医院质量管理流程图

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1、 前 言医院管理流程化，是当今医院管理最常用、最先进的管理方法之一。是集全面质量管理、目标任务管理、医院标准化管理为一体的重组、整合、完善。使医院管理工作程序更加科学化、合理化、规范化。本图是结合北京金桥医院的实际情况，以图表的流程形式，整理和归纳了现代医院管理大部分岗位的工作流程。全书共分四大部分115个岗位，流程内容合理、实用性强。各科室可结合临床参照应用。流程图中的图形说明：表示实践活动的开始或结素：表示实践活动的实施过程；：表示实践活动的附加说明；：表示实践过程的方向；：表示实践过程中有选择性的某一项活动。流程图中的要点说明是质量控制的关键点，理解和执行这些说明，能使我们的工作达到事半

2、功倍的效果。本书中流程图的使用意图是，帮助管理人员建立一种管理思路，即任何管理的内容都可以按照过程模式来识别、分析和提出控制的要点，使得管理能够系统化、标准化，但在应用时是要在对管理内容分析的基础上来实施的。所以管理流程不是一成不变的，最终要通过不断改进，直至体现出管理效果来。希望各职能部门、各临床科室、各岗位工作人员，必须按自己的工作范围，认真学习，严格执行；临床各科室专业技术人员要熟练掌握各种诊疗仪器的维护保养和操作原理，严格操作规程，爱护仪器设备。 新调入的各级各类专业人员，要在专业人士的指导下考察、实践诊疗仪器的功能特点、工作原理、治疗方法，合格者方可上岗。鉴于上述流程图医院首次试行，

3、各科室在应用中如发现存在问题，要及时向医院反映，以便总结经验，使其不断完善。 编 者 目 录一、行政管理工作流程图1（一）行政办公流程图11、总经理 / 院长工作流程图12、业务副院长工作流程图23、办公室主任工作流程图34、人力资源部主任工作流程图45、医务部主任工作流程图56、临床各科主任工作流程图67、护理部主任工作流程图78、后勤部部长工作流程图89、质控办工作流程图910、总经理/院长办公会议流程图1011、院质量控制会议流程图1112、医院总值班（24小时）工作流程图1213、领导、总值班晚查房流程图1314、假日全院安排值班表工作流程图1415、印章使用管理工作流程图1516、文

4、件借阅工作流程图1617、员工档案管理流程图1718、文件接收工作流程图1819、文件复印工作流程图1920、车辆派遣工作流程图2021、全面质量管理工作流程图2123、全院组织会诊工作流程图2324、临床科会诊工作流程图2425、病人转诊工作流程图2526、病历质量检查工作流程图2627、医疗质量控制工作流程图2728、医疗差错/事故/纠纷查找原因流程图2829、院内感染控制工作流程图2930、医务人员参加学术会议流程图3031、业务培训工作流程图3132、新员工和进修人员工作流程图3233、医学计量工作流程图3334、统计工作流程图3435、病案建立过程流程图3536、处方书写管理流程图3

5、6（三）护理工作流程图371、护理业务查房工作流程图372、护理人员业务培训工作流程图383、护理质量检查流程图394、急救物品和药品管理流程图405、供应室消毒隔离流程图416、空气消毒流程图42（四）财务工作流程图431、门诊收费工作流程图432、办理入院手续工作流程图443、出院手续工作流程图454、医疗保险管理工作流程图465、医疗保险病人就医管理工作流程图47（五）质量管理信息工作流程图481、质量管理信息工作流程图482、计算机中心硬件维护工作流程图493、统计数据工作流程图504、出院病人信息沟通工作流程图51（六）后勤工作流程图521、后勤保障工作流程图522、安全检查工作流程

6、图533、物品出入库工作流程图544、办公用品请领工作流程图555、保洁员卫生工作流程图566、污水处理流程图577、保安巡逻工作流程图58（七）客服部工作流程图591、患者投诉处理及信访管理流程图592、患者满意度测评流程图603、内部沟通管理流程图614、导医工作流程图625、导医服务细节流程63二、门诊工作流程图64（一）门诊部工作流程图641、门诊就诊工作流程图642、门诊导医服务台工作流程图653、门诊挂号工作流程图664、门诊护士工作流程图675、住院病人住院流程图686、医生初诊流程697、医生复诊流程71（二）急诊抢救工作流程图721、急诊病人诊疗工作流程图722、休克抢救流程

7、图733、心肺脑复苏抢救流程图74三、临床科室工作流程图771、临床科室工作流程图772、临床科室住院医生工作流程图783、临床科室接诊病人工作流程图794、新入院病人医生工作流程图805、临床科室新入院病人护理工作流程图816、临床科室办公室护士工作流程图827、临床科室上午班护士工作流程图838、临床科室主班护士工作流程图849、临床科室下午班护士工作流程图8510、临床科室晚班护士工作流程图8611、临床科室夜班护士工作流程图8712、麻醉科医生麻醉工作流程图8813、麻醉科护理工作流程图89四、医技科室工作流程图90（一）放射科工作流程图901、X线透视拍片工作流程图902、X线造影检

