抗生素临床合理应用泰能学习教案

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1、会计学1抗生素临床合理应用泰能抗生素临床合理应用泰能第一页，编辑于星期二：四点 二十七分。第1页/共79页第二页，编辑于星期二：四点 二十七分。 我国抗菌药物耐药性严重 MRSA 70%、MRCNS 80%， 居全球前列 红霉素耐药肺炎链球菌70%以上全球前列 喹诺酮类耐药大肠埃希菌60%全球首位 产超广谱内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌40% 耐亚胺培南铜绿假单胞菌20%30% 泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌5%10% 第2页/共79页第三页，编辑于星期二：四点 二十七分。抗生素应用带来的耐药问题未来抗微生物感染治疗的关键在于控制致病原的进化未来抗微生物感染治疗的关键在于控制致病原的进化而不

2、是只针对病原体的治疗药物本身！而不是只针对病原体的治疗药物本身！Hoban DJ. Clinical cornerstone 200319th Century:21st Century:20th Century:第3页/共79页第四页，编辑于星期二：四点 二十七分。第4页/共79页第五页，编辑于星期二：四点 二十七分。合理使用抗菌药物的定义 是指医务人员在预防、治疗感染性疾病的过程中，针对具体患者选用适宜的抗菌药物，采取适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防和治疗感染性疾病的目的，同时减少细菌耐药、保护患者不受或少受用药有关的损害。第5页/共79页第六页，编辑

3、于星期二：四点 二十七分。 一、抗菌药物临床应用基本原则(一一) 诊断为细菌诊断为细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病时感染性疾病时方有指征应用抗菌药物方有指征应用抗菌药物。包括。包括临床初步诊断临床初步诊断和病和病原学诊断。住院病人抗菌药物使用率，三级医院力争控制在原学诊断。住院病人抗菌药物使用率，三级医院力争控制在 65% 以下，二级医院力争控制在以下，二级医院力争控制在 50% 以下。以下。(二二) 力求做到力求做到有样必采有样必采，住院病人有样可采送检率力争达到，住院病人有样可采送检率力争达到60%以上，并及时送病原学检查及药敏

4、试验，以期获得用药以上，并及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。的科学依据。第6页/共79页第七页，编辑于星期二：四点 二十七分。病原学检验标本收集的要求 尿液：新鲜中段尿，离心沉淀部分进行培养 胸水、腹水和关节腔积液：肝素抗凝 下呼吸道标本：清晨、新鲜的痰或支气管肺泡灌洗液。推荐3次以上痰标本送检和培养。经皮针吸活检技术 脓：不用拭子，用无菌注射器抽吸，注意收集颗粒 骨髓：35ml 组织：放入灭菌生理盐水中 血真菌培养（每次20ml，每日次，共天）第7页/共79页第八页，编辑于星期二：四点 二十七分。(三三) 一般一般先进行经验治疗先进行经验治疗，一旦获得培养结果，一旦获得培养

5、结果则进行目标治则进行目标治 疗疗。半定量细菌培养法四区划种+ + +第8页/共79页第九页，编辑于星期二：四点 二十七分。半定量培养结果的临床意义 半定量（致病菌或条件致病菌浓度）相对定量(CFU/ml ) 临床意义 + 104多为污染菌 + 105污染菌可能性大，重复培养 1+：污染菌 2+：难以确定 3+：感染菌 + 106感染菌可能性大，重复培养：2+ 3+：感染菌 + 107多为感染菌第9页/共79页第十页，编辑于星期二：四点 二十七分。(四四) 临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，的适应症、毒副

6、反应和给药剂量、用法，制订个体化的制订个体化的给药方案。给药方案。第10页/共79页第十一页，编辑于星期二：四点 二十七分。特殊情况下的抗菌药应用 肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用放心用，按原治疗剂量放心用，按原治疗剂量阿齐霉素、氯霉素、多西环素、米诺环素、克林霉素、头孢哌酮、两性霉素阿齐霉素、氯霉素、多西环素、米诺环素、克林霉素、头孢哌酮、两性霉素B、 莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬净莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬净可选用，轻中度肾功能减退时无须减量，重度减退时减少剂量可选用，轻中度肾功能减退时无须减量，重度减退时减少剂量红霉素、氨

7、苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢曲松、红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢曲松、SMZ+TMP*、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷 小心用，轻中重肾功能减退时均需减量应用小心用，轻中重肾功能减退时均需减量应用青霉素、替卡西林、阿洛西林、庆大霉素、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、青霉素、替卡西林、阿洛西林、庆大霉素、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头头 孢呋辛、头孢西丁、头孢唑肟、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、拉氧头孢、氨孢呋辛、头孢西丁、头孢唑肟、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、拉氧头

8、孢、氨 曲南、头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韦、曲南、头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韦、不宜用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用不宜用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韦林、更昔洛韦、氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韦林、更昔洛韦、 伊曲康唑和伏立康唑静脉注射液伊曲康唑和伏立康唑静脉注射液 不能用：不能用：四环素类、呋喃妥因、萘啶酸四环素类、呋喃妥因、萘啶酸第11页/共79页第十二页，编辑于星期二：四点 二十七分。肝功能减退时抗菌药物的应用第12页/共79页第十三页，编

