三甲医院评审申请书

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1、山东省综合性医院等级评审申请书医院名称 执业许可证号 医院执业地址医院性质申请等级级等申请时间年 月日 联系人联系电话邮政编码山东省卫生厅制目录1医院评审申请审核表(4)2医院评审申请文件(6)3、医院综合情况(刀4、医院评审准备情况汇报(21)医院名称 （包括第二名称）执业许可证号医院法人医院地址（详细地址）医院性质医院类别医院原等级医院申请等级医院所在设区市是否 出台本地区医疗机构 设置规划是口 否口医院申请等级是 否符合当地医疗 机构设置规划是口 否口医院自评情况1、我院按照医院评审标准与实施细则经过认真准备与自我评估，自评成绩达到卫生部和省卫生厅关于相应级别医院的有 关标准，特申请于年

2、月接受医院评审。2、我院所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假。院长（签名）：申报日期：医院评审需要 回避的专家医院上级主管部门 审核意见（盖章） 审核日期：医院所在地县级卫生 行政部门审核意见（盖章） 审核日期：医院所在地市级卫生 行政部门审核意见（盖章） 审核日期：医院评审领导小组 办公室审核意见1、同意受理口 2、不同意受理口不同意受理的原因:资料不全口；自评不合格口;医院 评审不合格且整改期限未到口新建医院未满3年口;撤销医 院等次或再次评审结论不合格未满4年口;医院申请级别不符 合本地区医疗机构设置规划口;医院申报材料存在弄虚作假现 象口；其他原因（可另附页说明）口。（盖章） 审核日期：

3、正式文件，略）3、医院综合情况A医院基本情况A床位与建筑A11编制总床位数张，实际开放张（现有实际情况）A2建筑设施A21医院占地面积 M2）A12-2医院建筑总面积 M2）A-2-2-1业务用房建筑总面积M2）A122-11门诊建筑面积M2）A1-22-12住院建筑面积 M2）A12-22辅助用房建筑面积 M2）A122-3生活用房建筑面积 M2）A1-23每床建筑面积M2）A124病房每床净使用面积 M2）A2任务 a2-1医疗任务 a2-1-1服务范围a211-1医院所在县（市、区）人口数（人A211-2对口支援医院数 （所）A2-113协作医院数 （所）A21-14社区卫生服务（下属挂

4、钩）A21-2病人来源A2121住院病人来源A2-12-1-1统计期内出院总人数人近一年度统计）A21-21-1-1来自医院所在区（县）出院病人数人占出院总人数的%A2-l2-112来自本市外出院病人数人占出院总人数的%A213就诊病人疾病构成（近一年度统计）A2-131急诊病人前五位疾病构成顺位）A21311 （疾病名称）占急诊总人数的%A21312（疾病名称）占急诊总人数的%A213-13 （疾病名称）占急诊总人数的%A2131-4 （疾病名称）占急诊总人数的%A2-1315 （疾病名称）占急诊总人数的%A21-3-2住院病人前五位疾病构成（顺位）A213-21 （疾病名称）占出院总人数的

5、%A21322（疾病名称）占出院总人数的%A2-1-323 （疾病名称）占出院总人数的%A213-24 （疾病名称）占出院总人数的%A21325（疾病名称）占出院总人数的%A2-13-3住院病人前五位死亡原因构成顺位）A21-331（死亡原因）占死亡总人数的%A213-32 （死亡原因）占死亡总人数的%A2-13-33（死亡原因）占死亡总人数的%A21-33-4（死亡原因）占死亡总人数的%A213-3-5 （死亡原因）占死亡总人数的%A2-13-4手术病人前五位疾病构成（顺位）A2134-1（疾病名称）占手术总人数的%A21342 （疾病名称）占手术总人数的%A213-43 （疾病名称）占手术

6、总人数的%A2134-4 （疾病名称）占手术总人数的%A2-134-5 （疾病名称）占手术总人数的%A22教学任务有口无口医科大学附属医院口医科大学教学医院口A22-1研究生人数 人（目前在院培养总数下同）A2-2-l1博士生人数人A21-2硕士生人数人A2-2-2进修人数人（自申报之日起前一年统计数）A2221副主任医师、主任医师进修人数人A22-22主治医师进修人数人A2-2-2-3住院医师进修人数人A2224各级技师进修人数人A2-225各级护师进修人数人A22-26其他职称进修人数人A2-23临床实习人数人目前在院实习数）A22-31本科生临床实习人数人A2232大专生临床实习人数人A

7、223-3中专生临床实习人数人A2-3科研任务A23-1国家级科研项目项，科研成果项自申报之日起前三年统计数）A232省、部级科研项目项科研成果项A2-33地、厅级科研项目项科研成果项A24学术论文A24发表学术论文篇（自申报之日起前三年统计数）A241 SCI或国外刊物发表 篇A2-4-2全国性刊物（核心期刊）发表篇A24-3地方性刊物发表篇a3医院领导A31院级领导班子人数正、副院长人，书记、副书记人A3-2院长姓名 性别 年龄 文化程度专业 职称参加本专业工作时间任现职年限年从事管理工作年限年.个，工作人员A4组织机构及科室设置A4-I1职能科室主要职能科室名称：A412医院管理组织架构

