分叉病变的介入治疗学习教案

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1、会计学1分叉病变的介入治疗分叉病变的介入治疗第一页，编辑于星期一：三点 十六分。 分叉病变在PCI病变中占15%16%，但却是PCI操作最具挑战性的病变之一。冠脉分叉处涡流和血流剪切力高，易形成动脉粥样硬化斑块。 第1页/共103页第二页，编辑于星期一：三点 十六分。第2页/共103页第三页，编辑于星期一：三点 十六分。第3页/共103页第四页，编辑于星期一：三点 十六分。第4页/共103页第五页，编辑于星期一：三点 十六分。分叉病变夹角类型 A、B分别为分叉近端和远端成角。LAD-对角支Y型分叉病变（左，角B70度）（引自PCR） 第5页/共103页第六页，编辑于星期一：三点 十六分。第6页

2、/共103页第七页，编辑于星期一：三点 十六分。第7页/共103页第八页，编辑于星期一：三点 十六分。第8页/共103页第九页，编辑于星期一：三点 十六分。第9页/共103页第十页，编辑于星期一：三点 十六分。第10页/共103页第十一页，编辑于星期一：三点 十六分。第11页/共103页第十二页，编辑于星期一：三点 十六分。第12页/共103页第十三页，编辑于星期一：三点 十六分。II型分叉病变（Y型）支架术斑块移位模式图：主支球囊扩张和支架植入后斑块向分支开口移位，需行对吻球囊扩张，必要时边支需植入支架 （引自PCR）第13页/共103页第十四页，编辑于星期一：三点 十六分。3型分叉病变支架

3、术斑块移位模式图：仅在分叉近端扩张和植入支架时斑块不仅向主支移位，而且也向边支移位，因此支架应覆盖边支，斑块只能向边支移位，后者通过对吻球囊扩张多可解决，必要时植入支架 (引自PCR)第14页/共103页第十五页，编辑于星期一：三点 十六分。对IVa型分叉病变主支支架也应覆盖边支 第15页/共103页第十六页，编辑于星期一：三点 十六分。与否均无差异（ESC, 2004）。第16页/共103页第十七页，编辑于星期一：三点 十六分。第17页/共103页第十八页，编辑于星期一：三点 十六分。第18页/共103页第十九页，编辑于星期一：三点 十六分。分叉病变PCI主要投照体位分 叉 病变体位价值前降

4、支对角支回旋支钝圆支右冠远端分叉RAO010+Cranial 40LAO 45+Cranial 25或蜘蛛位RAO 15+Caudal 25蜘蛛位或改良蜘蛛位（LAO更小）AP位+Cranial 20LAO 40Caudal 10主要参考体位边支植入支架时正交参照体位常规体位核对边支开口位置常规体位常规体位第19页/共103页第二十页，编辑于星期一：三点 十六分。指引导管的选择第20页/共103页第二十一页，编辑于星期一：三点 十六分。指引导管的选择第21页/共103页第二十二页，编辑于星期一：三点 十六分。边支保护基本原则第22页/共103页第二十三页，编辑于星期一：三点 十六分。n补救性保

5、护：主支球囊扩张后边支有闭塞危险者可采取补救性保护。n其他：存在疑问难以做出决定者最好选择保护。边支保护基本原则第23页/共103页第二十四页，编辑于星期一：三点 十六分。导引导丝的选择 第24页/共103页第二十五页，编辑于星期一：三点 十六分。第2根导丝放置于主支。放置第2根导丝操作幅度要小，旋转导丝的动作仅限于手腕转动。导引导丝的基本操作第25页/共103页第二十六页，编辑于星期一：三点 十六分。n当导丝进入主支支架或经主支支架进入边支时有阻力或摩擦力时，提示导丝经支架外走行，此时应回撤导丝并重新放置，导丝远端U形塑形有助于导丝通过主支。导引导丝的基本操作第26页/共103页第二十七页，

6、编辑于星期一：三点 十六分。导丝进入边支的方法模式图：导丝送至主支远端回撤时会落入边支，有时主支球囊扩张后有利于导丝进入边支 (引自PCR)第27页/共103页第二十八页，编辑于星期一：三点 十六分。导引导丝的基本操作第28页/共103页第二十九页，编辑于星期一：三点 十六分。I型分叉病变（T型）导丝放置后两分支夹角改良成Y形，有利进一步操作，主支支架植入时保留边支导丝有利于导丝再次进入边支(引自PCR)第29页/共103页第三十页，编辑于星期一：三点 十六分。n有助于保持边支血管开通n一旦边支发生闭塞可提供路标n有助于使分叉病变角度保持在有利于导丝再次进入的角度形态n有利于在必要时行T支架术