9、辑于星期二：四点 二十七分。妊娠早期妊娠早期避免应用避免应用妊娠后期妊娠后期避免应用避免应用妊娠全妊娠全程避免程避免权衡利弊权衡利弊后慎用后慎用妊娠期均妊娠期均可应用可应用TMP磺胺药四环素氨基糖苷类青霉素类甲硝唑氯霉素红霉素酯化物异烟肼头孢菌素类乙胺嘧啶氨基苷类氟胞嘧啶其他内酰胺类利福平喹诺酮类氟康唑磷霉素金刚烷胺万古(去甲万古)异烟肼磺胺药+TMP呋喃妥因阿糖腺苷妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠期患者抗菌药物的选用第13页/共79页第十四页，编辑于星期二：四点 二十七分。儿童用药 新生儿：四环素类、喹诺酮类禁用，氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺类和呋喃类药避免应用 小儿：氨基糖

10、苷类抗生素、万古霉素和去甲万古霉素应尽量避免应用，临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。 四环素类抗生素不可用于8岁以下小儿，喹诺酮类抗菌药避免用于18岁以下未成年人，不可用于不可用于。第14页/共79页第十五页，编辑于星期二：四点 二十七分。抗菌药物对乳儿的潜在不良反应潜在不良反应潜在不良反应抗生素抗生素过敏反应过敏反应内酰胺类，磺胺药内酰胺类，磺胺药肠道菌群改变肠道菌群改变(腹泻腹泻)全部抗生素，尤其在乳儿中全部抗生素，尤其在乳儿中生物利用度低者生物利用度低者骨髓抑制骨髓抑制氯霉素氯霉素肠蠕动增加肠蠕动增加大环

11、内酯类大环内酯类假膜性结肠炎假膜性结肠炎克林霉素克林霉素听力减退听力减退氨基糖苷类氨基糖苷类乳齿黄染，牙釉质损害乳齿黄染，牙釉质损害四环素类四环素类核黄疸、溶血性贫血核黄疸、溶血性贫血(G-b-PD缺乏者缺乏者)磺胺药磺胺药第15页/共79页第十六页，编辑于星期二：四点 二十七分。(五五)联合联合： 一般细菌的单一感染不主张联合用药一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情况才考虑联合，下述情况才考虑联合用药：用药： 非发酵菌感染；非发酵菌感染； 经验性治疗；经验性治疗； 混合感染、复数菌感染；混合感染、复数菌感染； 单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、心内膜炎）单一用药不能有效控制的重症感

12、染（败血症、心内膜炎） 需长期治疗易产生耐药的感染（结核病）需长期治疗易产生耐药的感染（结核病）第16页/共79页第十七页，编辑于星期二：四点 二十七分。(六)更换：一般感染患者用药 72 小时(重症感染48小时)后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。(七) 疗程：一般感染待体温、症状体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药 3 4 h，共为 78 天；扁桃体炎 10 天；非发酵菌、严重感染和特殊感染 1421 天；肺脓肿 2842 天；感染性心内膜炎 46 周或更长；伤寒在热退后至少继续用药 710 天。第17页/共79页第十八页，编辑于星期二：四点 二

13、十七分。预防用抗生素的正确使用1.无菌手术术前应用： 1 次，在麻醉诱导时使用2.肿瘤或化疗后： WBC 2109/L3.老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷4.器官移植前后5.自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗二抗菌药物预防性使用原则第18页/共79页第十九页，编辑于星期二：四点 二十七分。下述情况下述情况不常规应用不常规应用抗菌药物来预防感染抗菌药物来预防感染病毒性疾病（普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、水痘等）伴发热病毒性疾病（普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、水痘等）伴发热者、昏迷、休克、心衰、免疫抑制剂应用等。者、昏迷、休克、心衰、免疫抑制剂应用等。第19页/共79页第二十页，编辑于星

14、期二：四点 二十七分。 外科围手术期预防应用抗菌药物外科围手术期预防应用抗菌药物1、适应证：、适应证：（1）类（清洁类（清洁-污染）切口及部分污染）切口及部分类（污染）切口手术类（污染）切口手术，主要是，主要是 进入消化道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道等的手术；进入消化道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道等的手术；（2）使用人工材料使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人 工血管移植术、人工关节置换术等；工血管移植术、人工关节置换术等；（3）清洁大手术和重要赃器手术清洁大手术和重要赃器手术，手术时间长、创伤较大，或一旦，手术时间长

15、、创伤较大，或一旦发发 生感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉生感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉 分流术或断流术、脾切除术等；分流术或断流术、脾切除术等；（4）病人有感染高危因素病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不 良等。良等。已有严重污染的多数已有严重污染的多数类（污染）切口及类（污染）切口及类（污秽类（污秽-感染）切口手术（如开感染）切口手术（如开放创伤、消化道穿孔等），应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术放创伤、消化道穿孔等），应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续应用，不列

16、为预防性应用。后继续应用，不列为预防性应用。 第20页/共79页第二十一页，编辑于星期二：四点 二十七分。2、围手术期预防用药方法、围手术期预防用药方法（1）给药方法：）给药方法：术前术前0.5-2小时内小时内（通常在麻醉诱导期）使用抗（通常在麻醉诱导期）使用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（菌药物一次，静脉推注或快速滴注（20-30 min内滴完），以保证内滴完），以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度（在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度（MIC90），如），如手术超过手术超过 3 小时或失血量大于小时或失血量大于1500ml，术中追，术中追加一次加一次（长半衰

17、期抗生素头孢曲松不需追加剂量）。（长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量）。总预防用药总预防用药时间一般不超过时间一般不超过24小时，个别情况可延长至小时，个别情况可延长至48小时小时。（2）预防用抗生素的选择：）预防用抗生素的选择：第21页/共79页第二十二页，编辑于星期二：四点 二十七分。常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表 200938号号 手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头

