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1、剖宫产术中腹膜后畸胎瘤漏诊1例 关键词 剖宫产术；畸胎痛；漏诊 中图分类号R719.8文献标识码B文章编号1673-7210（2009）02（b）-113-01 现报道剖宫产术中腹膜后畸胎瘤漏诊1例如下： 1 一般资料 患者，女，28岁，因B超检查发现盆腔包块10个月，剖宫产术后2个月入院于2003年3月24日。患者于10个月前在某镇医院早孕B超检查，发现左侧卵巢增大约6 cm5 cm5 cm，考虑“卵巢囊肿”，未作处理，孕期顺利。于2003年1月16日在该院剖宫产术1活婴，术中探查子宫及双附件未见异常，术后2个月来我院再次B超检查仍提示左下腹6 cm6 cm5 cm囊实性包块，内部回声不一，
2、分布不均质，见大量云雾状光团及少量杂乱光点，囊壁较厚，边界清，收入院治疗。既往体健。入院查体：T 36.6，P 84 次/min，R 20 次/min，BP 125/80 mm Hg，心肺正常，腹部未触及包块，无压痛，无反跳痛。妇科检查：外阴阴道无异常，子宫前位，稍增大，质中，活动欠佳，无压痛，子宫左后上方触及囊性肿块6 cm6 cm5 cm，活动度差，轻压痛，双侧附件区未触及明显异常。实验室检查：甲胎蛋白(AFP)，癌胚抗原(CEA)，-HCG均在正常范围。腹部CT平扫示：左下腹可见囊性占位，边界清晰，囊内可见分隔，其内可见钙化及脂肪密度影。印象：左下腹畸胎瘤可能性大。于2003年3月29日
3、在全身麻醉下行剖腹探查术，术中见：子宫稍大，双侧附件区未见明显异常，左侧腹膜后探及一肿瘤，位于输尿管内下方，基底不活动，包膜较完整，请外科协助手术，术中分离包块周围组织，剔下肿瘤，剖开见内含油脂、毛发及少量骨骼，基底少量渗血，明胶海绵压迫止血，手术顺利，术中出血约500 ml，术后病理检查：腹膜后囊性成熟性畸胎瘤。术后8 d患者恢复良好出院。随访2年，无复发。 2 讨论 腹膜后畸胎瘤来源于有多向分化潜能的生殖细胞，肿物呈囊性，表面光滑，囊壁较厚，内含皮脂样物质、脂肪、毛发，并可有浆液、牙齿或骨组织。常居上、中腹部，位于胰腺、肾脏附近，发病年龄一般为13岁，多以腹部肿块而就诊1。近几年，成年女性
4、腹膜后畸胎瘤报道逐渐增多，临床上易与卵巢肿瘤混淆，可通过以下几点进行鉴别：腹膜后肿瘤由于发生的部位特殊，压迫症状以输尿管梗阻引起肾盂积水为多，亦有肠道压迫症状，肿瘤压迫髂静脉可引起下肢水肿；而卵巢肿瘤的压迫症状以膀胱受压为常见，多出现尿频、尿急及排尿困难，只有巨大卵巢肿瘤才偶见肾盂积水，下肢水肿亦很少发生。腹膜后肿瘤活动度极差，位置多偏高，与子宫关系不密切，亦极少向后穹隆突出；而卵巢肿瘤多有一定活动度与子宫关系密切，常向后穹隆突出。静脉肾盂造影对诊断腹膜后肿瘤较为有效，腹膜后肿瘤常伴输尿管扭曲、梗阻和移位，相反位于腹腔的卵巢肿瘤，输尿管多在正常位置，选择性动脉造影不仅有助于确定腹膜后肿瘤大小、
5、部位，而且可以发现血管解剖结构的异常。 李玉等2报道孕早、中、晚期合并卵巢肿瘤B超检出率分别为64.1%，26.6%和9.3%，该患者在孕早期发现盆腔肿物，但由于妊娠期母体的变化，不能进行造影检查，使妊娠合并腹膜后肿瘤确诊有一定难度，从而按妊娠合并卵巢肿瘤选择剖宫产分娩，但术中并未发现附件病变，增加了患者的负担。Sayar3对于妊娠合并卵巢肿瘤推荐了以下治疗方案：持续无症状的卵巢包块通常适用于期待疗法，在剖宫产时或产后进行手术。妊娠期间进行干预一般适用于有症状的(如疼痛)或高度怀疑恶性的(妊娠期间包块生长快和或合并腹腔积液，以及其他卵巢外疾病迹象)患者，但对于妊娠合并腹膜后肿瘤，剖宫产同时完整
6、切除肿瘤国内未见成功报道。可见剖宫产同时切除腹膜后肿瘤风险很大。因此，应加强育龄妇女的孕前检查，在孕前如能确诊腹膜后肿瘤及时手术治疗，可避免不必要的剖宫产，同时妇产科医师也应提高对腹膜后肿瘤的认识，对盆腹腔的子宫外包块，不能单一考虑生殖器疾病，应从多方面考虑，尤其遇活动度差又无明显黏连的肿物应警惕腹膜后肿瘤。 成人原发性腹膜后良性畸胎瘤预后较好，少数可发生恶性变，恶变率为6.8%10%，Yamasaki等4报道1例腹膜后畸胎瘤恶变为类癌，本例患者随访两年无复发。因此，对于不能完整剥出的腹膜后良性畸胎瘤，术后应定期随诊，以早期发现有无复发及恶变。通过该病例分析，我们认为对妊娠合并盆腔肿瘤，如肿瘤
7、不影响分娩，应选择阴道分娩，产后行肿瘤切除术，如行剖宫产，应仔细探查子宫附件及盆腔情况，尽可能完整切除肿瘤。 参考文献 1辜爱萍,郭芳,闫炜刚.腹膜后巨大畸胎瘤误诊为卵巢囊肿J.临床误诊误治,2007,20(1):70. 2李玉,仇岩,梁弘,等.妊娠合并卵巢肿瘤的超声诊断及漏诊原因分析J.山东大学学报(医学版),2004,42(5):615-616. 3Sayar H.M alignant adnexal masses inpregnancyJ.Obstet Gynecol Clin North Am, 2005, 32(4): 569-593. 4Yamasaki T, Yagiashi Y, hiraha S se T, et al. Primary carcinoid tumor arising in a retroperitoneal mature teratoma in adultJ. Int J Urol, 2004, 11(10): 912-915. (收稿日期：2008-10-30)第 4 页 共 4 页
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