ICU专科质量指标

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1、重症医学科专科护理质量评价指标专科质量指标列表】序号指标类型指标名称选择对象计算公式改善目标1过程指标预防呼吸机相关性肺炎 规范执行率所有实施有创机械通气患者预防呼吸机相关性肺炎规范护理项目数/所有有创机械通气患者总 项目数*100%指标提咼结果指标ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）的发病率ICUVAP发生例数/同期ICU患者有创机械通气总天数*1000%。指标下降2过程指标预防中心静脉置管相关 血流感染规范执行率所有中心静脉置管患 者预防中心静脉置管相关血流感染规范护理项目数/所有中心静脉置 管患者总项目数*100%指标提咼结果指标ICU中心静脉置管相关血 流感染（CRBSI）发病率ICU中心

2、静脉置管相关血流感染发生例数/同期ICU患者中心静脉置 管留置总天数*1000%指标下降3过程指标预防导尿管相关泌尿系 感染规范执行率所有留置导尿管患者预防导尿管相关泌尿系感染规范护理项目数/所有留置导尿管患者*100%指标提咼结果指标ICU导尿管相关泌尿系感 染（CAUTI）发病率ICU留置导尿管相关泌尿系感染发生例数/同期ICU患者导尿管留置 总天数*1000%指标下降4过程指标ICU患者院内转运规范执 行率ICU所有院内转运的 患者（外出检查、手 术以及转科的病人）实施院内转运规范护理项目数/所有转运患者总项目数*100%指标提咼5过程指标保护性约束护理规范执 行率实施保护性约束的患 者

3、保护性约束规范护理项目数/实施保护性约束患者总项目数*100%指标提咼结果指标住院患者身体约束率同期住院患者身体约束日数/统计周期内住院患者总床日数*100%指标下降6过程指标专科康复护理措施规范 执行率ICU所有患者专科康复护理措施规范执行项目数/所有患者专科康复护理措施总 项目数*100%指标提咼指标列表】指标类型指标名称选择对象计算公式改善目标过程指标预防呼吸机相关性肺炎规 范执行率所有实施有创机械通气患者预防呼吸机相关性肺炎规范护理项目数/所有有创机械通气患者总项目 数*100%指标提咼结果指标ICU呼吸机相关性肺炎(VAP)的发病率ICUVAP发生例数/同期ICU患者有创机械通气总天

4、数*1000%。指标下降指标解析】一、专科质量指标定义 呼吸机相关性肺炎是指人工气道和机械通气 48 小时后或者拔管 48 小时内发生的肺实质炎症。二、改善措施(一)气管插管1、高风险患者床头张贴“预防管路脱落”警示标识2、用寸带或插管固定器妥善固定，松紧适宜。3、每班检查插管的深度，做好记录。随时听诊双肺呼吸音是否对称。如气管内发出异常声响，呼吸机不合拍，病人躁动或紫绀，应立 即检查气管插管是否脱出或误入一侧气管并采取相应措施。4、保持插管通畅，及时清除气管内分泌物，严格遵守操作规程吸痰；吸痰时严密观察患者生命体征变化，如有异常立即停止吸痰并告 知医生处理。如发现痰痂阻塞或气囊脱垂应立即更换

5、插管，严防异物坠入气道。5、每隔4 小时气囊放气5 分钟，放气前充分吸痰。新生儿、婴幼儿插管原则上不用气囊，必要时切勿充气过度。防止长时间压迫气管 黏膜、喉头而引起充血、水肿和痉挛。6、每日唤醒患者，评估能否脱机或拔管。7、无禁忌症患者，将头胸部抬高3045度，并协助患者翻身拍背及震动排痰。8、每班检测气管导管套囊内压力，气囊压力保持在2530cmH20之间。9、在执行与气道相关的操作时严格执行无菌技术操作规程。10、严格执行手卫生。11、保持气管切开部位的清洁、干燥。12、及时清除呼吸机管道的冷凝水，呼吸机管道内无积水。13、气管插管时间一般为 72 小时，72 小时后病情无好转应及时行气管