18、孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）第22页/共79页第二十三

19、页，编辑于星期二：四点 二十七分。 三、内酰胺类第23页/共79页第二十四页，编辑于星期二：四点 二十七分。q繁殖期杀菌剂，杀菌作用强，繁殖期杀菌剂，杀菌作用强， 对敏感菌感染疗效肯定对敏感菌感染疗效肯定。q水溶性好，组织分布广，水溶性好，组织分布广， 大剂量大剂量CSF浓度高。浓度高。q毒性低。毒性低。q价廉。价廉。q过敏反应率高。过敏反应率高。1.青霉素类青霉素类第24页/共79页第二十五页，编辑于星期二：四点 二十七分。第25页/共79页第二十六页，编辑于星期二：四点 二十七分。 2. 耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等 用于产青霉素酶的葡萄球菌感染 3. 广谱青霉素 药理特点 （1）氨苄

20、西林、阿莫西林 对革兰阳性球菌：上述各类链球菌 部分革兰阴性杆菌： 流感杆菌 沙门菌属 大肠埃希菌（耐药株85%） 第26页/共79页第二十七页，编辑于星期二：四点 二十七分。 （2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 铜绿假单胞菌 肠杆菌科细菌 革兰阳性球菌第27页/共79页第二十八页，编辑于星期二：四点 二十七分。 青霉素类应用注意事项青霉素类应用注意事项1无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做须先做青霉素皮

21、肤试验青霉素皮肤试验。2过敏性休克一旦发生，必须过敏性休克一旦发生，必须就地抢救就地抢救，并立即给病人注射肾，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。3全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。老年和肾功能减退患者。4青霉素不用于鞘内注射。青霉素不用于鞘内注射。5青霉素钾盐不可快速静脉注射。青霉素钾盐不可快速静

22、脉注射。6时间依赖性，每天时间依赖性，每天34次给药次给药。第28页/共79页第二十九页，编辑于星期二：四点 二十七分。2.头孢菌素类头孢菌素类 第一代头孢菌素第一代头孢菌素 特点：特点： 主要适用于主要适用于MSSA、溶血性链球菌和肺链所致的感染；、溶血性链球菌和肺链所致的感染； 亦可用于流感、奇异、大肠敏感株所致的尿路感染以及亦可用于流感、奇异、大肠敏感株所致的尿路感染以及 肺炎等。肺炎等。 头孢唑林常用于预防手术后切口感染。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。 对对-内酰胺酶（内酰胺酶（b）稳定性差；不易进入稳定性差；不易进入CSF，有一，有一 定的肾毒性。定的肾毒性。 头孢氨苄（头孢氨苄

23、（） 头孢唑林（头孢唑林（） 头孢拉定（头孢拉定（）Bush 头孢菌素酶头孢菌素酶 染色体染色体 AmpC 肠杆菌属肠杆菌属 拘橼酸杆菌属拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌沙雷氏菌 质粒质粒 肺克肺克 大肠大肠 铜绿铜绿 志贺菌志贺菌 Busha 青霉素酶青霉素酶 质粒质粒 PC1 G+球菌（金葡菌）球菌（金葡菌） 极少见于大肠极少见于大肠 b 广谱酶广谱酶 质粒质粒 TEM-1、2 大肠大肠 克雷白克雷白 嗜血杆菌（嗜血杆菌（ROB-1） SHV-1 奈瑟菌奈瑟菌 沙门菌沙门菌 志贺菌志贺菌 假单胞菌假单胞菌 be 超广谱酶超广谱酶 质粒质粒 TEM-329 大肠杆菌大肠杆菌 克雷白菌克雷白菌 （ESB

24、LS） SHV-26 铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（PER-1） CTX- M 染色体染色体 KI、PER-1 产酸克雷白菌产酸克雷白菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 br 耐酶抑制剂耐酶抑制剂 染色体染色体 TEM-3041 大肠杆菌大肠杆菌 广谱酶广谱酶 TEM- 44、45 f 碳青霉烯酶碳青霉烯酶 染色体染色体 IMI-1、NMC-A 肠杆菌属肠杆菌属 假单胞菌假单胞菌 Sme-1 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 Bush 金属酶金属酶 染色体染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌脆弱拟

25、杆菌 Bush 青霉素酶青霉素酶 染色体染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌洋葱假单胞菌 第29页/共79页第三十页，编辑于星期二：四点 二十七分。 第二代头孢菌素 特点： 主要用于MSSA、链球菌属、肺链等G+球菌，以及流 感、大肠、奇异杆菌等敏感株所致感染。 用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。 对内酰胺酶（b）比第一代稳定。 肾毒性第一代低。 部分品种可穿透进入炎症CSF中。 第30页/共79页第三十一页，编辑于星期二：四点 二十七分。头孢克罗（希克劳）头孢克罗（希克劳）头孢呋新（西力欣）头孢呋新（西力欣）尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西

26、林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗，也用于手术前预防用脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗，也用于手术前预防用药。头孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括产青霉素酶及非产药。头孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括产青霉素酶及非产青霉素酶菌株）所致单纯性淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠肛门感染。青霉素酶菌株）所致单纯性淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠肛门感染。头孢丙烯（施复捷）头孢丙烯（施复捷）头孢美唑（先锋美他醇）头孢美唑（先锋美他醇） 抗菌活性较强，骨和软组织浓度高，对部分抗菌活性较强，骨和软组织浓度高，对部分ESBLs稳定，很强抗厌氧菌作用。稳定，很强抗厌氧菌作用。头孢西丁（美福仙