8、查工作流程图913、床边X线摄影检查工作流程图92（二）B超室工作流程图941、彩色超声/B超检查工作流程图942、心电图检查工作流程图95（三）检验科工作流程图961、血常规操作工作流程图962、血型检验操作流程图973、急诊化验工作流程图985、细菌室工作流程图1006、生化室工作流程图1017、生化室室内质控工作流程图102（四）药剂科工作流程图1061、门诊中西药房工作流程图1062、药库工作流程图1073、毒、麻、精神药品管理工作流程图1084、药品库房管理工作流程图109（五）治疗室工作流程图110治疗室工作流程图110 一、行政管理工作流程图（一）行政办公流程图1、总经理 / 院

9、长工作流程图总经理 / 院长长长长接受上级指令 卓有成效的完成上级交办的各项任务资源配置 人、物、环境、组织机构、责任和权利、行政事务方针、目标 把握和制定医院发展的方向和原则医疗服务质量 医疗服务全过程的管理、指导、监督、检查规章制度 医院管理的基本要求和各项规章制度的建立、健全科研技术 提高医疗服务质量的重要手段，加强科研管理医院发展 创造良好的社会效益、经济效益企业文化 追求精神文明，增加员工凝聚力，树立良好的医德医风重大事宜决策 包括对市场、品牌、管理的决策 2、业务副院长工作流程图医疗质量 规范操作、技术把关、业务考核、流程指导业务副院长1.2 业务副院长工作流程图1.2 业务副院长

10、工作流程图护理质量 规范操作、消毒隔离、过程控制、业务考核医技 规范操作、技术指导、质量控制、业务考核科研 组织课题、立项落实，验收通过，投入应用其他 协助院长搞好其他工作3、办公室主任工作流程图安排各种行政会议，做好会议记录，负责工作计划草拟总结，并督促其贯彻执行。彻执行负责医院行政管理工作办公室主任文件管理，转达、传阅、立卷、归档，保管、利用协调各职能科室工作了解、收集医患双方的意见，承上启下，改进工作。负责印鉴保管，来信来访及外来者的接待工作做好相关信息统计工作负责院长临时交办的其他工作完成工作目标目标考核4、人力资源部主任工作流程图按人事政策、负责人员的招聘、录用、辞退等工作。对人力资

11、源现状定时分析 人力资源部主任按有关规定，制定工资制度、奖金制度，福利制度，并组织实施提出全院各类人员的培训、学习，进修、职称晋升计划并组织实施。实施全院员工的考评工作与聘任工作。按国家规定，做好员工的“三全”管理工作负责员工人事档案的收集、整理、归档，专业技术档案、资料，健全归档工作完成工作目标考核奖惩挂钩5、医务部主任工作流程图医务部主任具体组织实施全院医、教、研、预防工作深入科室，督促制度落实和常规的执行拟订有关业务计划，报批主管院长后组织实施制定预案，定期检查，处理投诉，严防差错事故组织科研课题的申请、验收工作组织执业医师申请考试组织全院医技人员进行业务培训与技术考核审核、安排、考核进

12、修人员负责外来专家的管理工作督促检查药品、医疗器械的供应和管理工作完成工作目标督促做好消毒隔离工作考核奖惩挂钩6、临床各科主任工作流程图科主任依法行医，规范行为，人性化服务规范诊疗常规，提高医疗质量开展医疗新技术，开发科研新课题解决疑难杂症组织学习，撰写论文，完成学分协调关系，增强凝聚力接待处理投诉，降低上访率，提高满意度成本核算，增收节支做好考评，奖惩分明学习新知识新技术；疑难病例讨论；阅读心得交流；病历、处方书写规范；首诊医师制，三级医师负责制；严格执行医技操作流程培养人才，科技兴院中级以上人员，论文12篇/年妥善解决矛盾完成工作目标考核奖惩挂钩7、护理部主任工作流程图护理部主任（总护士长

13、）负责全院护理工作与各科室主任取得联系反馈计划拟订全年的工作计划、目标，安排全年学习计划，检查护理工作质量，按期总结汇报组织全体护理人员的政治学习和业务学习培训，严格执行各项规章制度和法律法规，提高整体素质，组织和指导全院的教学工作，开发和应用护理新技术掌握本院各科室的护理工作情况，加强对护士长及主管护师的指导与培养，定期组织她们相互检查、学习和交流经验，不断提高护理质量各科室护理之间关系，合理调配护理人员，协同人事部门做好各科护士和护士长的任免、考核、晋升工作负责对全院护士的职业道德、职业责任教育，培养她们树立全心全意为患者服务的思想，热爱护理专业，杜绝护理差错事故发生，并负责对有关问题进行