7、（provisional T stenting）。导引导丝的基本操作第30页/共103页第三十一页，编辑于星期一：三点 十六分。主支植入支架后，回撤导丝送入边支，然后回撤保留在边支的导丝（jailed），并送入主支，在扩张边支时支架会变形，应行对吻球囊扩张，必要时边支可植入支架(引自PCR) 第31页/共103页第三十二页，编辑于星期一：三点 十六分。导引导丝的基本操作第32页/共103页第三十三页，编辑于星期一：三点 十六分。支，这步操作易引起指引导管深置，应注意。导引导丝的基本操作第33页/共103页第三十四页，编辑于星期一：三点 十六分。边支导丝跨过主支支架的位点选择 主支支架打开后可有

8、3个支架孔（远、中、近）对着边支开口，见左图，a、b、c分别代表导丝经近、中、远3孔进入边支未行对吻球囊扩张之前主支支架形状。可见导丝经最远端孔进入边支者支架形状有利于覆盖病变，因此应选择最远的孔通过边支导丝，方法是导丝弯对着边支开口方向回撤，使之落入对着边支最远的孔。(引自PCR)第34页/共103页第三十五页，编辑于星期一：三点 十六分。球囊预扩张第35页/共103页第三十六页，编辑于星期一：三点 十六分。球囊预扩张第36页/共103页第三十七页，编辑于星期一：三点 十六分。对吻扩张第37页/共103页第三十八页，编辑于星期一：三点 十六分。支架选择第38页/共103页第三十九页，编辑于星

9、期一：三点 十六分。发生闭塞、夹层和血流障碍时可采用补救性支架术（bailout）。n如果对两支均进行了旋切，每支均应植入支架。支 架 置入第39页/共103页第四十页，编辑于星期一：三点 十六分。消斑术在分叉病变的应用 第40页/共103页第四十一页，编辑于星期一：三点 十六分。020406080100120成功率院内MACE再狭窄率随访MACE随访MLD%DCA+STENT(n=31)STENT(n=31)分叉病变单纯支架与DCA+支架对比研究 第41页/共103页第四十二页，编辑于星期一：三点 十六分。第42页/共103页第四十三页，编辑于星期一：三点 十六分。n改良型T型支架术nY型支

10、架方法n分叉近端支架术第43页/共103页第四十四页，编辑于星期一：三点 十六分。分叉病变处理的分型 第44页/共103页第四十五页，编辑于星期一：三点 十六分。分叉病变处理的分型 第45页/共103页第四十六页，编辑于星期一：三点 十六分。分叉病变处理新方法 第46页/共103页第四十七页，编辑于星期一：三点 十六分。分叉病变处理新方法 第47页/共103页第四十八页，编辑于星期一：三点 十六分。边支是否置入支架的决策 第48页/共103页第四十九页，编辑于星期一：三点 十六分。预扩张后的再评价 第49页/共103页第五十页，编辑于星期一：三点 十六分。主支支架 + 边支球囊扩张第50页/共

11、103页第五十一页，编辑于星期一：三点 十六分。主支支架 + 边支球囊扩张第51页/共103页第五十二页，编辑于星期一：三点 十六分。主支支架 + 边支球囊扩张第52页/共103页第五十三页，编辑于星期一：三点 十六分。Culottes 支架术第53页/共103页第五十四页，编辑于星期一：三点 十六分。分叉病变Culotte支架术模式图第54页/共103页第五十五页，编辑于星期一：三点 十六分。Culottes 支架术第55页/共103页第五十六页，编辑于星期一：三点 十六分。 Culotte支架桌上研究结果。对吻扩张后支架变形减轻第56页/共103页第五十七页，编辑于星期一：三点 十六分。C

12、ulottes 支架术第57页/共103页第五十八页，编辑于星期一：三点 十六分。对吻或V型支架术第58页/共103页第五十九页，编辑于星期一：三点 十六分。分叉病变对吻支架方法模式图第59页/共103页第六十页，编辑于星期一：三点 十六分。架等缺点。此外，支架隆突有可能向近端移位。尽管两个支架之间存在缝隙，据文献报道，采用V支架术并不增加亚急性血栓发生率。对吻或V型支架术第60页/共103页第六十一页，编辑于星期一：三点 十六分。 V支架术桌上研究效果。两支架相邻部分存在缝隙（星号）第61页/共103页第六十二页，编辑于星期一：三点 十六分。T型支架术第62页/共103页第六十三页，编辑于星

13、期一：三点 十六分。支支架后阻碍主支支架到位n分支扩张满意后撤回分支球囊和导丝n高压扩张主支支架n必要时可重置导丝于边支并行对吻扩张。改良T型支架术第63页/共103页第六十四页，编辑于星期一：三点 十六分。分叉病变改良“T”支架方法模式图第64页/共103页第六十五页，编辑于星期一：三点 十六分。分叉近端支架术第65页/共103页第六十六页，编辑于星期一：三点 十六分。分叉病变近端支架方法模式图第66页/共103页第六十七页，编辑于星期一：三点 十六分。第67页/共103页第六十八页，编辑于星期一：三点 十六分。挤压支架术(Crushing)第68页/共103页第六十九页，编辑于星期一：三点