27、）头孢西丁（美福仙） 同头孢美唑同头孢美唑第31页/共79页第三十二页，编辑于星期二：四点 二十七分。头霉素类品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等药理特点： 1. 抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同； 2. 对肠杆菌科ESBLs株有效； 3. 对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效； 4. 对铜绿假单胞菌耐药； 5. 适宜于外科，妇产科手术预防用药。第32页/共79页第三十三页，编辑于星期二：四点 二十七分。第三代头孢菌素第三代头孢菌素 特点：特点： 适用于敏感肠杆菌科等适用于敏感肠杆菌科等G杆菌所致严重感染等。杆菌所致严重感染等。 治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。治疗腹腔、盆腔感染时需与

28、抗厌氧菌药如甲硝唑合用。 本类药物对化链、肺链、本类药物对化链、肺链、MSSA所致的各种感染亦所致的各种感染亦 有效，但并非首选用药。有效，但并非首选用药。 头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌所致的各种头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌所致的各种 感染。感染。 对对-内酰胺酶（内酰胺酶（b）高度稳定，对）高度稳定，对 ESBLs 不稳定。不稳定。 基本无肾毒性。基本无肾毒性。 部分品种可通过部分品种可通过 BBB。 Bush 头孢菌素酶头孢菌素酶 染色体染色体 AmpC 肠杆菌属肠杆菌属 拘橼酸杆菌属拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌沙雷氏菌 质粒质粒 肺克肺克 大肠大肠 铜绿铜绿 志贺菌志贺菌 Bu

29、sha 青霉素酶青霉素酶 质粒质粒 PC1 G+球菌（金葡菌）球菌（金葡菌） 极少见于大肠极少见于大肠 b 广谱酶广谱酶 质粒质粒 TEM-1、2 大肠大肠 克雷白克雷白 嗜血杆菌（嗜血杆菌（ROB-1） SHV-1 奈瑟菌奈瑟菌 沙门菌沙门菌 志贺菌志贺菌 假单胞菌假单胞菌 be 超广谱酶超广谱酶 质粒质粒 TEM-329 大肠杆菌大肠杆菌 克雷白菌克雷白菌 （ESBLS） SHV-26 铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（PER-1） CTX- M 染色体染色体 KI、PER-1 产酸克雷白菌产酸克雷白菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 br 耐酶抑制剂耐酶抑制剂 染色体染色体 TEM-3041 大肠杆

30、菌大肠杆菌 广谱酶广谱酶 TEM- 44、45 f 碳青霉烯酶碳青霉烯酶 染色体染色体 IMI-1、NMC-A 肠杆菌属肠杆菌属 假单胞菌假单胞菌 Sme-1 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 Bush 金属酶金属酶 染色体染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 Bush 青霉素酶青霉素酶 染色体染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌洋葱假单胞菌 第33页/共79页第三十四页，编辑于星期二：四点 二十七分。头孢噻肟（头孢噻肟（ 凯福隆）凯福隆）, 头孢三嗪（罗氏芬、头孢曲松）头孢三

31、嗪（罗氏芬、头孢曲松）头孢哌酮（先锋必）头孢哌酮（先锋必）, 头孢他啶（复达欣、凯复定）头孢他啶（复达欣、凯复定） 肠杆菌科 绿脓 耐酶 排泄 其它 头孢噻肟 耐 肾 肝内代谢 头孢哌酮 不耐 肝胆 出血倾向 头孢曲松 耐 肝胆 半减期长CSF高 头孢他啶 耐 肝 免疫缺陷者感染 第34页/共79页第三十五页，编辑于星期二：四点 二十七分。口服三代头孢菌素头孢地尼 Cefdinir 全泽复头孢布烯 Cefibuten 先力腾头孢特仑酯 Cefteram Pivoxil 富山龙头孢妥仑匹酯 Cefditoren Pivoxil 美爱克头孢克肟 Cefixime 世福素头孢泊肟酯 Cefpodox

32、ime Proxetil 搏拿第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后的病例；但需注意第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染。第35页/共79页第三十六页，编辑于星期二：四点 二十七分。 第四代头孢菌素 特点： 对G+ 球菌作用强于第三代（MRSA、肠球菌）。 对型酶（Amp C）稳定、对 ESBLs 部分稳定。 适用于 头孢匹罗 头孢吡肟（马斯平） 头孢唑兰 头孢瑟利Bush 头孢菌素酶头孢菌素酶 染色体染色体 AmpC 肠杆菌属肠杆菌属 拘橼酸杆菌属拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌沙雷氏菌 质粒质粒 肺克肺克 大肠

33、大肠 铜绿铜绿 志贺菌志贺菌 Busha 青霉素酶青霉素酶 质粒质粒 PC1 G+球菌（金葡菌）球菌（金葡菌） 极少见于大肠极少见于大肠 b 广谱酶广谱酶 质粒质粒 TEM-1、2 大肠大肠 克雷白克雷白 嗜血杆菌（嗜血杆菌（ROB-1） SHV-1 奈瑟菌奈瑟菌 沙门菌沙门菌 志贺菌志贺菌 假单胞菌假单胞菌 be 超广谱酶超广谱酶 质粒质粒 TEM-329 大肠杆菌大肠杆菌 克雷白菌克雷白菌 （ESBLS） SHV-26 铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（PER-1） CTX- M 染色体染色体 KI、PER-1 产酸克雷白菌产酸克雷白菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 br 耐酶抑制剂耐酶抑制剂 染色

34、体染色体 TEM-3041 大肠杆菌大肠杆菌 广谱酶广谱酶 TEM- 44、45 f 碳青霉烯酶碳青霉烯酶 染色体染色体 IMI-1、NMC-A 肠杆菌属肠杆菌属 假单胞菌假单胞菌 Sme-1 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 Bush 金属酶金属酶 染色体染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 Bush 青霉素酶青霉素酶 染色体染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌洋葱假单胞菌 第36页/共79页第三十七页，编辑于星期二：四点 二十七分。头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定

