由申请科室留档。十、护理差错、事故报告制度1、 各科室建立事故、差错登记本，由当事人及时登记发生事故、差错的经过、原因、后果。护士长经常检查，定期组织

25、讨论和总结。2、 发生事故差错时要积极采取抢救措施，以减少和消除由于事故差错造成的不良后果。并安抚患者及家属。3、 发生事故差错时，责任者要立即向护士长报告。护士长在24小时内口头或电话报告护理部，重大事故立即报告护理部、科主任。事故差错责任者，应在三天内提交书面检查材料。4、 发生事故差错的有关记录、化验及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定之用。5、 发生事故差错后，按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。6、 发生事故差错的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现

26、时，按情节轻重给予处分 。7、 护理部每月组织护士长分析事故差错发生的原因，提出防范措施。十一、护理文书书写制度1、 护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。2、 护理文书书写除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。3、 护理文书书写应使用中文和医学术语。通用的外文（目前主要指英语）缩写或无正式文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。4、 护理文书书写应做到书写工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确。书写过程中出现错时，应用原色在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5、 护理文书应按照规定的格式和内容书写，避免重复，并由

27、相应的护理人员签名。6、 实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。7、 具有执业资格并经注册的进修护士书写护理文书，要先经接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况经认定后方能单独签名。8、 上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改和补充时需用红色水笔，修改人员须签名并注明修改日期。修改须保持原记录清晰、可辨。9、 因抢救急、危重病人未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。10、护理文书书写须采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明计量单位的，记录时只填数字，不必重复

28、写单位名称。11、护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。十二、值班、交接班制度 1、 值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时完成 2、 值班者不得自行换班，接班者提前1520分钟到岗，在接班者未接班之前，交班者不得离开工作岗位 3、 值班护士应密切观察病人的病情变化，认真落实各项护理措施，全面掌握该病区危重病人、新病人、手术病人的病情变化，遇有重大、疑难问题及时向上级请示汇报。 4、 值班者必须在交班前完成本班的各项工作，书写交班报告及各项护理记录，处理用过的物品，遇到有特殊情况必须详细交班。 5、白班应为夜班做好准备，如消毒敷料、试管、注射器、

29、常用器械等，以便夜班能顺利地工作。6、对规定交接的急救药品及抢救器械要当面交清，并做好登记。如发现病情、治疗、器械物品交待不清应立即查问，接班者发现问题应由交班者负责，接班后再发现问题应由接班者负责。 7、 白班交接班报告应由主班护士书写，要求字迹整齐，清晰，内容简明扼要，运用医学术语，重点交待重症病人，新入院病人的病情、诊治情况等。8、 晨会集体交班由护士长主持，夜班护士重点报告病区病人活动情况和新入院、危重、手术前后、特殊检查等病人的病情变化，做到交班报告写清、口头讲清、床头看清，护士长进行小结及评价，布置当日的工作。 9、 晨晚间交接班由护士长、责任护士陪同夜班重点巡视患者，做床头交接。

30、 10、 交班内容： 1）、 住院病人总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新病人、危重抢救病人、手术前后或有特殊检查处置的病人病情变化及有思想情绪波动的病人。 2）、 医嘱执行情况、重症护理记录、重点标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成需下一班继续完成的工作应向接班者交待清楚。 3）、 昏迷、瘫痪及完全不能自理的病人有无褥疮及基础护理完成情况。 4）、 查看病人伤口、各种导管固定和引流情况及病人输液情况。 5）、 常备、急救、贵重药品及物品、器械等数量及效能，应详细交接班并签名。 6）、 交接班者共同巡视检查病房是否达到整齐、清洁、安静、舒适的要求和各项制度落实的情况十三、病区

31、消毒隔离制度1 、护理人员上班时间应着工作服，并保持工作服清洁、整齐、干燥 。 2 、 护理人员接触病人或实施护理前后均应用流水洗手，必要时用消毒液泡洗 。无菌操作时，严格遵守无菌技术操作原则 。 3 、各类物品使用后根据不同性质定期消毒、灭菌，消毒液定期更换 。4 、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，定期检无菌物品是否过期，用过的物品与未用过的物品应严格分开放置并有明显的标记 。 5 、凡受到污染的可重复用的物品，按照污染源的不同进行清洗消毒处理，并选择不同的消毒灭菌方法，以保证消毒灭菌效果。6、在感染管理科的指导下，做好医院内医疗用品的消毒隔离工作 。第二章 护理行政管理制度一、护理部工作制

