2014年新型农村合作医疗补偿

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1、沣东新城2014年新型农村合作医疗补偿政策为了切实发挥新农合基金效益，提高资金使用率，扩大辖区参合群众对合疗政策的知晓及受益面，现将2014年新型农村合作医疗补偿政策通知如下：一、门诊补偿政策（一）门诊统筹一级医疗机构：各街道社区卫生服务中心、乡镇（街道）卫生院、泰和医院、长安镐京骨科专科门诊部、高桥丰京医院、长安斗门专科门诊部、陕西第一针织医院。村级卫生室：各街道社区卫生服务中心、乡镇（街道）卫生院确定的村卫生室。1.补偿比例。各街道社区卫生服务中心、乡镇（街道）卫生院及一级定点医疗机构按照参合患者当次门诊报销范围内医疗费用的65%补偿，定点村卫生室按照参合患者当次门诊报销范围内医疗费用的7

2、5%补偿。2门诊统筹补偿封顶线。参合人员按家庭参合人数X150元为每户封顶线，实行整户封顶，家庭内通用。（二）门诊特殊慢性病1、2014年我区确定的慢性病有22种。I类门诊特殊慢性病：（1）各类器官移植后用药；（2）尿毒症透析治疗；（3）恶性肿瘤、白血病放疗、化疗；（4）强直性脊柱炎；（5）血友病。以上I类（5种）特殊慢性病实行年度凭票定补，补偿比例为60%，补偿最高限额为2万元/人次。H类门诊特殊慢性病：（1）老慢支并肺气肿；（2）精神病；（3）癫痫；（4）肝硬化；（5）肺心病；（6）慢性乙型肝炎；（7）类风湿关节炎伴有功能障碍；（8）再生障碍性贫血；（9）糖尿病伴并发症；（10）心脏瓣膜病

3、；（11）脑血管后遗症；（12）冠状动脉粥样硬化性心脏病；（13）高血压病2级以上（含2级）；（14）慢性阻塞性肺气肿；（15）帕金森综合征；（16）特发性血小板减少性紫癜；（17）系统性红斑狼疮。以上H类（17种）特殊慢性病实行年度凭票定补，补偿比例为60%，补偿最高限额为0.5万元/人次。2.门诊特殊慢性病的申请及认定。凡患有文件规定的特殊慢性病之一的参合农民，均可提出鉴定申请；原则上申请人须亲自携带合疗证、户口簿、所需鉴定疾病相关资料，到户口所在街道社区卫生服务中心、乡镇（街道中心）卫生院提出鉴定申请。对确因疾病特殊、行动不便的参合患者，委托亲属或由街道社区卫生服务中心、乡镇（街道中心）

4、卫生院上门进行身份、所患病种基本情况初审；初审合格后，街道社区卫生服务中心、乡镇（街道中心）卫生院须按要求逐项填写沣东新城新型农村合作医疗特殊慢性病申请审批表（一式两份）盖章，并与申请人提供的病历资料、1寸彩色照片（3张）一并装入档案袋；已经确定享受特殊慢性病补助的参合农民，次年须自主申请复审、确认后，方能继续享受特殊门诊慢性病补助。3.门诊特殊慢性病补偿。慢性病每季度报销一次，报销从申请之日计算，实行年度凭票定补，报销比例为60%。参合患者在省、市、区、街道定点医疗机构就诊、购药、检查、治疗所鉴定特殊慢性病的合规费用，均可以按新农合政策补助。4.封顶线。每人每年2万元，其中I类2万元，n类0

5、.5万元。患者有两种以上慢性病的，补偿金额合计只能享受一种疾病规定的封顶线。二、大病补偿政策2014年大病保险报销政策按西安市卫生局、中国人寿保险股份有限公司西安分公司关于新农合大病保险工作实施细则执行。办理地点：沣东新城新农合经办中心大病保险服务窗口（天台路58号国家电网院内三楼）。大病保险服务窗口电话：84523518三、住院补偿政策（一）封顶线。住院补偿封顶线为每人每年13万元。（二）住院定点医疗机构、起付线和补偿比例：1.省级直通车”及执行市级直通车”的省级定点医疗机构。三级医疗机构：陕西省人民医院、西安交通大学第一附属医院、西安交通大学第二附属医院、西安医学院附属医院、西安高新医院、

6、长安医院、西安市中心医院、陕西省结核病防治医院、延安大学咸阳医院、陕西中医学院附属医院、西安医学院第二附属医院、武警陕西省总队医院、西安市儿童医院、西电集团医院、陕西省精神卫生中心、陕西省第二人民医院、陕西省传染病医院、陕西省友谊医院、陕西省第四人民医院、西安市第一医院、西安市第五医院、西安市第四医院、西安市红十字会医院、西安市结核病医院、解放军451医院、西安市中医医院、西安市第九医院、解放军323医院、西安中医脑病医院（脑病专项）、陕西中医学院第二附属医院。二级医疗机构：陕西省康复医院、兵器工业五二一医院、西安马应龙肛肠医院、西安市北方医院。2.省级非直通车”定点医疗机构三级医疗机构：第四