14、处理检查各科室的消毒隔离工作、操作常规及清洁工作实施沟通协调培训教育监督完成工作目标考核奖惩挂钩8、后勤部部长工作流程图接受主管院长领导总务财产建章管理。设备保养、维修。员工食堂、宿舍管理。医院建设环境卫生。消防安全和医院安全。完成工作目标考核奖惩挂钩后勤部部长9、质控办工作流程图上级检查医院检查总结评比报总经理/院长科主任1周1次严格诊疗操作规范检查规范操作、服务态度、消毒隔离检查情况汇报总经理/院长/管理者代表需要时制定整改措施按纠正和预防措施执行循环改进质量检查医务科1周1次，结合内审计划按上级QMS要求抽查重点对象病历质量汇报总经理/院长、并反馈到科室10、总经理/院长办公会议流程图院

15、领导、部门及有关人员参加办公室收集情况各部门领导及相关人员发言其他人员发言及补充重要问题讨论形成共识有关问题未形成共识下次再开会院领导总结办公会情况按会议上确定内容传达建立记录与信息发布制度确定办公会议内容会议效率评价制度总经理/院长主持11、院质量控制会议流程图质量控制办公室负责通知院长主持院领导、有关科室主任参加质量控制办公室记录各部门报告上月医疗、行政、安全、护理、医技、质量工作情况全院人员工作质量情况奖惩确定确定各种满意度测评奖罚确定上月超额科室和情况上月其他事项奖罚到会人员发表意见进一步确定各项奖罚标准会议通报并落实具体奖罚情况12、医院总值班（24小时）工作流程图机关轮流值班行政科

16、室负责人及有关领导参加确定值班人员及安排值班表会议交接班交班准备交班者交班确定重点事项交代书写交班记录核定昨日值班处理事项打扫值班室卫生汇报值班情况交代遗留问题交接班者共同签字清点有关物资并签字24小时坚守岗位接班员提前10分钟接班接班者接班接班时清点值班室物资、床上物品等接值班记录并处理有关遗留问题上、下午到门诊、急诊查坐诊人员在位情况急诊科有病人抢救时到现场指挥并报告接待来人、处理有关问题每天晚上医院巡查向院领导汇报重要情况13、领导、总值班晚查房流程图院领导、值班人员及相关人员一起查房检查临床科、医技科、及有关单位了解科室值班、收治情况需要时报告院领导重点查看值班者在位、重病房病人情况了

17、解病人住院情况了解重病人、手术等情况记录查房内容相关后勤部门及有关单位情况重点巡视急诊、危重病房了解医院安全情况并检查重点部位记录重要情况解决急需解决问题14、假日全院安排值班表工作流程图科室（主任、护士长）负责办理征求每个人意见尽量照顾个人特点确定值班时间节后办公会确定表扬科室、人和事确定值班小组科室公布上报院办公室周会讲评院办汇总征求意见办公会通过发放到科室按表执行总值班、科室监督检查15、印章使用管理工作流程图印章使用医院印章各部门印章总经理/院长印章总经理/院长签字总经理/院长签字各部门负责人签字办公室登记用印名称用印时间用印份数内容摘要用印单位承办人签字留存存根并归档定期检查制度领导

18、检查安全防范机制工作小结与评估16、文件借阅工作流程图办公需要院领导批准保管员查找所需资料办理登记手续按规定时间借阅按规定保密、限定人员借阅借阅签字需要文件者由专人登记复印用后及时归还借阅归还签字查收存档17、员工档案管理流程图员工档案人力资源负责员工调动表员工工资档案表员工专业技术表员工奖惩表员工（三证）资料员工考核表员工履历表员工归档资料审查档案进柜定期检查核实档案情况建立员工、交流、讲评制度资料归档保管档案管理评估并改进员工学历培训记录18、文件接收工作流程图上级文件专人负责网络通知与信息定时上网下载总机详细记录值班话务员送交文员文员签收文员签收医院收发员送院办交文员分类、登记、存放紧急

19、文件按规定传阅按规定签字、批示落实文件内容落实文件内容跟踪问效反馈信息上报、指示、落实19、文件复印工作流程图机密文件须专管人员在场复印领导工作需要文员查找所需文件科室工作需要文员查找所需文件登记文件名、文件号、复印份数院办公室复印交接收部门借阅人签字按规定复印份数按成本核算记入科室文件跟踪、保管、收缴防范有害毒物侵害工作评估20、车辆派遣工作流程图提出用车申请市内短途市外长途填写派车单据院办批准通知司机出车时间、地点出车前车辆检查出车回车汇报车辆回院汇报出车情况回院检查车辆车辆保养司机交班回车汇报出车通知司机出车、检查领导批准提出申请白天，地点夜间，地点21、全面质量管理工作流程图医疗业务管