35、性第一代头孢菌素（） 头孢唑啉（）第二代头孢菌素 头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素 头孢噻肟（凯福隆） 头孢哌酮（先锋必） 头孢三嗪（罗氏芬） 头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平）各代头孢特点第37页/共79页第三十八页，编辑于星期二：四点 二十七分。 头孢菌素应用注意事项头孢菌素应用注意事项1.禁用于禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及及有青霉素过敏性休克史有青霉素过敏性休克史的的患者。患者。2.用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类

36、、其他物的过敏史。有青霉素类、其他内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。3.本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂当调整剂量。中度以上肝功能减退时

37、，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。量。4.氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。注意监测肾功能。5.头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。小时内应避免摄入含酒精饮料。第38页/共79页第三十九页，编辑于星期二：四点 二十七分。 广谱和强大的抗菌活性（广谱和强大的抗菌活性（、和厌氧菌）；和厌氧菌

38、）； 迅速杀菌和减少内毒素的释放；迅速杀菌和减少内毒素的释放； 对临床常见对临床常见内酰胺酶（内酰胺酶（ESBL、AmpC、SSPL、2br） 高度稳定；高度稳定； 对肠杆菌科细菌（大肠、肺克、肠杆菌）高度敏感；对肠杆菌科细菌（大肠、肺克、肠杆菌）高度敏感； 对碳青霉烯类耐药的肠杆菌极罕见；对碳青霉烯类耐药的肠杆菌极罕见； 接种物反应极小；接种物反应极小； 临床疗效肯定；临床疗效肯定； 安全性和耐受性良好。安全性和耐受性良好。 3.碳青霉烯类 特点第39页/共79页第四十页，编辑于星期二：四点 二十七分。碳青霉烯类药物的分类1类类广谱碳青霉烯类，对非发酵革兰氏阴性杆菌（如假单胞广谱碳青霉烯类，

39、对非发酵革兰氏阴性杆菌（如假单胞菌、不动杆菌）活性较弱，菌、不动杆菌）活性较弱，一般适用于社区获得性感染一般适用于社区获得性感染（如（如厄他培南厄他培南）2类类广谱碳青霉烯类广谱碳青霉烯类，对非发酵革兰氏阴性杆菌有效，对非发酵革兰氏阴性杆菌有效， 尤适尤适用于院内感染用于院内感染（如（如亚胺培南亚胺培南、美罗培南、帕尼培南和比美罗培南、帕尼培南和比阿培南）阿培南）3类类对甲氧西林耐药葡萄球菌有活性的碳青霉烯类对甲氧西林耐药葡萄球菌有活性的碳青霉烯类（Doripenem，目前尚未上市），目前尚未上市）第40页/共79页第四十一页，编辑于星期二：四点 二十七分。 对大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌（包括对

40、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌（包括ESBL、SSBL菌株）菌株） 几乎几乎100%敏感；敏感； 对肠杆菌属、枸橼酸杆菌属（包括产对肠杆菌属、枸橼酸杆菌属（包括产AmpC菌株）菌株） 几乎几乎100%敏感；敏感； 对铜绿假单胞菌对铜绿假单胞菌 比阿培南、美洛培南、亚胺培南、比阿培南、美洛培南、亚胺培南、帕尼培南；帕尼培南； 对鲍曼不动杆菌对鲍曼不动杆菌 亚胺培南、美洛培南、比阿培南、亚胺培南、美洛培南、比阿培南、帕尼培南帕尼培南； 抗葡萄球菌、肠球菌等活性抗葡萄球菌、肠球菌等活性 厄他培南、帕尼培南、亚胺培南、美罗培南厄他培南、帕尼培南、亚胺培南、美罗培南第41页/共79页第四十二页，编辑于星期二：

41、四点 二十七分。 亚胺培南特点亚胺培南属于起始快速杀菌类药物起始起始杀菌杀菌活性活性(%)Evaluation of antibiotics by the method of initial bactericidal activity. Jpn J Antibiot. 2000 Dec;53(12):667-71.1. 杀菌速度快的特点98.286.1第42页/共79页第四十三页，编辑于星期二：四点 二十七分。 抗生素对不同抗生素对不同 - 内酰胺酶的敏感性对照内酰胺酶的敏感性对照SSBL ESBL AmpC CarbapenemasesAmpicillin R R R RPip/Taz R

42、S/R R R3rd G.C. R R/S R R4th G.C. R R/S S RAztreonum R R R/S SCarbapenem S S S R2. 对多种内酰胺酶高度稳定的特点第43页/共79页第四十四页，编辑于星期二：四点 二十七分。2010 年 14 家医院 9225 株大肠埃希菌耐药率（%）2010 CHINET 第44页/共79页第四十五页，编辑于星期二：四点 二十七分。2010 年 14 家医院 5529 株克雷伯菌属耐药率（%）2010 CHINET 第45页/共79页第四十六页，编辑于星期二：四点 二十七分。重症感染抗生素治疗策略的实践起始经验性应用起始经验性应