32、度 1、 根据院工作计划，结合临床医疗的护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经分管领导批准后，具体组织实施。2、 经常检查督促护理工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高护理质量。3、 合理计划和调配使用护理人员，4、 负责全院护理人员的业务培训，不断提高护理水平。5、 全面实施以病人为中心的整体护理，加强对护士长工作的具体指导。6、 病房设置规范化。做好病房管理。7、 定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。8、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救。9、 经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，发现问题及时解决，并作

33、好记录。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。10、掌握全院护理人员的工作学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。二、护理工作会议制度1、护理部例会由护理部主任主持，参加人员为护理部的全体人员。主要内容：汇报及总结上周工作任务完成情况，布置本周工作任务，传达医院会议或工作的要求。护理部主任提出工作的重点和任务要求。2、 护士长例会全院护士长例会：每月1次，由护理部主任主持，参加人员为各病区护士长和部分护理骨干。主要内容：传达上级指示，总结护理工作，布置工作计划；分析讲评护理质量，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论；介绍护理管理经验，交流护理管理信息。3、 护士大会全院护士大会：每半年举行一

34、次，由护理部主任主持，相关领导出席，全院护士参加。主要内容：总结年度工作，布置工作计划及目标。表彰先进集体和先进个人。4、 病区护理例会由病区护士长主持，全体护士参加。主要内容：传达护理部的工作计划和要求；总结护理工作，分析讲评护理质量；护理安全教育，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论等。三、护理病例讨论制度1、 护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。2、 护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关科室联合举行。 3、 护理病例讨论要求1）、 讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。 2）、 讨论会

35、由护理部或护士长主持，分管床位护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。 4、 护理病例讨论重点 1）、 讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论、提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。 2）、 讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。 3）、 病例讨论应做好记录， 讨论资料归于业务技术管理档案中， 作为业务技术考核内容。四、护士长夜查房制度 夜查房：由全院护士长轮流参加。1、 护士长夜间值班时，行使护理部工作职权。负责检查指

36、导全院护理工作。2、 值班者要覆行职责，严肃认真，不漏岗，做到每夜有重点检查内容。3、 查房内容：了解各病房的工作量、重病人护理，环境管理、抢救物品的准备、值班护士掌握病情的情况等。4、 发现问题逐条记录，次日向护理部汇报，必要时应及时纠正。遇到技术上的困难应及时指导，对病房共有的问题，提交护理部在护士长会议上讨论解决。5、 查房形式：凡参加夜间查房者，都必须按表格要求逐项填写，严格按检查项目进行检查。次日将护士长夜间查岗记录情况详细记录在护理部护士长夜查房记录本上。对检查存在的问题交待值班护士向所属病区护士长汇报，次日晨在交班时间向全科人员传达检查情况，对所存在问题采取必要措施及改正。五、护

37、理执业人员准入制度1、严格按照中华人民共和国护士条例执业护士注册，执业管理。2、凡在本院护理岗位工作者必须持有中专以上护理专业毕业证书。3、必须通过护士执业资格考试和护士执业注册、取得护士执业证书的护士方能独立承担护理工作。4、在岗护士的执业注册必须在有效期内。5、护士执业注册必须是本地注册。外来护士须及时办理变更注册，方可在本院独立工作。6、护理进修人员必须具有护士执业资格，来医院进修学习需持有效执业资格证书。7、护士执业应遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范，严禁超范围执业。8、护士注册管理：1）、 护士首次注册每年一次按规定办理：（1）具有中等职业学校、高等学校普通全日制3年以上及的护理、

38、助产专业学历证书，在本院从事护理工作。（2）参加国家卫生主管部门组织的护士执业资格考试成绩合格。（3）身体健康，符合卫生主管部门规定的健康标准。2）、 护士再注册每五年一次按规定办理：（1）从事护理工作的注册护士。（2）自觉遵守中华人民共和国护士条例有关规定。（3）认真履行护士职责，年度考核及继续教育学分合格。六、护理人力资源调配制度 （一）、 护理人力资源调配方案 1.、 病区护理人力资源相对短缺，影响病区正常开展工作时，如病区突然接收大量急诊病人，或病区在短期内大量减员等，应实施护士人力调配。 2、 护士人力调配依照层级原则实施。当病区出现护理人力资源相对短缺，影响正常开展工作时，首先由病