20、理医疗质量控制医疗纠纷处理医疗人员管理医疗经济管理医疗协作管理科研工作新业务新技术专科建设医疗业务培训继续医学教育实习进修管理为病人服务医疗改革事故差错管理社保医疗保险义诊、宣传医疗工作科研工作培训工作医政工作医保工作制订年度工作计划医院医疗工作医保工作医政工作培训工作科研工作半年质量工作总结季度质量工作总结科务会月质量工作总结年度质量工作总结办公会落实奖罚措施会议研究计划征求意见院周会22、医疗查房工作流程图医务科组织相关院领导参加制定医疗查房计划临床科室（每月第一个星期二）医技系统（每月第三个星期二）行政后勤系统（每月第四个星期二）质量信息连续登记与归档发布质量信息通报与分配挂钩月质量控制

21、会评估讲评检查小结周会讲评检查小结周会讲评检查小结周会讲评危重病人诊治情况病历书写质量情况医疗制度落实情况无菌操作情况毒麻药品管理情况医德医风情况病人管理情况医疗制度落实情况检查报告质量医疗设备维护情况医德医风情况检查相应科室与单位23、全院组织会诊工作流程图科室填报会诊申请单制定会诊计划通知相关科室专家院领导或医务科主持专家会诊经治医师汇报病历科主任补充情况查看病人专家提出诊治意见归纳专家意见医务科提出意见院领导小结取得共识，确定诊治方案医务科24、临床科会诊工作流程图临床科打印会诊全部资料发相关临床讲评申请院内会诊单申请院外会诊单必要时请院外专家或进行远程会诊经治医师提出病人和家属同意并签

22、字科主任同意医务科批准医务科通知有关科室人员医务科主持诊治方案形成共识详记病案必要时召集专家医生讨论经治医师提出病人和家属同意并签字科主任同意并签字医务科批准并签字报医院领导同意医务科邀请有关医院专家院领导或医务科主持诊治方案形成共识详记病案必要时全院讨论25、病人转诊工作流程图疑难危重或医院不具备诊治条件的病人经治医师提出转诊申请科室进行病例讨论决定不需要转诊病人需转诊病人经治医师提出转诊申请科主任签字批准病人同意转院经治医师书写病历摘要并提出转诊意见转诊介绍信及有效信件医务科开具转诊介绍信医务科长签字留科治疗危重病人经治医师书写病历摘要并提出转诊意见，科主任同意医务科长签字转诊医院诊治需转

23、院病人不需要转院病人转院治疗返回治疗26、病历质量检查工作流程图单病种费用情况护理质量情况诊断符合率治疗治愈符合率病历首页填写质量检查报告质量医疗制度落实情况检查和治疗合理情况病人合理费用情况病历书写质量医疗制度落实情况各种检查、报告单情况病历完成及时性病历书写质量医务科、质控办公室制定病历质量检查计划入院病历检查质量出院病历检查质量反馈科室情况检查小组周会讲评月质量控制会建立病历检查档案登记制度质量信息通报与个人奖金挂钩27、医疗质量控制工作流程图医技科室质量控制标准满意度测评报告质量控制诊断质量控制工作质量控制诊断质量考评报告质量考评医德医风检查医疗纠纷情况为病人服务情况病历质量控制医德医

24、风检查工作质量考评诊断质量考评事故病历质量考评出院病历质量考评在院病历质量考评满意度测评治疗质量考评医疗制度落实情况考核医疗质量控制考评结果考评结果汇总月质量控制会月质量控制通报医疗质量控制办公室制定质量控制计划临床科室质量控制标准季度医疗质量分析半年工作总结年度工作总结评定质量奖质量管理委员会28、医疗差错/事故/纠纷查找原因流程图医务科组织分析原因医院方面病人方面技术因素责任因素医德医风因素抢救不及时语言不当服务态度不好病历记录不完整病人无力支付医疗费与医院有遗留矛盾未解决住院期望值太高缺乏医学知识病人及家属动机不良认为服务不满意认为医生承诺兑现不好手术因素本科工作人员之间矛盾科室间矛盾行

25、政管理因素生活饮食不周环境因素提出改进措施认为手术不理想受他人指使家庭经济困难想减免费用对医院个别人不满意对医院环境不满意对医院管理不满意提出改进措施29、院内感染控制工作流程图医务科质控部科室院感控制小组院感控制办公室制定院感控制措施与制度医院感染控制医院感染专业教育培 训医院感染监测出院病案感染控制与统计 医院感染监督院感登记报告落实感染管理制度合理应用抗生素制定科室控制措施环境卫生学监测消毒灭菌监测感染病例监测 感染技能培训感染知识培训感染措施落实抗感染药物应用药品器材监督散发报告控制消毒灭菌与隔离疫情登记报告监督考评感染预防知识技能考 核检测结果分析感染措施落实控制结果分析工作情况总结

26、流行发报告控制完善控制措施30、医务人员参加学术会议流程图按年度计划执行科主任、护士长、学科带头人、中青年、骨干为主要参加人负责领导根据规定批准主管领导签字按程序办理审批手续按规定天数参加回院后按规定报医务处向领导汇报学术情况在科室会议上汇报情况在全院会议上介绍学术会议实况材料归档医务科制定学习计划31、业务培训工作流程图制订年度业务培训、考核计划理论培训实践技能培训新理论学习三基理论学习医院情况介绍科内业务学习规章制度学习新知识学习个人素质培训内外急诊科基本功培训泌尿外科基本功培训医技药类实践技能训练理论考核专家评审考核结果实践技能考核考核结果讲评考核结果奖惩兑现半年业务考核年度业务考核、讲