6、切开术。（二）气管切开1、高风险患者床头张贴“预防管路脱落”警示标识2、去枕平卧，使颈部舒展，利于畅通呼吸道和分泌物引流。3、术后24小时更换切口敷料，若渗血或痰液污染时应随时更换。内套管每6小时更换一次。5.气囊充气3-5ml，每4小时放气一次, 每次3 分钟。术后 24小时检查导管系带松紧，松紧以放进一个手指为宜，防脱管。4、每日唤醒患者，评估能否脱机或拔管。5、无禁忌症患者，将头胸部抬高3045度，并协助患者翻身拍背及震动排痰。6、每班检测气管导管套囊内压力，气囊压力保持在2530cmH20之间。7、在执行与气道相关的操作时严格执行无菌技术操作规程。8、严格执行手卫生。9、保持气管切开部

7、位的清洁、干燥。10、及时清除呼吸机管道的冷凝水，呼吸机管道内无积水。11、随时吸痰，必要时给予翻身拍背，保持呼吸道通畅，并观察痰液的颜色，气味和量等，及时向医生反映。吸痰时严格执行无菌操 作，每吸一次痰应更换吸痰管，口腔、鼻腔和气管内吸引管应绝对分开，防止交叉感染。每次吸痰时间不应超过15秒钟，注意手法轻 柔，禁止频繁在气管上下反复提插，以免损伤黏膜，引起出血。12、如发现吸痰管插不进去，应仔细检查原因，并给予相应处理。三、数据收集方法：（1）收集时间区间：前日8:00 至当日8:00（2）数据收集人员：由责任护士评估患者后记录（3）录入数据及查检人员：护士长/主班护士四、数据来源预防呼吸机

8、相关性肺炎规范护理查检表项目未落实 患者信息预防呼吸机相关性肺炎相关规范落实情况检査 日期有创呼吸总数未落实项目数床号姓名标识管理固定观察护理管路标 识清晰， 内容完 整高风险 患者床 头有警 示标识固定 材料 正确固定 方法 正确及时 巡视处理每日 唤醒 患者抬高 床头 30 45度每班检 测气管 导管套 囊内压 力每日 口腔 护理2 次严格无菌操 作，及时吸 痰，保持呼 吸道通畅剪口 敷料 更换 及时系带 清洁、松紧适宜及时听 诊双肺 呼吸音， 观察呼 吸情况及时清 除呼机 管道的 冷凝水护理 记录 规范护理 风险 评估 正确过程指标预防中心静脉置管相关血 流感染规范执行率所有中心静脉置管

9、患 者预防中心静脉置管相关血流感染规范护理项目数/所有中心静脉置管患 者总项目数*100%指标提咼结果指标ICU中心静脉置管相关血 流感染（CRBSI）发病率ICU中心静脉置管相关血流感染发生例数/冋期ICU患者中心静脉置管留 置总天数*1000%O指标下降指标解析】一、专科质量指标定义导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream lAfectioA，简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患 者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38C）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学 检查显示：外周静脉血培养细

10、菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。二、改善措施1、每日评估留置导管的必要性，尽早拔除导管。2、保持导管通畅，妥善固定，标识完整、清晰。3、操作时严格遵守无菌技术操作规程。4、触诊插管部位前后，置管、更换导管、端口操作、维护导管、更换敷料前后，均要做手卫生，洗手或卫生手消毒均可。5、更换敷料时，戴检查手套或无菌手套。6、中心静脉导管置管后24小时更换敷料，专用贴膜可延长至7天更换，但若出现穿刺点渗血、渗液、潮湿、卷边、松动、污染应时 更换。一旦发生血管内导管相关感染，应及时拔除导管。正确留取导管标本并送检。三、数据收集方法：（1）收集时间区间：前日8:00

11、至当日8:00（2）数据收集人员：由责任护士评估患者后记录（3）录入数据及查检人员：护士长/主班护士四、数据来源附：收集资料使用的查检表预防中心静脉置管相关血流感染规范护理查检表目 项维护料 敷接 连 液 输穿刺 部位 皮肤检查日期带管总数未落 实项 目数号 床姓导管类型按时选择合适完整无卷边完整通畅面定方法正确外露 长度 一致摆放蠶接头使用正确输液前抽回血连接紧密完整 无并 发症患者 知晓 带管 注意 事项落实 功能 锻炼00000000n000过程指标预防导尿管相关泌尿系感 染规范执行率所有留置导尿管患者预防导尿管相关泌尿系感染规范护理项目数 /所有留置导尿管患者*100%指标提咼结果指标