43、用广谱抗生素，以广谱抗生素，以覆盖所有致病菌覆盖所有致病菌及时及时“重锤猛击重锤猛击”迅速起到临床迅速起到临床和细菌学疗效和细菌学疗效根据培养根据培养结果和临结果和临床疗效，床疗效，采用采用 “降阶梯治降阶梯治疗疗” 方方案案+缩短疗程起始适当的治疗策略“降阶梯”治疗短疗程 猛打早停猛打早停 Hit hard and stop early第46页/共79页第四十七页，编辑于星期二：四点 二十七分。大肠杆菌大肠杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肠杆菌属肠杆菌属铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌葡萄球菌葡萄球菌厌氧菌厌氧菌严重或复数菌严重或复数菌或多耐药菌感染或多耐药菌感染ESBL、A

44、mpCMDRMSSA 亚胺培南符合该策略要求亚胺培南符合该策略要求快速起效快速起效 良好的良好的 PK/PD更高的更高的组织浓度组织浓度 毒性低毒性低 第47页/共79页第四十八页，编辑于星期二：四点 二十七分。1 重症感染重症感染 包括院内获得性肺炎、包括院内获得性肺炎、VAP、败血症、腹膜炎以及、败血症、腹膜炎以及中性粒细胞减少的发热病人中性粒细胞减少的发热病人，在病原体明确前，为了尽量覆，在病原体明确前，为了尽量覆盖可能的病原菌，常作为盖可能的病原菌，常作为经验性治疗的首选药物经验性治疗的首选药物，病原明确，病原明确后可继续使用，也可后可继续使用，也可 “降阶梯治疗降阶梯治疗”。2 多重

45、耐药菌感染多重耐药菌感染的治疗，如产的治疗，如产 ESBLs 菌株、产菌株、产 AmpC 酶菌酶菌株或同时产株或同时产 ESBLs 及及 AmpC 酶菌株的感染。酶菌株的感染。3 第三、四代头孢菌素及复合制剂第三、四代头孢菌素及复合制剂疗效不理想疗效不理想的细菌引起的腹的细菌引起的腹膜炎、肺炎、败血症等。膜炎、肺炎、败血症等。碳青霉烯类主要使用于以下三类病人第48页/共79页第四十九页，编辑于星期二：四点 二十七分。4. 内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 适应证适应证 本类药物适用于因产本类药物适用于因产内酰胺酶而对内酰胺酶而对内酰胺类药内酰胺类药 物耐药的细菌感染，物耐药的细菌

46、感染，但不推但不推 荐用于对复方制剂中抗生素荐用于对复方制剂中抗生素 敏感的细菌感染和非产敏感的细菌感染和非产内内 酰胺酶的耐药菌感染酰胺酶的耐药菌感染。第49页/共79页第五十页，编辑于星期二：四点 二十七分。阿莫西林/克拉维酸 适用于产内酰胺酶的流感、卡他、大肠和MSSA所致感染。重症感染者或不能口服者应用本药的注射剂，轻症感染或经静脉给药后病情好转的患者可予口服给药。静脉给药及其口服制剂舒他西林的适应证与阿莫西林/克拉维酸同。仅供静脉使用，适用于产内酰胺酶的大肠、肺克等肠杆菌科细菌、铜绿和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染。 第50页/共79页第五十一页，编辑于星期二：四点 二十七分。

47、优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星肠杆菌科 + + + + +绿脓、沙雷 + + + +不动杆菌 肠球菌 + + + + + 嗜麦芽窄食单胞菌 +中枢感染 + + 氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦第51页/共79页第五十二页，编辑于星期二：四点 二十七分。 内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂应用注意事项内酰胺酶抑制剂应用注意事项1应用阿莫西林应用阿莫西林/克拉维酸、替卡西林克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦和哌拉西林舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，对青三唑巴坦前

48、必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。对以上合剂中任一霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。对以上合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂。成分有过敏史者禁用该合剂。2有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦。有青霉素类过敏史的舒巴坦。有青霉素类过敏史的患者确有应用头孢哌酮患者确有应用头孢哌酮/舒巴坦的指征时，必须在严密观察下慎用，舒巴坦的指征时，必须在严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮/舒巴坦。舒巴坦。3应用本类药物时如发生过

49、敏反应，须立即停药；一旦发生过敏性休克应用本类药物时如发生过敏反应，须立即停药；一旦发生过敏性休克，应就地抢救，并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗，应就地抢救，并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。休克治疗。4.中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。5. 本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴也不推荐在儿童患者中应三唑巴也不推荐在儿童患者中应用。用。 第52页/共79页第五十三页，编辑于星期二：四点 二十七分。 16员环大环

50、内酯类（员环大环内酯类（70 80年代）年代） ： 无味红霉素（无味红霉素（Erythromycin estolatr） 乙琥红霉素（乙琥红霉素（Erythromycin ethylsuccinate） 白霉素（白霉素（Leucomycin） A1（3%-12%）、）、A2（5%-25%）、）、A3（40%-70%） 交沙霉素（交沙霉素（Josamycin） 麦迪霉素（麦迪霉素（Midecamycin） A1、A2A3、A4 醋酸麦迪霉素（米欧卡霉素，醋酸麦迪霉素（米欧卡霉素，Miocamycin） 螺旋霉素（螺旋霉素（Spiramycin） 乙酰螺旋霉素（乙酰螺旋霉素（Acetyl Spir

51、amycin） 麦白霉素（麦白霉素（Meleumycin） 白霉素麦迪霉素白霉素麦迪霉素 四、大环内酯类第53页/共79页第五十四页，编辑于星期二：四点 二十七分。 14员环大环内酯类（员环大环内酯类（80年代以后）年代以后） ： 罗红霉素（罗红霉素（Roxithromycin）- 83年年 甲红霉素（克拉霉素，甲红霉素（克拉霉素，Clarithromycin）- 90年年 地红霉素（地红霉素（Dirithromycin）- 93年年 氟红霉素（氟红霉素（Flurithromycin）- 刚完成临床刚完成临床 15员环大环内酯类：员环大环内酯类： 阿奇霉素（阿奇霉素（Azithromycin）