27、评院办公室、人事部、医务科服务礼仪培训32、新员工和进修人员工作流程图院办公室 人力资源制订新员工、进修计划新员工工作进修工作办理新员工手续制订培训计划制订培训计划审核申请表业务理论培训实践技能培训业务理论培训实践技能培训办理进修手续入科前培训入科进修检查进修情况业务考核业务考核检查实习情况入科实习入科前培训进修鉴定新员工鉴定情况反馈情况反馈工作总结情况通报33、医学计量工作流程图医学计量医务科、质控科各科计量员血压计各科治疗检查仪器天平、砝码自主检定计量器具台帐检定纪录、证书外送检定周期检定制度检定合格标志不合格计量动态登记与管理定期抽查计量器具，建立质量管理和登记制度心电图机34、统计工作

28、流程图资料保存动态分析数据真实服务医院各部门原始资料采集统计室建年鉴汇编建统计台帐数据库上报统计分析数据核查全院汇总分科汇总全院日统计分类日统计分科日统计上级机关院领导院职能科室院内通报每月、季、半年、年度分析存档35、病案建立过程流程图住院处急诊门诊专科或观察室专科、有关部门病房出院处病房病案室病案管理员B病案管理员A当日完成的病案统一上架当日完成的病案统一上架当日完成的病案汇总上架当日完成的病案统一上架统计医生病案书写及接诊情况核查封面与病案无误后装订准备质量检查的病案校对病案归档与出院登记是否一致每份出院病案质量检查登记36、处方书写管理流程图医务科正确、全面、清晰认真填写各项目。接收处

29、方用药正确，一般用量为3天，慢性病酌情增加处方药品数量：一律用阿拉伯字书写用量：用克、毫克、毫升等国际单位计算剂量：以片、丸、胶囊示针剂：以支、瓶为单位并说明容量与剂量盒剂：标明数量与单位签字者必须是执业医师结束药剂师不得擅自修改处方，不合方可退改药房每日抽查、分析处方1次，提出整改措施定期复核留样医师签字一般处方保存1年，毒、麻药品处方保存3年，到期请示院长批准销毁结束（三）护理工作流程图1、护理业务查房工作流程图护理部制订护理查房计划治疗室（每月第二个星期二）输液室（每月第一个星期二）门诊、供应室等（每月第三个星期二）危重病人护理情况护理文书书写质量护理常规落实情况整体护理落实情况护理技术

30、操作情况无菌技术执行情况毒麻药品管理情况急救器材、药品情况陪护制度落实情况病区卫生情况检查小结周会讲评向院领导汇报情况与效益挂钩质量信息通报护理查房资料保管根据工作情况安排2、护理人员业务培训工作流程图护理部制订年度业务培训、考核计划理论训练实践技能训练新理论学习三基理论学习二十项护理技术培训科内业务学习院内业务学习新知识学习无菌技术培训消毒技术培训理论考核实践技能考核半年业务考核业务考核通报年度业务考核业务考核通报与奖惩挂钩3、护理质量检查流程图质检预检台中心供应室各科室消毒隔离主动问候对传染病患者及时分诊隔离向患者提供牙病咨询和就诊指导按照质控考核标准候诊秩序良好台面、治疗椅用消毒液擦拭空

31、气消毒每日2次，并记录工作台保持整洁护士仪表仪容整齐不合格评估合格合格良好优秀结束门诊消毒隔离考核表门诊各科室考核表护理质量检查评分表结束口腔器械浸泡消毒无菌物品的放置及有效期一次性物品毁形及消毒消毒液配制准确严格执行无菌操作常规4、急救物品和药品管理流程图急救物品、药品分类药品急救药品定位放置急救用后，器械等按常规定位、定量放置定人保管定时核对定点放置定量供应结束配齐注射器、输液器、皮肤消毒液、棉签等配齐注射器、输液器、皮肤消毒液、棉签等配齐注射器、输液器、皮肤消毒液、棉签等结束每日清点并记录核对数量、质量并签名控制贮存条件备用药全，标签清晰，数量正确，使用后立即清点，并配齐备用药5、供应室

32、消毒隔离流程图结束清洁物品与污染物品分别放置清洁区，无菌区地面每日消毒2次分类无菌包无菌物品消毒时间消毒炉空气消毒注明物品名称、有效期、灭菌指示等专柜放置，消毒柜内无灰尘定期空气培养有效期为1周，梅雨季节为3天每日每锅有化学指示带监测记录并登记每日2次紫外线照射消毒，每月1次空气培养，并记录6、空气消毒流程图治疗室开始消毒场所分类紫外线或臭氧登记定期监测菌落数结束候诊室消毒剂喷洒护士长验收结束自然通风，空气净化每日2次喷洒每日2次照射保存检测记录登记（四）财务工作流程图1、门诊收费工作流程图门诊收费窗口挂号、医生开单问候语核对病人发票费用、姓名、收治科室、处方笺电脑划价告知患者修改单据是否输入