39、区护士长在本病区内协调解决，以保证护理工作的正常运行。 3、 病区内不能协调解决人力资源时，由病区护士长向护理部提出申请，护理部安排护理人员对繁忙科室进行支援。 （二）、 紧急状态下护理人力资源调配方案 1、 医院成立紧急状态下护理人力应急调配领导小组和应急护理小组。 应急护理小组由医院统一指挥，护理部协调组织和安排，由业务技术熟练、应急能力强的护士参加。 2、 凡遇到公共卫生突发事件和科室护理人员紧急缺编等情况，护理人员应及时逐级上报。护理部接到报告后应立即启动紧急状态下护理人力资源调配方案，协调护理人力，各科室积极配合，不得推诿、拒绝。 3、 应急护理小组成员作为医院紧急状态下的人力储备，

40、要保持通讯工具通畅，收到通知后立刻赶到指定地点。不能及时到岗者，将追究相关人员责任。 4、 在紧急状态下全院护士均应无条件服从护理部调配。 5、 医院对应急护理小组成员进行有计划、有组织、系统的院内和院外相关专科培训，努力提高其专科理论知识和实践技能，有效运用于抢救工作中。 6、 每年护理部依据应急护理小组成员的年龄、身体状况对人员做相应调整。附：紧急状态下护理人力资源调配方案流程图日间夜间15分钟内护理单元突发紧急事件逐级上报护士长、护理部（双休日、节假日、工作日夜间同时通知行政值班）护士长组织病区内增援备班人员增援启动紧急状态下护理人力资源调配方案同时护士长组织病区内增援通知对口科室科护士

41、长准备增援人员对口科室人员支援通知护理部准备增援人员护理部按紧急状态持续时间、发展进程，病员危重程度及实际工作量，及时启动护士急救医疗队成员增援突发紧急事件终止七、保障护士同工同酬、享有相同福利待遇制度 为了维护护士的合法权益，规范护理行为，促进护理事业发展，保障医疗安全和人体健康，特制定本制度。 （一）、 同工同酬制度1、为聘用护士建立人事代理关系，解决聘用临时护士的档案管理、技术职称评审考核、工资福利待遇调整等问题。 2、 在护理人员队伍中实行“岗高薪高、以岗定酬、同工同酬、绩效工资”的分配制度，同一岗位、同一职称、同样的技能就能享受同样的待遇。3、 同工同酬的条件 ：一是劳动者的工作岗位

42、、工作内容相同 ，二是在相同的工作岗位上付出了与别人同样的劳动工作量 ，三是同样的工作量取得了相同的工作业绩。4、 不同种族、民族、身份的人同工同酬。 （二）、 福利待遇制度1、 健康体检：根据女职工保护法的相关规定，定期为全体护士进行免费体检。2、 节日津贴 ：按照我国的民族传统习惯每年的清明节、端午节、中秋节、春节、三八妇女节享受休假或发放假日加班补贴。3、 防暑降温费： 每年七月份到九月份高温期间，医院向在岗职工发放防暑降温津贴 。4、 娱乐活动：参与医院组织各种娱乐、文体、郊游活动。丰富员工业余生活，增加职工对医院文化的认同。5 社会保险制度： 医院为聘用制护士购买“五险一金”，具体五

43、险即:养老保险、医疗保险、失业保险、生育保险和工伤保险，一金即:住房公积金。（三）、 其他制度1、 有获得与其所从事的护理工作相适应的卫生防护、医疗保健服务的权利。从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士有依照有关法律、行政法规的规定接受职业健康监护的权利，患职业病的有依照有关法律、行政法规的规定获得赔偿的权利。2、 护士有按照国家有关规定获得与本人业务能力和学术水平相应的专业技术职务、职称的权利有参加专业培训、从事学术研究和交流、参加行业协会和专业学术团体的权利3、 护士有获得疾病诊疗、护理相关信息的权利和其他与履行护理职责相关的权利，可以对医疗卫生机构和卫生主管部门的工作提出意

44、见和建议。 八、护理人员请假制度1、 病假需凭本院“诊断证明”。2、 护士长请假由护理部主任批准；护理部主任休假或外出须事先向主管院长请假。3、 护士有病或有事，须本人亲自来医院请假，经护士长同意后才可休假，不准电话请假。4、 因疾病等不能上夜班者，须于接班之前2小时交假条，以免影响工作和人员安排。5、 上班时间离岗要请假，一般不超过30分钟，超过者按半天事假计算。九、护理人员奖惩制度 （一）、 奖励制度：1、 助人为乐，在社会上受到好评，为医院赢得荣誉。2、 见义勇为，为保护医院财产、病区安全及患者安全做出贡献。3、 服务态度好，经常受到患者、家属、周围同志及领导好评。4、 及时发现问题。有