14、 十六分。标准挤压术(Standard crushing)第69页/共103页第七十页，编辑于星期一：三点 十六分。标准挤压支架术(Standard crushing stent)第70页/共103页第七十一页，编辑于星期一：三点 十六分。标准挤压后对吻扩张第71页/共103页第七十二页，编辑于星期一：三点 十六分。7.1%12.5%5.5%35.0%0%10%20%30%40%主主 支支边边 支支对吻组非对吻组P =0.11挤压支架后对吻扩张的6月再狭窄率第72页/共103页第七十三页，编辑于星期一：三点 十六分。标准挤压支架术后对吻扩张 第73页/共103页第七十四页，编辑于星期一：三点

15、十六分。逆挤压（reverse crush）或内挤压（internal crush） 第74页/共103页第七十五页，编辑于星期一：三点 十六分。 内挤压桌上研究效果图：主支支架后在保留主球囊时释放边支支架（图上中），然后扩张主支球囊，挤压边支支架第75页/共103页第七十六页，编辑于星期一：三点 十六分。内挤压后对吻扩张易导致支架变形（三角）第76页/共103页第七十七页，编辑于星期一：三点 十六分。倒挤压（inverted crush）和逐步挤压（step crush） 第77页/共103页第七十八页，编辑于星期一：三点 十六分。必要性T支架术第78页/共103页第七十九页，编辑于星期一：

16、三点 十六分。必要性T支架术（桌上研究）：主支植入支架后对吻扩张，若边支结果不满意则考虑植入边支支架。边支支架与主支支架之间若留有间隙（gap）则可能导致再狭窄（左中、左下）；若边支支架在主支支架内留出太多，则以后进入主支远端困难（右中、右下）第79页/共103页第八十页，编辑于星期一：三点 十六分。药物洗脱支架用于分叉病变的局限性 分叉病变植入药物洗脱支架的局限性PTSCulotteV（对吻）Crush内挤压边支导丝安全性边支支架植入困难或不可能边支开口间隙植入支架时边支保留导丝多层支架必须植入两个支架* PTS：必要性T支架术；*无法行必要性支架术；V支架的应用范围有限第80页/共103页

17、第八十一页，编辑于星期一：三点 十六分。小结第81页/共103页第八十二页，编辑于星期一：三点 十六分。小结第82页/共103页第八十三页，编辑于星期一：三点 十六分。第83页/共103页第八十四页，编辑于星期一：三点 十六分。假性分叉病变（2, 3, 4a型） 第84页/共103页第八十五页，编辑于星期一：三点 十六分。假性分叉病变（2, 3, 4a型） 第85页/共103页第八十六页，编辑于星期一：三点 十六分。Dardas等推荐的4a型分叉病变新方法 第86页/共103页第八十七页，编辑于星期一：三点 十六分。4型分叉病变 第87页/共103页第八十八页，编辑于星期一：三点 十六分。真性

18、分叉病变（1型） 第88页/共103页第八十九页，编辑于星期一：三点 十六分。4b型分叉病变第89页/共103页第九十页，编辑于星期一：三点 十六分。三分叉病变第90页/共103页第九十一页，编辑于星期一：三点 十六分。第91页/共103页第九十二页，编辑于星期一：三点 十六分。第92页/共103页第九十三页，编辑于星期一：三点 十六分。n临床结果显示，造影成功率为94%，再狭窄率为33%。分叉型支架（bifurcatedstent）第93页/共103页第九十四页，编辑于星期一：三点 十六分。非分叉型支架（non-bifurcated stent） 第94页/共103页第九十五页，编辑于星期一

19、：三点 十六分。Petal支架AST公司的Petal支架结构 第95页/共103页第九十六页，编辑于星期一：三点 十六分。Petal支架第96页/共103页第九十七页，编辑于星期一：三点 十六分。结论与展望第97页/共103页第九十八页，编辑于星期一：三点 十六分。第98页/共103页第九十九页，编辑于星期一：三点 十六分。第99页/共103页第一百页，编辑于星期一：三点 十六分。Peter LibbyDr Eugene Braunwald (Harvard University)Russell Ross第100页/共103页第一百零一页，编辑于星期一：三点 十六分。分叉病变PCI主要投照体位

20、分 叉 病变体位价值前降支对角支回旋支钝圆支右冠远端分叉RAO010+Cranial 40LAO 45+Cranial 25或蜘蛛位RAO 15+Caudal 25蜘蛛位或改良蜘蛛位（LAO更小）AP位+Cranial 20LAO 40Caudal 10主要参考体位边支植入支架时正交参照体位常规体位核对边支开口位置常规体位常规体位第101页/共103页第一百零二页，编辑于星期一：三点 十六分。分叉病变植入药物洗脱支架的局限性PTSCulotteV（对吻）Crush内挤压边支导丝安全性边支支架植入困难或不可能边支开口间隙植入支架时边支保留导丝多层支架必须植入两个支架* PTS：必要性T支架术；*无法行必要性支架术；V支架的应用范围有限第102页/共103页第一百零三页，编辑于星期一：三点 十六分。