33、姓名、人员类别、费用类别输入项目类别中药西药化验检查治疗血费住院输入执行科室划价完毕告知患者所需费用收款打印票据票据、处方、单据盖章，发票第二联、第三联交患者告知患者取药、检查、化验、治疗、住院科室所在位置2、办理入院手续工作流程图导医专人陪护住院患者出示住院证是否医保核对患者姓名陪患者办理医保是询问住院史否住院登记新病案号用以前旧号登记住院号住院登记姓名性别年龄工作单位家庭住址联系电话收治科室诊断收治医生住院检查住院治疗导医送资料到住院科室住院通知书病案质量检查表生活用品单据住院记帐卡3、出院手续工作流程图审核病历（查对医嘱）药费化验费检查费护理费手术费麻醉费治疗费床位费血费补划当天费用科室

34、上报病历出院审核窗口其他费科室通知结帐处补给费用病人结算患者出示住院记帐卡、押金条查对患者住院费用多退少补打印发票第二、第三联发票交病人4、医疗保险管理工作流程图财务科医保办制订工作计划财务科医保办联系定点医院指导科室政策学习门诊检查审批门诊用药审批住院手续审核慢性病审核联系定点医院门诊住院审核境外参保病人财务科医保办签订定点协议政策知识考评合理检查考评合理用药考评住院用药审批住院检查审批签订定点协议月质量考评季度经费结算季度经费结算病人信息反馈，年度工作总结征求工作意见半年工作总结办理定点手续5、医疗保险病人就医管理工作流程图财务科、医保办软件住院住院手续审批相关科室住院用药、检查审批医保窗

35、口记帐出院结算门诊门诊检查审批门诊用药审批医保窗口登记医保窗口缴费检查、取药建立登记制度及时维护设施病人离院（五）质量管理信息工作流程图1、质量管理信息工作流程图信息收集有关媒体图片稿文字稿审稿编稿领导审阅修改稿件图文排版印刷、装订印发至各科室有关媒体信息发布定期刊物整体评价定期刊物质量分析2、计算机中心硬件维护工作流程图日常工作硬件维护日常事物计算机打印机局域网设备名片制作办公表格制作重要课件制作办公器材请领线路交换机集线器整机散件消耗品办公楼硬件维护硬件维护硬件维护硬件维护硬件维护硬件维护维修定期公布耗材情况每月耗材成本核算科室3、统计数据工作流程图病案首页病人入出转信息住院病人收费信息门

36、诊病人收费信息门诊就诊记录检查信息月、季、半年、年度信息公布查询结果显示科研教学病案信息医疗纠纷病案信息综合查询子系统危重病人抢救病历重要信息跟踪查询信息查询用中间数据库大手术统计信息手术分专科统计后台统计子系统手术信息4、出院病人信息沟通工作流程图出院病人信息沟通中心收集科室出院病人信息对每日出院患者发放调查资料病案室科室简介资料医院简介资料医疗信息资料满意度调查表病人须知收集反馈信息整理科室满意度当月调查情况通报（质量咨询）质量控制会归纳、分析反馈信息、制订措施评审沟通计划评估运行过程评价沟通效果（六）后勤工作流程图1、后勤保障工作流程图后勤保障工作会议各班组交班会传达上级精神民主讨论达成

37、共识提出要求讲评布置工作表扬好人好事研究布置下步工作明确会议议题通知相关班组参加总务各班组会议行政办会议记录传达院办公会精神讲评上周工作布置本周工作明确注意事项提出要求会议记录会议结束2、安全检查工作流程图制订安全检查计划成立安全检查小组组织实施每月25日前重大节日经常性检查日常管理人员管理业务管理安全记录安全措施重点部位记录通报检查结果针对检查不合格项制订整改措施安全防范风险预警机制动态跟踪并记录安全工作质量提高并持续改进行政副职或一名主要领导负责3、物品出入库工作流程图采购物品合格填写物品请领出库单出库供给仓库仓库请领人签字后勤办公室负责人签字科室负责人签字科室主任和护士长签字超过一定金额

38、领导签字仓库请领仓库保管员核实物品领取出入库登记定期出入库科室请领情况讲评按规定扣除科室成本每月公示请领数额和扣除成本情况并评估定期清仓详细登记成本核算入库4、办公用品请领工作流程图使用科室填写办公用品请领单科室负责人签字专人请领后勤部兼职请领员医技科室兼职请领员医务科兼职请领员行政兼职请领员开办公用品支拨单仓库请领出库登记定期下科检查使用情况请领数反馈科室资料汇总归档保存每月公布请领情况并核算扣除科室成本出库登记科室办公护士5、保洁员卫生工作流程图清洁、保洁保洁员集合到岗现场分工卫生间大厅会议室走廊病房病房VIP病房收集垃圾拖洗地板病人治疗休息时请勿打扫收集垃圾拖洗地面清水擦拭室内摆放家具8