7、军医大学西京医院、第四军医大学唐都医院、第四军医大学口腔医院（口腔专项）、陕西省中医医院、延安大学附属医院、咸阳市中心医院、陕西省肿瘤医院（肿瘤疾病专项）、陕西省妇幼保健院、西安交通大学口腔医院（口腔专项）。二级医疗机构：咸阳肿瘤医院。省级定点三级医疗机构住院起付线为3000元/人次，补偿比例55%；省级定点二级医疗机构住院起付线为2000元/人次，补偿比例60%。3.市级三级定点医疗机构西安爱尔古城眼科医院。起付线为2000元从次，补偿比例60%。4.区外三级定点医疗机构核工业215医院，起付线为3000元/人次，补偿比例55%。5.区外（含市级定点）二级定点医疗机构西安市第二医院、阎良铁路

8、医院、西安141医院、中铁一局西安中心医院、西安航空发动机集团医院、中航工业西安医院、东郊第一职工医院、西安昆仑医院、西安华山中心医院、西安黄河医院、民航西安医院、西安阎良精神病医院、西安阎良630医院、西安冶金医院、陕西省交通医院、西安电力中心医院、西安市东方医院、陕西航天医院、西安北环医院、西安唐城医院、西安航天总医院、西安市安康医院、陕西省新安中心医院、西安庆华医院、西安济仁医院、陕西省森工医院、西安同济医院、咸阳市妇幼保健院、西安国医肿瘤医院、陕西中医肝肾病医院、陕西糖尿病医院、咸阳步长中医医院、咸阳市第一人民医院、户县中医医院、现代妇产医院、彩虹医院、西安益民康复医院、西安未央彩霞医

9、院。起付线为1000元从次，补偿比例75%。6.区内定点医疗机构二级医疗机构：西安西郊纺织医院、西安北车医院、武警工程学院医院。起付线为600元/人次，补偿比例75%。一级医疗机构：各街道社区卫生服务中心、乡镇（街道中心）卫生院、西安长安泰和医院、长安友谊医院、长安斗门专科门诊部、镐京骨科门诊部、西安长安丰京医院、户县中医医院大王骨科分院、西安未央瑞康医院、西安长安盛唐医院、西安莲湖肛泰医院、西安市碑林春生医院、户县中医医院南庆叙骨科、陕西第一针织职工医院。起付线为300元/人次，补偿比例85%。补偿办法采取起付线以上按比例给予补偿。计算方法：参合患者住院总费用减去不在报销范围内的费用”和起付

10、线”之后，按比例补偿。（三）外出、急诊和外伤补偿。西安市以外务工、居住的患者，应选择当地各级新农合定点医疗机构就诊，报销时须提供务工、居住证明、就诊医院等级证明、就诊医院新农合定点证明（急诊证明）、属住院分娩的还须提交有效的准生证明复印件和新生儿出生医学证明复印件、完整的住院病历复印件、住院医疗费用发票、费用清单等，在户口所在地卫生院办理补偿手续。补偿办法：一级医疗机构起付线为500元，补偿比例70%;二级医疗机构起付线为2000元，补偿比例55%;三级医疗机构起付线为3000元，补偿比例50%。按正常标准核算金额的70%给予补偿。外伤病例实行先公示后补偿，有第三方责任者新农合不予补偿。骨折内

11、固定取除术首次手术已获新农合补偿的，内固定取除术无需提供意外致病原因调查表，补偿办法参照同级医疗机构补偿标准执行后，按正常标准核算金额的70%给予补偿。因一氧化碳中毒、农药中毒等住院治疗的，需提供意外致病原因调查表。四、实行技术转诊制度为了引导参合患者理性就医，完善分级诊疗模式，切实减轻广大参合群众医药费用负担，实现小病在基层医院、大病进三级医院”的医疗服务新格局，从2014年起，我区在省、市新农合三级定点医疗住院治疗的参合患者，须在省、市、区二级定点医院办理转诊手续，持转诊单进行转诊后，方可按沣东新城新农合规定标准比例补偿。具体规定如下：（一）按规定办理技术转诊手续、或符合无需技术转诊的四种

12、情况（卫生行政部门规定二级医疗机构不能开展的诊疗技术；危重症入住三级定点医院；结核病、传染病、精神病可直接到相应专科医院或综合医院的专科住院；恶性肿瘤住院治疗）在三级定点医院住院，按三级定点医院补偿标准执行。（二）按规定需要办理技术转诊而未办理，直接到省、市三级定点医院住院治疗的患者，按相关补偿标准核算金额的60%予以补偿。（三）危重症参合患者在非定点医院住院及西安市以外住院，且住院后7日内向区合疗经办中心备案。出院后凭危重症证明、合疗证、户口簿、身份证及新农合规定的其它报销材料，按照相关补偿标准核算金额的70%予以补偿。未向区新农合经办中心电话备案者，按照相关补偿标准核算金额的60%予以补偿