12、ICU导尿管相关泌尿系感 染（CAUTI）发病率ICU留置导尿管相关泌尿系感染发生例数/冋期ICU患者导尿管留置总天 数 *1000%。指标下降指标解析】一、专科质量指标定义导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管 48 小时内发生的泌尿系统感染。临床诊断：患者出现尿频、尿急、 尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性三5个/高倍视野，女性10个/高倍视 野，插导尿管者应当结合尿培养。二、改善措施1、严格掌握留置尿管指征，每日评估留置尿管的必要性，尽早拔除导尿管。2、操作时严格执行无菌技术操作规程。3、严格执行手卫生。4、长期置管且病

13、情稳定患者，行膀胱功能训练。5、保持尿液引流系统的密闭性。6、妥善固定尿管，保持尿管引流通畅。7、标识完整、清晰。7、保持尿道口及会阴部清洁。8、集尿袋低于膀胱水平，防止返流。9、定期更换尿管。三、数据收集方法：（1）收集时间区间：前日8:00 至当日8:00（2）数据收集人员：由责任护士评估患者后记录（3）录入数据及查检人员：护士长/主班护士四、数据来源附：收集资料使用的查检表预防导尿管相关泌尿系感染规范护理查检表项目患未者实息预防导尿管相关泌尿系感染规范落实情况检査 日期留置/ 、E- 总数未落 实项 目数床号姓名标识管理固定观察护?理管路标识 清晰，内 容完整高风险患 者床头有 警示标识

14、固定 材料 正确固定 方法 正确每日评估 留置尿管 的必要性无打折、 扭曲、 受压异常情况 记录、处 理及时膀胱 功能 锻炼集尿袋 低于膀 胱水平保持尿液 引流系统 的密闭性清洁尿 道口每 天2次规范更换 尿管及引 流袋风险 评估 正确过程指标ICU患者院内转运规范执 行率ICU所有院内转运的患 者（外出检查、手术以 及转科的病人）实施院内转运规范护理项目数/所有转运患者总项目数*100%指标提咼【指标解析】一、专科质量指标定义及依据重症患者转运是 ICU 的重要工作内容 之一。重症患者转运的目的是为了寻求或完成更好的诊疗措 施以期改善预后，根据转运实施 的不同地域，重症患者转运分为院内转运及

15、院际转运；院内转运是指在同一医疗单位不同医疗区域之间的转运；院际转运是指在不同 医疗单位之间的转运。规范执行危重患者准运交接流程，可提高转运安全性，减少不良事件的发生。二、改善措施1、转运前认真评估转运的必要性及转运风险。2、转运前应将转运的必要性和潜在风险告知，获取患者的知情同意并签字。3、转运人员至少有1名具备重症护理资格的护士，病情不稳定的患者，必须由1名医师参与转运；病情稳定的重症患者，可以由受 过专门训练的护士完成。4、院内转运根据患者病情需配备便携式监护仪，简易呼吸器、负压吸引装置、充足的氧气（足够全程所需并富余 30min 以上）。5、根据转运患者的不同 病情，还应配备相应的药物

16、。6、转运途中密切观察患者神志、瞳孔及生命体征的变化。7、妥善固定各种管道并保持各管道通畅。8、到达接收科室后，与接班护士认真交接班，并填写转运交接单。9、熟练掌握呼吸心跳骤停、气管导管意外拔管、静脉通路意外脱落或堵塞等的应急预案。三、数据收集方法：（1）收集时间区间：前日8:00 至当日8:00（2）数据收集人员：由责任护士评估患者后记录（3）录入数据及查检人员：护士长/主班护士四、数据来源附：收集资料使用的查检表实施院内转运规范护理查检表项目患者信息实施院内转运规范护理落实情况检査 日期转运 总人 次数未落 实项 目数床号姓名医嘱资质评彳观察护理告知核对 医嘱转运人 员符合 资质认真评 估