52、- 88年年 以上品种称之为以上品种称之为新大环内酯类新大环内酯类第54页/共79页第五十五页，编辑于星期二：四点 二十七分。 新大环内酯类（抑菌剂）发挥杀菌作用新大环内酯类（抑菌剂）发挥杀菌作用 与细菌与细菌70S核糖体的核糖体的50S亚单位结合亚单位结合,抑制细菌蛋白合成；抑制细菌蛋白合成； 细胞穿透作用和菌体细胞内高浓度作用；细胞穿透作用和菌体细胞内高浓度作用； 增强粒细胞的吞噬作用；增强粒细胞的吞噬作用； 溶菌作用（破坏胞壁层）；溶菌作用（破坏胞壁层）； 靶向释放作用；靶向释放作用； 抗菌素后效应抗菌素后效应(PAE)。 抑菌抑菌细胞外细菌细胞外细菌 杀菌杀菌细胞内细菌（不典型病原体）

53、细胞内细菌（不典型病原体） 第55页/共79页第五十六页，编辑于星期二：四点 二十七分。新大环内酯类抗菌谱需氧G和G球菌厌氧球菌军团菌幽门螺杆菌鸟分支杆菌支原体和衣原体 第56页/共79页第五十七页，编辑于星期二：四点 二十七分。我国不同人群我国不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人群不同人群 常见病原体常见病原体 抗菌药物选择抗菌药物选择青壮年、无基青壮年、无基础疾病患者础疾病患者老年人或有基老年人或有基础疾病患者础疾病患者需入院治疗、需入院治疗、但不必收住但不必收住ICU的患者的患者肺链、肺炎支原体、流感肺链、肺炎支原体、流感嗜血、肺炎衣原体嗜血、

54、肺炎衣原体肺链、流感嗜血、需氧肺链、流感嗜血、需氧G-杆菌、金葡菌、卡他莫拉杆菌、金葡菌、卡他莫拉肺链、流感嗜血、混合感肺链、流感嗜血、混合感染（包括厌氧菌）、需氧染（包括厌氧菌）、需氧G-杆菌、金葡菌、肺炎支杆菌、金葡菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等道病毒等青霉素类、多西环素、青霉素类、多西环素、大环内酯类大环内酯类、第一、第一或二代头孢菌素、呼吸喹诺酮类、或二代头孢菌素、呼吸喹诺酮类、二代头孢单用或二代头孢单用或+大环内酯类大环内酯类、-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂单用或内酰胺酶抑制剂单用或+大环内酯类大环内酯类；呼；呼吸喹诺酮类。吸喹诺酮类。静脉二代头

55、孢单用或静脉二代头孢单用或+静脉大环内酯类静脉大环内酯类、静、静脉呼吸喹诺酮类、静脉脉呼吸喹诺酮类、静脉-内酰胺类内酰胺类/-内酰内酰胺酶抑制剂单用或胺酶抑制剂单用或+静脉大环内酯类静脉大环内酯类、头孢、头孢塞肟、头孢曲松单用或塞肟、头孢曲松单用或+静脉大环内酯类静脉大环内酯类中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志.2006, 29:651-655 第57页/共79页第五十八页，编辑于星期二：四点 二十七分。喹诺酮类药物的发展历史喹诺酮类药物的发展历史 五、氟喹诺酮类第58页/共79页第五十九页，编辑于星期二：四点 二十七分。新氟喹诺酮类新氟喹诺酮类第59页/共79页第六十页，编辑于星期

56、二：四点 二十七分。呼吸喹诺酮类：呼吸喹诺酮类： 莫西沙星莫西沙星400mg 左氧氟沙星左氧氟沙星750mg、 吉米沙星吉米沙星320mg抗铜绿假单胞菌喹诺酮类：抗铜绿假单胞菌喹诺酮类： 环丙沙星环丙沙星0.4 0.8 左氧氟沙星左氧氟沙星500mg功能分类第60页/共79页第六十一页，编辑于星期二：四点 二十七分。第61页/共79页第六十二页，编辑于星期二：四点 二十七分。环丙沙星的应用选择环丙沙星的应用选择 无无 效效抗阳性球菌一般均抗阳性球菌一般均 不选用不选用大肠杆菌耐药严重大肠杆菌耐药严重 目前不可选用目前不可选用鲍曼不动杆菌不可鲍曼不动杆菌不可 选用选用 有有 效效 流感嗜血杆菌可

57、以选用流感嗜血杆菌可以选用 肺炎克雷伯杆菌可以选用，最好肺炎克雷伯杆菌可以选用，最好 有药敏结果有药敏结果 肠杆菌属可以选用肠杆菌属可以选用 伤寒、痢疾可选用伤寒、痢疾可选用 铜绿假单胞菌、噬麦芽窄食单孢铜绿假单胞菌、噬麦芽窄食单孢 菌可以选用菌可以选用第62页/共79页第六十三页，编辑于星期二：四点 二十七分。新喹诺酮药物的特点 增强抗G+菌及抗厌氧菌活性 对支原体、衣原体、军团菌、分支杆菌具有抗菌活性。 对革兰阴性菌的活性没有增加，对铜绿假单胞菌的活性 不如环丙沙星。 降低副作用，提高安全性。第63页/共79页第六十四页，编辑于星期二：四点 二十七分。我国不同人群我国不同人群CAP患者初始

