对难治高血压降压方案的若干思考教学学习教案

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1、会计学1对难治高血压降压方案的若干思考教学对难治高血压降压方案的若干思考教学第一页，编辑于星期一：二十三点 三十四分。加重的靶器官损害，最终导致加重的靶器官损害，最终导致出出现临床终点事件，现临床终点事件，是一个必需重视和解决是一个必需重视和解决的临床问题的临床问题中国高血压防治指南2010年更新版第1页/共31页第二页，编辑于星期一：二十三点 三十四分。第2页/共31页第三页，编辑于星期一：二十三点 三十四分。双腿交叉可使收缩压升高28mmHg坐位背部无倚靠，可使收缩压升高610mmHg第3页/共31页第四页，编辑于星期一：二十三点 三十四分。第4页/共31页第五页，编辑于星期一：二十三点

2、三十四分。n长期焦虑这些影响因素或继发原因很容易忽略且难以觉察的第5页/共31页第六页，编辑于星期一：二十三点 三十四分。经过高血压中心/专家检查，排除以下情况：第6页/共31页第七页，编辑于星期一：二十三点 三十四分。第7页/共31页第八页，编辑于星期一：二十三点 三十四分。第8页/共31页第九页，编辑于星期一：二十三点 三十四分。合方案降压失败的第9页/共31页第十页，编辑于星期一：二十三点 三十四分。n第三步：检查有无肾动脉解剖异常，eGFR需45ml/min2Hypertens 2012 May;30(5):837-41第10页/共31页第十一页，编辑于星期一：二十三点 三十四分。英国

3、国家健康和临床质量研究所(NICE)英国高血压学会 2006年高血压治疗指南噻嗪类利尿剂、长效CCB和ACE抑制剂或ARB三种药物的联合可有效控制顽固性高血压，且耐受性通常良好。未经临床试验证实 当这三药联合仍不能控制血压时 第11页/共31页第十二页，编辑于星期一：二十三点 三十四分。 需要对交感神经系统、肾素-血管紧张素系统、总的人体水钠系统进行综合干预第12页/共31页第十三页，编辑于星期一：二十三点 三十四分。难以控制的高血压160140120100806040200联合螺内酯前联合螺内酯后联合螺内酯前联合螺内酯后（）（）Hypertension 2007;49;839-845ASCO

4、T-BPLA难治性高血压亚组第13页/共31页第十四页，编辑于星期一：二十三点 三十四分。Median no. of antihypertensives: 4 (3; 6) Office SBP: 154.9 (10.4) 153.5 (12.0)Office DBP: 92.6 (10.7) 90.6 (10.9) 24-h ABPM SBP, mm Hg143.1 (13.5) 139.8 (16.4)24-h ABPM DBP, mm Hg81.1 (10.2) 79.3 (10.2)Hypertension. 2011; 57: 1069-1075 randomized, double

5、-blind, placebo-controlled trial 分别接受螺内酯25 mg/d或安慰剂治疗8周第14页/共31页第十五页，编辑于星期一：二十三点 三十四分。Hypertension. 2011; 57: 1069-1075 血醛固酮/肾素比值较高(ARR7）或肾素活性较低（PRA 1.34 ng/mL）时，螺内酯的降压作用较大。单看血醛固酮，则对螺内酯的降压作用无显著影响第15页/共31页第十六页，编辑于星期一：二十三点 三十四分。第16页/共31页第十七页，编辑于星期一：二十三点 三十四分。第17页/共31页第十八页，编辑于星期一：二十三点 三十四分。VALUE: 设计选择性

6、加量至目标 BP (140/90 mmHg)Month0.5 0 1 2 3 4 6 * 72A 10 mg +HCTZ 25 mgA 5 mgA 10 mg +HCTZ 12.5 mgA 10 mgV 80 mgV 160 mgV 160 mg +HCTZ 12.5 mgV 160 mg +HCTZ 25 mg氨氯地平组V 160 mg +HCTZ 25 mg + Free add-onA 10 mg +HCTZ 25 mg + Free add-on缬沙坦组筛选随机End of treatment adjustment periodRolloverfromprevious therapy(

7、92%)*Patient visits every 6 months for months 672.Julius S et al. Lancet. June 2004;363.（先加量后联合）第18页/共31页第十九页，编辑于星期一：二十三点 三十四分。波依定 5mg*波依定 10mg+ 25mg 倍他乐克 BID/低剂量ACEI波依定 10mg+50mg 倍他乐克 BID/高剂量ACEI波依定 10mg+ 50mg 倍他乐克 BID /高剂量ACEI+低剂量其他降压药(受体阻滞剂/ACE抑制剂)/利尿剂*治疗二周目标血压DBP仍大于90mmHg第 二 步第 三 步第 四 步第 五 步*波依定

8、 5mg+25mg 倍他乐克 BID /低剂量ACEI（先联合后加量）第19页/共31页第二十页，编辑于星期一：二十三点 三十四分。方案一方案二第20页/共31页第二十一页，编辑于星期一：二十三点 三十四分。FDA已批准两种三联单片复方制剂第21页/共31页第二十二页，编辑于星期一：二十三点 三十四分。确诊高血压直接使用SPC加用或换用SPC新诊断的2级及以上高血压患者收缩压160mmHg或舒张压100mmHg高于靶目标值20/10 mmHg的和/或伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危患者已使用1种降压药物血压仍未达标已使用2种或以上处方药物联合降压治疗已使用SPC血压仍不能达标1级高

9、血压2级高血压直接换用SPC加用合适SPC血压未达标血压已达标重新调整降压方案，其中包含1-2片SPC换用SPC，提高治疗依从性 增加SPC剂量 换 用 另 一 种SPC 加用第三种降压药物第22页/共31页第二十三页，编辑于星期一：二十三点 三十四分。Calhoun DA, et al.Hypertension 2008, 51: 1403-1419第23页/共31页第二十四页，编辑于星期一：二十三点 三十四分。第24页/共31页第二十五页，编辑于星期一：二十三点 三十四分。第25页/共31页第二十六页，编辑于星期一：二十三点 三十四分。n=52n=49Lancet 2010; 376: 190309第26页/共31页第二十七页，编辑于星期一：二十三点 三十四分。第27页/共31页第二十八页，编辑于星期一：二十三点 三十四分。HTN-1：最后随访时病人平均片，抗血压药物没有发生变化HTN-2：第28页/共31页第二十九页，编辑于星期一：二十三点 三十四分。n首先将阻断剂停用或减量？继之停用利尿剂？第29页/共31页第三十页，编辑于星期一：二十三点 三十四分。第30页/共31页第三十一页，编辑于星期一：二十三点 三十四分。