特种设备安装改造维修

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1、特种设备安装改造维修许可申请书编号：TS 申请单位：设备种类：施工类别：申请日期：申请类别：国家质量监督检验检疫总局制申请单位基本情况单位名称所 在 国所在省所在市所在区单位地址组织机构代码法定代表人邮政编码电 话传 真电子邮箱互联网网址经济类型所属行业批准成立机关营业执照登记机构营业执照注册号成立日期开始工作日期固定资产万元注册资金万元管理者代表管理者代表职位质量保证负责人总 人 数取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期申请代理机构机构名称机构地址组织机构代码法定代表人代理负责人电 话电子邮箱传 真27 / 27申请许可类别类别类型级别品种型式参数型号代表设备限制范围、典型设备原有许

2、可新申请许可备 注申请人声明与签署TSZS0042003在此,我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定,没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请安装改造维修许可,并接受审查和设备检测。在取得许可后,严格执行有关规定,保证安装改造维修质量,接受监督管理和监督检验。申请单位法定代表人： 职务：日期：TSZS004-2003单位主管部门意见主管部门负责人： 单位公章 日期：受理机关意见负责人： 日期：专用章受理编号：TS近几年施工数量设备类别类型级别年年年年年数量合计台、公里产值万元数量合计产值万元近几年施工典型设备情况不含压力管道工程

3、项目竣工日期级别品种型式型号参数名称数量台使用单位监检单位共 页 第 页TSZS004-2003近几年施工典型压力管道情况工程项目竣工日期类别级别参 数直径mm主要材质数量公里使用单位监检单位压力温度介质共 页 第 页申请单位资源占地面积m2厂房面积m2曝光室面积m2设计人员数安装改造维修作业人员数检查人员数无损检测人员数焊接人员数电气工程师人员数机械工程师人员数其他专业人员数量年产值万元各部门人员组成部门部门负责人部门人员数管理、专业、作业人员情况作业项目姓 名XX编号学 历所学专业职 称持证作业类别方法级别项目主要施工设备状况序号设备名称设备能力设备数主要检验与试验仪器设备状况序号仪器设备

4、名称仪器设备能力仪器设备数自行校验仪器设备能力序号仪器设备名称校验范围TSZS004-2003TSZS004-2003共* 页 第* 页分支施工单位情况单位名称负责人单位地址法人性质分包、外协情况分包、外协项目分包、外协单位名称组织机构代码申请单位质量保证负责人： 李四 日期：2011-5-1提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数备 注表A.1 特种设备安装改造维修许可申请书示范文本TSZS0042003特种设备安装改造维修许可申请书编号：TS 申请单位： XX省*XX 设备种类： 电梯 施工类别： 安装、维修 申请日期：2011-5-1申请类别： 首次 国家质量监督检验检疫总局制申请单位基

5、本情况单位名称XX省*XX所 在 国中国所在省XX省所在市XX市所在区鼓楼区单位地址XX省XX市鼓楼区*路*号组织机构代码12345678-9法定代表人张三邮政编码350000电 话0591-88888888传 真0591-66666666电子邮箱zhangsansohu互联网网址*经济类型XX公司所属行业特种设备批准成立机关XX市工商行政管理局营业执照登记机构XX市工商行政管理局营业执照注册号350100100012345成立日期2011-1-10开始工作日期2011-1-10固定资产万元50万注册资金万元500万管理者代表李四管理者代表职位总经理质量保证负责人赵五总 人 数50人 取得相关

6、认证认证项目认证机构认证日期认证有效期申请代理机构机构名称机构地址组织机构代码法定代表人代理负责人电 话电子邮箱传 真TSZS004-2003申请许可类别类别类型级别品种型式参数型号代表设备限制范围、典型设备原有许可新申请许可备 注电梯C乘客电梯V=2.5m/sXX三菱电梯申请人声明与签署TSZS0042003在此,我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定,没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请安装改造维修许可,并接受审查和设备检测。在取得许可后,严格执行有关规定,保证安装改造维修质量,接受监督管理和监督检验。申请单位法定代表人

7、： 李四职务：总经理日期：2011-5-1共 页 第 页TSZS004-2003单位主管部门意见主管部门负责人： 单位公章 日期：受理机关意见负责人： 日期：专用章受理编号：TSTSZS004-2003近几年施工数量设备类别类型级别年年年年年数量合计台、公里产值万元数量合计产值万元近几年施工典型设备情况不含压力管道工程项目竣工日期级别品种型式型号参数名称数量台使用单位监检单位共 页 第 页TSZS004-2003近几年施工典型压力管道情况工程项目竣工日期类别级别参 数直径mm主要材质数量公里使用单位监检单位压力温度介质共 页 第 页TSZS004-2003TSZS004-2003申请单位资源占

8、地面积m2240m2厂房面积m2240m2曝光室面积m2设计人员数安装改造维修作业人员数30人检查人员数3人无损检测人员数焊接人员数1人电气工程师人员数1人机械工程师人员数5人其他专业人员数量3人年产值万元300万各部门人员组成部门部门负责人部门人员数技术部张*7人工程部李*12人业务部王*5人管理、专业、作业人员情况作业项目姓 名XX编号学 历所学专业职 称持证作业类别方法级别项目管理者代表李四350101*本科机电高级工程师安装维修电梯作业技术部张*350101*本科机电高级工程师安装维修电梯作业TSZS004-2003TSZS004-2003主要施工设备状况序号设备名称设备能力设备数1电

9、焊机2X71-200/CH265套2手拉葫芦HSZ2套3切割机J3KY-CD-4002套共 页 第10页主要检验与试验仪器设备状况序号仪器设备名称仪器设备能力仪器设备数1数字钳形表DM62661台2万用表VC890C+3台3游标卡尺0-150mm15把自行校验仪器设备能力序号仪器设备名称校验范围TSZS004-2003TSZS004-2003共* 页 第* 页分支施工单位情况单位名称负责人单位地址法人性质分包、外协情况分包、外协项目分包、外协单位名称组织机构代码申请单位质量保证负责人： 李四 日期：2011-5-1TSZS004-2003提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数1特种设备安装改造维修许可申请书4份2营业执照复印件1张3质量手册1份456备 注共* 页 第* 页