45、效地杜绝差错、事故、护理并发症、护理纠纷的发生。5、 认真带教，同学普遍反映好的。6、 带病坚持工作，主动加班加点，积极想办法为患者解决实际困难。7、 全年全勤，全年上夜班多于120天。8、 每年在正式期刊、报纸上发表专业文章，积极参与科研、著书成绩显著。9、 为医院或科室发展提出合理化建议，并采纳后产生一定效果的。10、 在市级以上单位活动中，团队精神好，为医院赢得荣誉者。凡符合以上内容之一者，均可酌情分别给予口头、通报表扬或奖金奖励等。（二）、 惩罚制度（分为劝导、警告、停职、免职处罚）：1、 有下列情况之一者给予劝导批评： 上班浓妆艳抹、佩戴醒目首饰。 违反护士仪表规范。 在病房中扎堆聊

46、天、大声说笑；工作时间干私活、看小说、睡觉；长时间打私人电话、聊天；迟到、早退、无故不按时交接班；上班使用电脑玩游戏。 穿工作服到院外、食堂。对意外事故或重大事件未及时报告。 在医院内喧吵或辱骂，干扰医院正常秩序。2、 有下列情况之一者给予警告处分 未经许可在工作时间内擅离职守。 散播错误的、恶意的信息或谣言。 未按请假规定无故缺勤。 违反公共道德或礼仪标准。 护理人员在进行操作过程中违反操作规程。 不服从调配。 不能完成正常工作任务。 临时送假条、致使护士长无法调班。 不虚心接受批评、检查、指导。 对上级交待的工作任务不按时完成。3、 有下列情况之一者给予停职检查处分： 由于工作疏忽、责任心

47、不强，发生护理差错、纠纷、护理并发症（缺陷）及发生上述情况后隐瞒不报。 在护理操作过程中违反操作规程，给病人带来痛苦，给医院造成不良影响者。4、 有下列情况之一者给予免职处分 ： 伪造医疗护理记录且情节严重；或私自将病历记录内容的信息透露给他人，造成不良后果。 偷窃或有意毁损医院或他人的财物。 工作期间自行注射麻醉药物或非法倒卖毒、麻、限、剧药。 以任何方式殴打或伤害患者及他人。 护理工作中出现严重过失，给医院造成不良影响或重大经济损失。 拒绝主管及上级领导的指导或工作安排。 值班时脱岗造成严重后果者。 索要、接受患者或家属财、物，对医院声誉造成不良影响。5、 说明： 停职指暂停1周以上，停职

48、期间停发劳务费。 出现差错、事故而发生护理纠纷按医院规定给予处理。十、护理部与有关科室协调制度1、 为保证护理工作的顺利进行，护理部要加强与相关科室的沟通协调。2、 严格履行岗位职责，需与相关科室共同完成的工作，要积级主动、密切配合，保证工作的顺利实施。3、 涉及重大事项或部门之间协调解决不了的，要及时按程序向分管领导请示汇报，不能延误工作的正常开展。4、 协调要讲成效，本着及早协调与连续协调相结合的原则，协调过程中按照科学的标准进行。5、 护理部与相关科室要统一思想、顾全大局，对工作中出现的矛盾和分歧要主动沟通协商解决。保证有条不紊地完成各项工作，实现医院的整体目标。十一、物品管理制度（一）

49、、一般物品管理制度1、 护士长或由护士长指定专人全面负责病区药品、物品、器械的领取、保管及使用，并建立帐目，分类保管，定期检查，做到帐物相符。2、 管理人员要掌握各类物品的领取、使用时间，做到定期清点、保养维修，提高使用率。3、 凡因不负责任，违反操作规程、损坏、丢失各类物品，应根据医院赔偿制度进行处理。4、 借出物品，必须履行登记手续，借物人要签名，贵重物品须经护士长同意方可借出，抢救器材一般不外借。5、 护士长工作调动，必须办理移交手续，交接双方共同清点并签字。（二）、 被服管理制度1、 各病区根据床位确定被服基数与机动数，定期清点，如基数不符或遗失，须立即追查原因。2、 病人入院时，值班