39、4消毒液1：500擦室内摆放家具经常消毒随时保洁每月评价内外环境，环境质量与奖金挂钩6、污水处理流程图污水管理员控制流向排入污水池加消毒剂排放监测排放要求结束各科室污水统一排放入污水管定时加消毒剂并记录定时、定人操作并记录每逢双月做1次细菌培养，并保留数据制定应对措施并实施不符合符合7、保安巡逻工作流程图办公楼住院部门诊部急诊科停车场院员工区其他巡逻医院重点部位制订医院保安措施正常异常一般事故报行政办公室巡逻记录 安全评审，不断改进拨打110报警重大事故（七）客服部工作流程图1、患者投诉处理及信访管理流程图患者向当事人申诉值班领导接待并做好记录电话投诉投诉专线电话专人接听，并记录能否妥善解决科

40、主任参与处理值班领导或医务科处理能不能结束不能解决能解决否患者接受是需要时分管院长参与处理作出处理意见，并落实处理结果结束处理重大问题，报告院长及相关部门对当事人按奖惩条例处理相关记录、汇总分析报分管院长答复投诉人、申诉人需要时按“纠正和预防措施要求”实施结束结束结束来信来访(包括上级转来)2、患者满意度测评流程图满意度测评测评方法的科学性患者要求编制患者满意度调查表院办每季度对来本院看病的患者发放调查表，请患者填写收集调查表，并由院办对收集到的数据作汇总得出患者满意度测评结果作出分析报告需要时，提出整改和改进要求将定性的问题形成定量的数据回收率达85%包括：各项调研项目的答案百分比；主要问题

41、调查结果分析按纠正和预防措施实施有无本报告交院长及各科室主任院质量管理要求结束3、内部沟通管理流程图建立沟通机制公开规章制度、管理文件、员工手册内部刊物会议交流科务会员工大会每周：每周院领导每周：中层干部会每季：药事会每季：预防感染会全院职工/科室各科室建立沟通制度发现问题及时沟通口头请示反馈答复书面请示电话沟通反馈院领导上下沟通4、导医工作流程图导医就位回答患者咨询提供即时服务微笑服务规范用语有问必答引导就诊患者，扶老携幼突发事件处理提供即时服务结束5、导医服务细节流程患者进入大厅迎宾导医主动询问需求导医咨询台导医询问初步病情、分诊、登记收费处挂号楼层导医将患者带入医生诊室，并介绍医生（医生

42、开出检查单）导医将患者带至收费处交费，然后将病人带至化验室进行相应检查（检查毕）可让病人在医生诊室或候诊区等候结果结果出来，带病人到专家诊室医生开出处方、治疗单，导医再带到收费处交费、药房取药将病人带至治疗区，交楼层导医登记并转交给治疗护士或液疗护士做好治疗后，如还需要去医生诊室，可由护士或导医引导病人离院，一楼导医热情相送至医院大门，礼貌送别。注：导医在整个引导的过程中要与患者沟通，始终保持微笑服务，让病人有种温馨感，对病人还要有绝对的耐心。二、门诊工作流程图（一）门诊部工作流程图1、门诊就诊工作流程图门诊病人挂号处挂号门诊服务台分诊专科诊室诊治诊断不明开具检查单收费室交费相关科室检查必要时

43、临床医生会诊服务台人员送至科室诊断明确提出治疗意见需住院不需住院开具处方收费室交费调剂室取药病人离院开具住院手续办理住院手续专科科室住院复诊2、门诊导医服务台工作流程图3、门诊挂号工作流程图4、门诊护士工作流程图门诊护士准备工作维护秩序分诊医生处置测量体温执行医嘱协助病人检查采血注射不需住院者护送院门外其他治疗协助病人办理住院手续重危病人优先诊治5、住院病人住院流程图病人（家属）持住院证导医陪病人办理入院手续病人持入院手续入院导医陪同病人到住院科室与住院科室办公室护士交接签字办公室护士为病人输科室入科手续办公室护士为病人准备好病床办公室护士送病人到病床办公室护士向病人交代住院须知办公室护士引领

44、经治医师见病人与病人建立和谐诊治关系6、医生初诊流程初次接诊询问病史查体（局部、全身）检验和辅助检查分析报告、阐述病情目的：让病人了解自身病情及危害，坚定治疗，树立信心临床初步诊断住院治疗门诊治疗制定诊疗方案住院流程式目的：为临床诊断提供参考依据，增加疾病诊断的科学性目的：通过临床表现与病人互动，初步取得病人信任，体现专业水准目的：采集信息，找准切入点目的：体现人文关怀，再次拉近医患距离，掌握病人初诊后的反应严把服务质量关，疗效关，注重医护之间的沟通协调配合，加强团队精神，关注病人满意度目的 ：方案科学、安全、可行、疗效确切，效益最大化目的：为制定诊疗方案提供依据目的：建立沟通、病人初步定位要