17、转运 指征转运 风险 评估密切观察患 者神志、瞳孔及生命体征 的变化患者物 品准备 齐全转运设 备配备 齐全根据病情 配备必要 的药物妥善固定各 种管道并保 持各管道 通畅认真交接 班，填写转 运交接单知晓各种 突发事件 的应急 预案告知转 运注意 事项过程指标保护性约束护理规范执行 率实施保护性约束的患 者保护性约束规范护理项目数/实施保护性约束患者总项目数*100%指标提咼结果指标住院患者身体约束率同期住院患者身体约束日数/统计周期内住院患者总床日数*100%指标下降指标解析】一、专科质量指标定义及依据 身体约束是指使用任何物理、机械性设备、材料或工具附加在或邻近患者的身体，患者不能轻易将

18、其移除，限制其自由活动或使 其不能正常接近自己身体，是 ICU 常见的一种保护性措施。因身体约束能限制患者活动，在一定程度上保证患者安全和治疗顺利进行， 故在 ICU 应用较广泛。本指标监测的主要目的是规范执行保护性约束，降低 ICU 身体约束使用率。二、改善措施1、实施约束前应对患者进行全面的综合评估、严格掌握约束指征。2、医生评估并下达约束医嘱后，护士应向患者或家属说明：约束的目的；约束的必要性和方法；约束的部位及约束后可能出现 的意外情况；拒绝约束可能造成的后果；做好患者或家属的健康教育取得配合等；了解患者或家属的意愿签署知情同意书。3、使用保护性约束应保持被约束肢体处于功能位，而又不能

19、触及重要导管及治疗仪器的位置。约束不可过松过紧，容入一指为宜。4、不可将识别腕带、静脉留置针等包入约束带内，以免不方便识别，导致压痕和破损及影响治疗等。约束带不可系于床挡上，而应将 约束带打结后系于床栏以下的床体部位。5、检查约束带松紧是否合适、器具是否安全、措施是否恰当等；观察并记录约束处皮肤的完整性及血液循环情况，防止不必要的损伤。6、躁动患者1530miA观察1次，对情绪平稳者12h评估1次。7、约束过程中及时与患者沟通，对于意识清醒能自我表述的患者进行个性化约束护理。8、交接班时注意重新评估患者是否需要约束，及时施行身体约束或及时解除约束，以减少不必要的约束带来的损伤或约束不及时造成

20、不良后果。三、数据收集方法：（1）收集时间区间：前日8:00 至当日8:00（2）数据收集人员：由责任护士评估患者后记录（3）录入数据及查检人员：护士长/主班护士四、数据来源 附：收集资料使用的查检表保护性约束规范护理查检表项目未j 患者落实 信息保护性约束相关规范落实情况日期班次未落实 项目数床号姓名认真评 估，严格 掌握约束 指征医生下 达约束 医嘱患者或 家属知 晓约束 的目的 及意义签署知 情同意 书约束带 固定松 紧适宜约束带打结 后系于床栏 以下的床体 部位每15分钟 观察一次每2小时 放松一 次及时评估 身体约束 必要性，及时解除 约束保持肢 体及关 节处于 功能位 置护理记 录

21、规范每班 交接过程指标专科康复护理措施规范执 行率ICU所有患者专科康复护理措施规范执行项目数/所有患者专科康复护理措施总项目 数*100%指标提咼【指标解析】一、专科康复护理措施包括：保持肢体功能位、踝泵运动、肠鸣音听诊、翻身扣背、指导有效呼吸及咳嗽二、改善措施1、昏迷患者保持肢体功能位。2、长期卧床的患者行踝泵运动。3、术后及时听诊肠鸣音。4、长期卧床患者至少每 2 小时翻身扣背一次（无禁忌症患者）。5、指导长期卧床或术后患者有效深呼吸和咳嗽。三、数据收集方法：（1）收集时间区间：前日8:00 至当日8:00（2）数据收集人员：由责任护士评估患者后记录（3）录入数据及查检人员：护士长/主班护士四、数据来源 附：收集资料使用的查检表 专科康复护理措施规范执行查检表项目未落实 患者信息专科康复护理措施规范落实情况日期患者AZ总数床号姓名肢体功能位踝泵运动肠鸣音听诊翻身扣背指导深呼吸、咳嗽