50、护士应介绍被服管理制度，以取得病人的配合。3、 病人出院时，值班护士应将被服清点、收回。4、 脏衣、被服放于指定地点，由洗衣部人员收洗。5、 病区的被服，私人不得借用。（三）、 病区药品管理1、 各病房药柜的药品，根据临床需要，经专业主任审核，报药剂科和主管院长审批设置一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。不得使用过期、变质的药品。2、 药柜内口服药应使用统一药瓶，药瓶内不能混放不同规格、颜色的药片，瓶签清洁、药名、剂量规范。3、 及时清退病人未使用完的针剂等余药，贵重药物专人专用。4、 麻醉药品、第一类精神药品严格按照医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定进行管理，做到专

51、人、专册、专柜、专锁、专处方。1）、 各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。储存各环节应专人负责，明确责任，交接班有记录。专柜专锁，班班交接，做到帐数相符。2）、 患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。3）、 各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。由专人负责计数记录。4）、 发现下列情况，应当立即向病区护长、护理部、药剂科（晚上及节假日向医院总值班汇报）：发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的；发

52、现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品。5、 根据药品种类、性质、针剂、内服、外用、剧毒、有明显标志，并分别放置，专人管理。药柜每周整理一次，包括清洁卫生、清点药品数量、检查药品质量，发现过期药品及变质药品及时清理。发现药瓶标签与药品不符，标签模糊或经涂改者，不得使用。同类针剂但不同批号不得混放。6、 凡抢救药品，做好“五定”管理，每次用完及时补充，每日检查，班班交接，保证随时应用。（四）、护理贵重设备、仪器保管使用制度1、 设备仪器由病区护长指定专人负责保管，每周负责检查仪器设备的性能、数量、定点位置、使用维修、清洁消毒等情况，并记录在册。2、 各科应建立资料档案，内容包括：原始的使用说明书

53、及有关资料；原始操作方法的依据；操作程序；记录使用重要仪器情况；记录维修维护情况。3、 使用者必须了解仪器的性能，严格按操作程序进行操作。不熟悉机器性能者，不许随便操纵仪器。如需对护士、实习生培训等，须经护士长同意，并在主管护士、带教老师指导下方可使用。4、 重要仪器设备做到班班清点，保持清洁、干燥、性能良好，需要维修的仪器有标识并及时送修，且须交接班，准备替代品。十二、保护性医疗制度和保护患者隐私制度患者具有隐私权，隐私权必须得到保护。保护患者隐私是临床伦理学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现和要求。由于，医护人员在疾病诊疗活动中所处的地位特殊，会主动或被动地了解患者的病史、症状、体征以及

54、个人的习惯、嗜好等隐私秘密。因此，医护人员在执业活动中，有关心、爱护、尊重患者的义务和保护患者隐私的义务。1、 医护人员在实施诊疗过程中凡是涉及到患者的言语，可能对患者造成伤害，必须要执行保护性医疗，以免在患者面前谈论，以及在无关人员面前提及，造成不必要的伤害。2、 医护人员在查房时，可能对患者造成伤害的病情分析必须在病室外进行。3、 患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，是不愿让他人知道的个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，维护患者的各种利益，严格执行保护性医疗制度，不得以任何方式泄露患者隐私。4、 医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，必须有二人以上人员在场，并注意加强对患者的

55、保护。5、 对于可造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等，要履行告知义务。在不违背保护性医疗制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧视患者，在向患者和家属告知病情时，使用规范语言，特别要讲究语言艺术和效果。 十三、尊重患者民族风俗习惯及宗教信仰相关制度及措施（一）、制度1、 对待患者不分民族、职业、外貌、地位、财产状况、都应一视同仁，认真履行告知义务，充分尊重患者或家属的知情权、选择权、监督权，实施医疗行为应以尊重患者的人格为前提。2、 患者有宗教信仰的自由，医务人员应尊重患者的宗教信仰。3、 医务人员应尊重患者的民族风俗习惯。4、 当有少数民族患者入院时，责任护士应向患者了解

56、饮食方面的习惯和要求，并通知医院食堂根据患者的需求为患者准备相应的饮食。5、 医院定期进行相关内容培训，请专业人员讲课，作为职工岗前培训的一项内容。6、 医院定期开展检查活动，发现问题及时整改。（二）、具体措施：1、 医院重视宗教信仰和民族风俗知识的宣教工作，通过医院网站、公共授课等形式宣传少数民族风俗习惯和宗教信仰知识。重点了解饮食和生活习惯方面的禁忌。2、 医生在病史询问过程中，确认患者系少数民族或宗教信仰者后，应主动了解其在生活和饮食方面的禁忌，询问患者的需求，并在病历中做好相应记录。3、 在诊疗过程中，相关医务人员应做好交接工作，并通过各种途径进一步了解该民族的风俗习惯。4、 食堂应患