45、点：1、通过病历首页填写获取职业、住址、文化程度、电话等信息；2、观察表情，建立沟通平台，体现亲和力要点：1、病人主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、婚孕等；2、重点了解既往诊疗史要点：1、注意语言；2、尽可能全身检查；3、初步交待病情，告知需要检验的理由；4、做必要的检验取材；5、语言亲切，动作规范要点：规范、准确；注意医技之间整体配合要点：1、结合各项体征剖析报告结果；2、结合临床解剖图及专业术语，加以通俗易懂的讲解；注意表现力；3、根据当时病人心理状态，通过语言（含肢体语言）暗示，强调疾病治疗的必要性要点：1、诊断尽量全面，避免漏诊、误诊；2、把握诊断的技巧性科学性和可靠性要点：1、要

46、根据病人的病情、心态把握节奏；2、方案要多样化，根据病人当时情况，实施个性化；3、方案要统筹安排，循序渐进，以实现整个疗程内的效益的最大化为目的要点：1、治疗或输液中，要关心病人用药及治疗时的反应；2、交待相关注意事项及禁忌症；3、交待下一步治疗的方案，提醒病人做好准备；4、时刻树立病人治疗信心跟踪服务复 诊手术治疗局部治疗物理治疗药物治疗7、医生复诊流程再次问诊必要时查体补充或调整检验和辅助检查再次分析报告、阐述病情临床确定诊断修正治疗方案、拉架治疗项目治疗实施、完善巩固治疗、定期复诊病志移交客服部主持管理评审，推动医院不断改革、不断发展要点：耐心倾听，运用引导、暗示性的语言，强调治疗的有效

47、性目的：体现关心，评估疗效要点：关心病人，掌握病人初诊后的反应目的：完善、确定诊断，增加效益，对病人负责要点：1、要科学、可行、完善；2、加强团队协作，相互维护和支持目的：完善、强化初步诊断，更具说服力，信任度和科学严谨性要点：同初诊目的：进一步明确治疗方向要点：科学、准确、规范目的：方案更科学、更安全、更可行，更有效要点：1、保证疗效；2、病人满意度；3、效益最大化目的：足药量、足疗程，最佳疗效要点：1、中西结合，巩固疗效；2、结合生理特点定期复查；3、注重预防、保健（二）急诊抢救工作流程图1、急诊病人诊疗工作流程图2、休克抢救流程图3、心肺脑复苏抢救流程图A：开入气道B：人工呼吸，气管托管

48、，呼吸皮囊第一阶段ABCD（初步复苏）C：胸外按压D：电除颤、药物除颤A：气管插管B：清理呼吸道分泌物，机械通气第二阶段ABCD（稳定循环）C：搞心律失常药物、血管活性药物D：纠正酸中毒，保护中枢神经细胞及对症治疗A：保证有效通气第三阶段ABCD（危重症加强监护室救治） B：依血气分析结果评估通气与换气效果C：维持有效循环、评估生命体征D：危重症加强监护室系统监测（自主循环、脏器功能等，进一步脑复苏，防止并发症）三、临床科室工作流程图1、临床科室工作流程图科室行政管理科室医疗业务指导制订年度科室工作计划科主任医疗教学工作科室科研工作病人管理上报科研奖项防护管理组织科务会科室早交班医疗纠纷科室医

49、生业务指导指导实习进修人员组织科研工作医疗文书检查科室业务查房疑难病例讨论科间会诊科内病人抢救病例讨论专家门诊科室经济管理组织伤病员座谈会组织科室业务学习业务学习医疗质量考评科研业务考评科室业务考核参加院周会传达院周会内容行政工作考评科室月质量控制季质量分析半年、年度质量工作总结2、临床科室住院医生工作流程图有住院指征病人就诊护士分诊病人接诊病人指导病人填写门诊病历本问病史、查体、书写门诊病历诊断不明诊断明确开检查单接诊病人根据检查结果进行诊断初步诊断完成门诊病历有住院指征无住院指征离院填写住院证开处方取药3、临床科室接诊病人工作流程图医疗工作护理工作病人入院护士接诊问病史、查体通知医生制定诊疗计划安置床位入院宣教制订护理计划处理医嘱书写病历开检诊单医疗操作医嘱观察病情执行护理计划完成护理病历其他处置取药发药护理治疗病程记录调整诊疗方案撰写护理病历出院转科转院办理离科手续出院宣教整理住院病历病历质量控制与检查并签字住院病历归档住院病历归档出院结算4、新入院病人医生工作流程图接诊病人问病史、查体制定诊疗计划开检诊单医疗操作医嘱书写病历至护理程序观察病情调整诊疗方案病程记录病情分析每日查房病例讨论出院小结转科出院转院完成病历5、临床科室新入院病人护理工作流程图自医生工作程序入院病人接诊转诊入院宣教安置床位撰写护理