58、经验性抗感染治疗的建议患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人群不同人群 常见病原体常见病原体 抗菌药物选择抗菌药物选择青壮年、无基青壮年、无基础疾病患者础疾病患者老年人或有基老年人或有基础疾病患者础疾病患者需入院治疗、需入院治疗、但不必收住但不必收住ICU的患者的患者肺链、肺炎支原体、流感肺链、肺炎支原体、流感嗜血、肺炎衣原体嗜血、肺炎衣原体肺链、流感嗜血、需氧肺链、流感嗜血、需氧G-杆菌、金葡菌、卡他莫拉杆菌、金葡菌、卡他莫拉肺链、流感嗜血、混合感肺链、流感嗜血、混合感染（包括厌氧菌）、需氧染（包括厌氧菌）、需氧G-杆菌、金葡菌、肺炎支杆菌、金葡菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸原体、肺炎衣原体

59、、呼吸道病毒等道病毒等青霉素类、多西环素、大环内酯类、第一青霉素类、多西环素、大环内酯类、第一或二代头孢菌素、或二代头孢菌素、呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类、二代头孢单用或二代头孢单用或+大环内酯类、大环内酯类、-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂单用或内酰胺酶抑制剂单用或+大环内酯类；大环内酯类；呼呼吸喹诺酮类吸喹诺酮类。静脉二代头孢单用或静脉二代头孢单用或+静脉大环内酯类、静脉大环内酯类、静静脉呼吸喹诺酮类脉呼吸喹诺酮类、静脉、静脉-内酰胺类内酰胺类/-内酰内酰胺酶抑制剂单用或胺酶抑制剂单用或+静脉大环内酯类、头孢静脉大环内酯类、头孢塞肟、头孢曲松单用或塞肟、头孢曲松单用或+静脉大环内酯类静脉大

60、环内酯类中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志.2006, 29:651-655 第64页/共79页第六十五页，编辑于星期二：四点 二十七分。适应证适应证1.泌尿生殖系统感染：可用于肠杆菌科细菌和铜绿所致的尿路泌尿生殖系统感染：可用于肠杆菌科细菌和铜绿所致的尿路感染；细菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宫颈炎感染；细菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宫颈炎。诺氟沙星主要用于单纯性下尿路感染或肠道感染。但应注意。诺氟沙星主要用于单纯性下尿路感染或肠道感染。但应注意，目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中，耐药株已目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上。达

61、半数以上。2. 呼吸道感染：环丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺克、肠杆菌呼吸道感染：环丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺克、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺链和溶血性链球菌所致的急性咽、加替沙星、莫西沙星等可用于肺链和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等，及肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致炎和扁桃体炎、中耳炎等，及肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎，此外亦可用于革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染。社区获得性肺炎，此外亦可用于革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染。第65页/共

62、79页第六十六页，编辑于星期二：四点 二十七分。3. 伤寒沙门菌感染：伤寒沙门菌感染：在成人患者中本类药物可作为首选在成人患者中本类药物可作为首选。4. 志贺菌属肠道感染。志贺菌属肠道感染。5. 腹腔、胆道感染及盆腔感染：腹腔、胆道感染及盆腔感染：除莫西沙星外除莫西沙星外，需与甲硝唑，需与甲硝唑 等抗厌氧菌药物合用。等抗厌氧菌药物合用。6. 甲氧西林敏感葡萄球菌属感染。本类药物对甲氧西林耐药葡甲氧西林敏感葡萄球菌属感染。本类药物对甲氧西林耐药葡 萄球菌感染无效。萄球菌感染无效。7. 部分品种可与其他药物联合应用，作为治疗耐药结核分枝杆部分品种可与其他药物联合应用，作为治疗耐药结核分枝杆 菌和其

63、他分枝杆菌感染的二线用药。菌和其他分枝杆菌感染的二线用药。第66页/共79页第六十七页，编辑于星期二：四点 二十七分。 喹诺酮类应用注意事项喹诺酮类应用注意事项1. 对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。2. 18岁以下未成年患者避免使用本类药物。岁以下未成年患者避免使用本类药物。3. 制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用。应避免同用。4. 妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。5. 本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不

64、本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，因此本类良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退患者应药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药，以防发生由于药物在体内蓄用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药，以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应。积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应。6. 本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病

65、变、肌腱断裂等，并偶可引起心电本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图图QT间期延长等，用药期间应注意观察。间期延长等，用药期间应注意观察。第67页/共79页第六十八页，编辑于星期二：四点 二十七分。 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染； 其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物； 应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药； 对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。 卫

66、生部办公厅卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 现现38号令：号令： 2009-3-232009-3-23第68页/共79页第六十九页，编辑于星期二：四点 二十七分。 六、氨基糖苷类氨基糖苷类抗生素特点q静止期杀菌剂，主要作用于G-杆菌（包括铜绿假单胞菌等非发酵菌），对葡萄球菌和肠球菌有一定作用，对链球菌作用不强，对厌氧菌无作用。q临床分离菌株敏感率高，耐药性发展相对较缓。q不需作过敏试验。q价格便宜。q酸性环境中不稳定。q不同程度的耳、肾毒性。第69页/共79页第七十页，编辑于星期二：四点 二十七分。1.1.抗菌谱抗菌谱 葡萄球菌、肠球菌、绝大多数葡萄球菌、肠球菌、绝大多数G-G-杆菌（绿脓杆菌、肠杆菌）有效；杆菌（绿脓杆菌、肠杆菌）有效；所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差。所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差。2.2.品种品种 链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素 阿米卡星、耐替米星、依替米星阿米卡星、耐替米星、依替米星 阿贝卡星阿贝卡星(Arbik