8、图:A41-3医院质量管理架构图A2临床科室（现有实际情况A421内科有无口床位数张占总床位数%A4211心血管内科有口 无口床位数张占内科床位数%A42-12呼吸内科有无口床位数张占内科床位数%A4213内分泌科有无口床位数张占内科床位数%A4-214消化内科有无口床位数张占内科床位数%A421-5神经内科有无口床位数张占内科床位数%A4216血液内科有无口床位数张占内科床位数%A421-7肾内科有无口床位数张占内科床位数%A421-8肿瘤内科有无口床位数张占内科床位数%A422外科有无口床位数张占总床位数%A42-21普外科有无口床位数 张占外科床位数A4222肿瘤外科有无口床位数张占外科

9、床位数%A4223 骨科有无口床位数张占外科床位数%A4224泌尿外科有无口床位数张占外科床位数%A42-25烧伤外科有无口床位数张占外科床位数%A22胸外科有无口床位数张占外科床位数%A422-7心外科有无口床位数张占外科床位数%A4-2-28小儿外科有无口床位数张占外科床位数%A4229整形外科有无口床位数张占外科床位数%A42210神经外科有无口床位数张占外科床位数%A423妇产科有无口床位数张占总床位数%A423-1 妇科有无口床位数张占总床位数%A42-3-2 产科有无口床位数张占总床位数%A424儿科有无口床位数张占总床位数%A42-5眼科有无口床位数张占总床位数%A4-26耳鼻咽

10、喉科有无口床位数张占总床位数%A427 口腔科有无口床位数张占总床位数%A42-8中医科有无口床位数张占总床位数%A4-29皮肤科有无口床位数张占总床位数%A4-2-10感染性疾病科有口 无床位数张占总床位数A4211急诊科有无口抢救床数张，观察床位数张，住院床数张监护室床位数张，清创室间，手术室间A4212重症医学科有无口A42121 ICU有无口床位数张占总床位数%（其中中心ICU张，科张，科张）A42122 CCU有无口床位数张A4-2123 NICU有无口床位数张A4213干部病房有无口床位数张占总床位数%A4-214外宾病房有无口床位数张占总床位数%A4-215康复科有无口床位数张A

11、4216麻醉科有无口A42-17特需病房床位张占总床位数%A43医技科室A43一1检验科有口无口A4-3-1-1临检有口无口A4-312生化有口无口A4-3-1一3血清有口无口A4314细菌有口无口A4-3-1-5免疫有口无口A4一3一1一6输血科有口 无口A4-32临床病理科有口无口A433放射诊断科有口无口A434放射治疗科有口无口A4-3-5核医学科（同位素）有无口A436药剂科有口无口A4-361西药房有口无口A4-362中药房有口无口A4363制剂室有口 无口A4-37血液净化有口无口A43-8理疗科有口无口A439手术室有口无口A43-10中心消毒供应室有口无口A4一3一11超声检

12、查室有口无A4312功能检查室TCD有口无、心电图有无、脑电图有无、肺功能有无口A4-313内窥镜检查室胃镜有 无、腹腔镜有无、肠镜有口无、纤支镜有无 A4-314营养室有口无口A43-15病案室有口无口A44预防保健科有口无口A45科研所（室）中心实验室（请填写具体名称）A4-6其他科室（请填写具体名称）A重点专科（包括国家、省级临床重点专科、学科或实验室，请填写具体名称及 得批准时间）a5人员编配A51医院编制数人（截止到申报时间之日的实际统计）A 现有职工总人数（含非编人员数）人A521卫生技术人员总人数人占职工总数的A5-22行政、工勤人员总人数人占职工总数的A53床位与卫生技术人员之

13、比1： A5-4床位与医师之比1:A5-5床位与护士之比1： 床位与病区护士之比1： 手术台与手术室护士之比1: 重症医学科床位与病区护士之比1:A5-6医生总数人A561主任医师人A5-6-2副主任医师人A563主治医师人A56-4住院医师人A565副主任以上医师、主治医师、住院医师之比A57护士总数人A5-71主任护师人A572副主任护师人A5-7-3主管护师人A574 护师（士）人A575副主任以上护师、主管护师、护师（士）之比A58技师总数人A581主任技师人A58-2副主任技师人A583主管技师人A”一8-4 技师（士）人A59检验师总数人A5一9一1主任检验师人A5一9一2副主任检

14、验师人A593主管检验师人A5-9-4检验师（士）人A510药师总数人A-10-1主任药师人A5102副主任药师人A510-3主管药师人A5-104 药师（士）人A5-11工程技术人员人A511-1高级工程师人A5112助理工程师以上人A512营养师数人A5121营养师数人A5122营养护士人数人A513预防保健科人数人A514教学编制人是否包括在本表A51“医院编制数之中是口否口A515科研编制人是否包括在本表a5-i“医院编制数，之中是口否口A515研究生导师人数人A5151博士生导师人数人A5-152硕士生导师人数人A516 非编人员数人A516-1聘用人员数人A516-11 医生人A5