57、者提供适宜的饮食。涉及饮食禁忌的，科室应提前通知食堂。5、 患者在院期间进行的宗教和民族活动，凡属国家法律允许的，医务人员要尊重和保护，在条件许可时，应主动提供相应的服务。不得嘲笑、歧视和在公共场所议论。6、 当患者的宗教和民族活动已经影响医院工作秩序和其他患者的就医环境时，医务人员应做好劝导工作，劝导过程注意方式方法，避免粗暴干涉。第三章 护理质量、安全管理制度一、护理质量管理制度1、建全由分管院长、护理部主任质量管理委员会科室质量管理小组组成的护理质量管理三级体系，负责全院护理质量管理，以促进护理质量的持续改进。2、护理质量管理委员会，对各护理单元的科室管理、安全管理、基础护理、重病人护理

58、、整体护理、服务水平、消毒隔离、护理表格、技术操作等内容及门诊非临床等科室进行全面质量检查、监控、分析、考核、反馈并提出改进措施。3、科室护理质量控制小组，由护士长、质控员负责，按照质量标准对护理质量实施检查、控制、分析、反馈并有记录。发现工作中存在的问题与不足，及时制定改进措施。4、加强特殊时段的护理质量监管，护理部进行节假日总值班，对各护理单元质量进行检查；夜值班护士长对各护理单元夜间护理质量进行考核，及时向科室及护理部反馈考核情况。5、护理质量检查考评结果，作为“评先评优”活动依据之一。二、护理质量管理委员会工作制度1、护理质量管理委员会，在主管副院长指导下，由护士长具体牵头并独立行使护

59、理质量管理职责。2、医院护理质量管理委员会是医院管理的重要组成部分，也是医疗卫生工作的重要一环，护士的高尚医德是做好护理工作的重要保证，她协调着护理人员与病员、社会和医务工作人员之间的关系，护理人员应当遵守护理规范和要求。3、医院护理质量管理委员会主要任务是负责医院门诊部、住院部病房、急诊室及手术室、供应室、血透室等重点部门的护理质量控制。4、开展全院护理质量教育，努力提高护理人员的质量意识，对全院护理质量实行目标责任制，并将责任落实到科室和人。5、负责草拟、制定、修改和完善医院护理质量管理方案；负责检查落实护理质量管理的执行情况，按规定时间进行护理质量大检查和评比。6、定期组织护理人员业务学

60、习操作、讲座、专题讨论，定期对护理人员进行业务操作考试，定期对护理人员进行业务知识考试。7、认真调查研究，做好护理操作的质量分析，发现质量上存在的问题和隐患要及时处理并采取改进措施。三、执行口头医嘱管理制度与流程（一）、制度：1、 除非在急诊、抢救危重病人、手术时，因病情危急，时间紧迫，医师来不及书写医嘱时可执行口头医嘱，其他任何情况下，护士不得执行口头医嘱。2、 医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。并及时记录在口头医嘱本上。3、 口头医嘱的注射剂执行后应保管好空安瓶或包装物，以便核对口头医嘱时使用。4、 应在6小时以内完成已执行口头医嘱的补记工作，补记工作由执行口头医

61、嘱的护士负责完成，医师在离开抢救现场前必须签字。5、 建立双方查对制度，确保口头医嘱的正确实施，保证病人的安全。（二）、流程 ：与医生共同核对药物医生下达口头医嘱护士复诵一遍 实施治疗护理记录口头医嘱内容医生补开医嘱护士签名保留空安瓿四、护理质量缺陷管理制度 护理质量缺陷是指由于各种原因导致的一切不符合护理质量标准的现象和结果。 1、各病房建立护理质量缺陷登记本，及时对护理质量缺陷进行分析并记录。2、发生护理质量缺陷后，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者本身健康的损害或将损害降到最低的程度。 3、当事人要立即向护士长报告，护士长要逐级上报护理质量缺陷的经过、原因、后果.并填写护理质量缺陷分析记录，护理部根据缺陷的情节及对患者的影响，提出处理意见。 4、发生缺陷的各种有关记录，检验报告及造成事故的药品、器械等均