13、。五、报销范围（一）、非报销项目1、陕西省医疗服务项目价格汇编（2011年12月版）和省、市物价部门通知或批复的收费项目以外的项目；2、西安市基本医疗（工伤生育）保险药品目录（2011年版）及新农合相关补充规定外的药品的费用；3、在非新农合定点医疗机构诊疗所发生的费用（急诊、西安市境外就诊除外）；4、应当由第三人负担的医疗费用；5、自残、自杀、性病（艾滋病除外）、酗酒、打架、斗殴所引发的医疗费用；6、无照驾驶、酒驾、醉驾等违反国家相关法律、法规、规定造成的伤害所发生的费用。（二）、陕西省医疗服务项目价格汇编（2011年12月版）中不予报销的费用1、不予报销费用的综合医疗服务类项目。1.挂号费、

14、体检费、院外会诊费等；2.超标准床位费（超过普通病房2人间）；3.救护车费、取暖费、空调降温费；4基本公共卫生服务项目；5尸体整容费、尸体存放费、离体残肢处理（包括死婴处理）费。2、不予报销的医技、临床诊疗类项目。1尸体化学防腐处理费；2.眼镜配置费；3口腔美容修复术的费用，如牙齿漂白术、牙齿矫正、牙再植术、牙科烤瓷等费用；4.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞移植、肝移植外的其他器官或组织移植的费用；5.保健性的营养疗法及物理治疗项目的费用；6.眼科准分子激光治疗仪的治疗费用。3、不予报销的诊疗设备、材料。1.义眼、义齿、义肢等康复型器具的费用；2.各种自用的保健、按摩、检查

15、和治疗器械，如：各种家用检测治疗仪、磁疗用品等的费用；3.埋藏式自动复律除颤器（ICD）的费用；4.镇痛泵、微量泵、胰岛素泵及延长管等项目的费用；5.各类器官或组织移植的器官源及组织源的费用；6.各种科研性、临床验证性的一次性医用材料。4、不予报销的其它诊疗项目。1.各类美容、美体项目及非功能性整容、矫形（斜视、脊柱侧弯、“C形腿、“X形腿、拇外翻、唇腭裂等的住院手术治疗除外）等项目的费用，如重睑成形术、隆鼻术、除皱术、增高、减肥等项目的费用；2.性功能障碍和各种不育（孕）症的诊疗费用、违反计划生育政策费用及计划生育手术的费用；3.毒品、烟、酒等物质成瘾症的诊疗费用。六、由于婚嫁等原因将户口转

16、到沣东新城的参合农民上一年度末在原户口所在地缴纳个人筹资金额的参合农民，当年将户口转到沣东新城后，可跨地区享受我区的新农合政策，本政策仅限于陕西省内各区县间。七、使用合作医疗证的注意事项1合疗证不得随意涂改；2.合疗证照片人数与参合人数，姓名、年龄与户口本相符；3.只可本人使用，不得转借他人；4.享受补助后，合疗证上享受合作医疗大病统筹补助登记”栏要及时、如实填写，并有定点医疗机构经办人员签章。八、合作医疗证补办、信息错误的情况合作医疗证是您参加和享受新农合补偿的唯一凭证，一定要认真阅读就诊须知，妥善保管。只有在不慎丢失或无意损毁时才可补办。补办时须本人提出申请，村委会开具的丢失证明，街办审核

17、盖章，并携户口簿原件（复印件）、前来办理人的身份证（复印件）、当年合疗统筹资金票据（复印件）、该家庭所有参合人员的一寸免冠照片等资料由各街道办合疗经办人送区合疗经办中心进行补办手续。合作医疗证的信息错误时（如姓名、性别、身份证号、家庭关系等信息错误），参合农民可持有效的户口簿到本人所在街办合疗科更改信息，更改信息处加盖合疗经办人私章，由街办合疗经办人填写信息修改表，送区合疗经办中心进行系统更改。（具体情况以当年的文件为准）九、我区2014年新农合政策规定自2014年8月1日起执行。沣东新城合疗经办中心地址：天台路58号国家电网院内三楼。咨询电话：89106958各街道办事处合疗科咨询电话：建章

18、路街道办合疗科电话：84313104三桥街道办合疗科电话：84525897高桥街道办合疗科电话：85858829斗门街道办合疗科电话：85907239王寺街道办合疗科电话：89500023各街道社区卫生服务中心、乡镇（街道）卫生院咨询电话：六村堡社区卫生服务中心合疗科电话：84311058三桥社区卫生服务中心合疗科电话：84521609-8019三桥和平社区卫生服务中心合疗科电话：84367972-8306高桥乡卫生院合疗科电话：85858429斗门中心卫生院合疗科电话：85908319-8006王寺街道卫生院合疗科电话：85808355-8003陕西省西咸新区沣东新城新型农村合作医疗管理委员会办公室宣