15、-1612护士人，合同制护士总数占全院护士百分比A51613其他卫生技术人员人A5-16-14行政、工勤人员人A517-2临时人员数人A518主要科室高级卫生技术人员配备情况A5181内科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A5-182外科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A183妇产科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A一18-4儿科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A一18-5急诊科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A5-186 ICU主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A5

16、187耳鼻喉科 主任医师人主任护师人副主任护师人高级技师人人副主任医师A、一188 眼科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A518-9 口腔科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A518-10中医科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A5-18-11病理科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A、18-12检验科主任检验师人主任护师人高级技师人副主任检验师人副主任护师人A5一1813药剂科主任药师人高级技师人副主任药师人A518-14麻醉科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A5-18-15放射科主任医师

17、人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A51816核医学科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A51817 B 超室主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A5-1818感染性疾病科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人a6医疗设备A61主要大型医疗设备:A611甲类A6-1-1-1pet6有口无口A6112 PETCT有口无口A6113Y 刀有口无口A6-114 MM506有口无口A6-115质子治疗系统有口无口A6-1一1一6 其他单价在500万元以上的医用设备（请填写具体名称A61-2乙类A61-21 CT台A6-1-2-2 MRI

18、台A6-123 DSA台A61-2-4 SPECT台A6-12-5 LA台A6125彩超 台A7经济情况：（上一年度统计）A7一1年总收入万元a7一1一1业务收入万元A71-11医疗收入万元A7TT2 药 品收入万元，占总收入%A7ll3住院收入万元A7-1一13-1医疗收入万兀A7一113一2药品收入万元A7-1-133平均每床日费用兀床日平均每出院人次费用元A7一11 一4门（急）诊收入万兀占总收入比例A711-4-1门（急）诊医疗收入万元A7-1142门（急）诊药品收入万元A71143平均每门（急）诊人次费用兀人次Ar12上级拨款万元A7121经常性拨款万元Ar122专项拨款万元Ar13

19、其它收入万元Ar14上年结存万元Ar-2年总支出万元Ar21工资支出万元Ar22业务支出万元Ar2-3医疗设备购置费万元Ar24基建、房屋修善费万元Ar25其他支出万元Ar3年结余万元Ar4年亏损万元Ar5固定资产总额万元Ar5-1房屋建筑万元Ar5-2医疗设备万元Ar5-3其他万元B医院主要统计数据B1医院运行基本监测指标（申报前1年度统计）B11资源配置：B1-1-1实际开放床位 床B1-12重症医学科实际开放床位床B113急诊观察实际开放床位床B11-4全院员工总 人B1-1-5卫生技术人员人B11-6医师总数人B117护理人员总人B11-8医技人员总人B12工作负荷：B121年门诊人次

20、B122年健康体人次B-2-3年急诊人次B1-24年留观人次B1-25年住院患者入 人次B126年住院患者出人次B127年出院患者实际占用总床日 天B128年住院手例B129年门诊手例B1-3治疗质量：B1-31手术冰冻石蜡诊断符合例例,符合率%B1-3-2恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符例,符合率%B1-331住院患者死例B133-2自动出院例 例B1341住院手术例 例，其中三、四级手术率分别 B13-42住院手术死亡例例Bi3-51住院危重抢救例例B13-52住院危重抢救死亡例例B1-3-6-1急诊科危重抢救例例B1-362急诊科危重抢救死亡例例B1-37新生儿患者住院死亡 %B14工

21、作效率（项目及数据引自医院财务报表）B1-41出院患者平均住院天B14-2平均每张床位工作天B1-4-3床位使用%B144床位周转次次B5患者负担（项目及数据引自医院财务报表）B1-51每门诊人次费元，其中药元B1-52每住院人次费 元，其中药费 元B1-6资产运营（项目及数据引自医院财务报表B161-1流动比B1-612速动比B1-62医疗收入/百元固定资产B163业务支出/百元业务收入B164资产负债 B165固定资产总彳B1661医疗收入中药品收入比B1-66-2医疗收入中医用材料收入比B17科研成果（评审前五年B1-7-11国内论文数ISSN篇B17-12国内论文被引用次次B1-7-1

22、-3 SCI收录论文数/每百张开放床位B17-2-1承担与完成国家科研课题数/每百张开放床位B172-2承担与完成省级科研课题数/每百张开放床位B1731获得国家科研基金额 /每百张开放床位B173-2获得省级科研基金额/每百张开放床位4、医院评审准备情况医院评审准备情况主要应包括以下内容：1、医院准备评审开始时间；2、医院评审准备实施情况:包括动员、部署、自评情况等；3、自评结果，包括自评总体情况、自评结果汇总表（附）等件；4、医院管理的主要亮点；5、医院评审准备过程中发现本医院管理、质量与安全管理 中存在的主要问题、解决方案、改进的效果评价等。附件:医院自评结果汇总表附件医院自评结果汇总表主题词：医政医院评审申请通知山东省卫生厅办公室2012年10月19日印发