中医急诊科诊疗常规

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1、第十六章 中医急诊科诊疗常规第一节 感冒（急性上呼吸道感染） 一、诊断 （一）疾病诊断 1中医诊断标准 （1）鼻塞流涕，喷嚏，咽痒或痛，咳嗽。（2）恶寒发热，无汗或少汗，头痛，肢体酸楚。（3）四时皆有，以冬春季节为多见。（4）血白细胞总数正常或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多2西医诊断标准：（1）病毒感染，秋冬春季多见： （2）起病较急，局部症状有喷嚏、鼻塞、流涕、咽部痒、灼热感或咽痛、声音嘶哑或咳嗽，一般全身症状较轻。 （3）检查可见鼻黏膜充血、水肿，有较多的分泌物，咽部轻度充血。 （二）证候诊断 （1）风寒束表：恶寒、发热、无汗、头痛身疼，鼻塞流清涕，喷嚏。舌苔薄白，脉浮紧或浮缓。(

2、2)风热犯表：发热、恶风、头胀痛，鼻塞流黄涕，咽痛咽红咳嗽。舌边尖红，苔白或微黄，脉浮数。(3)暑湿袭表：见于夏季，头昏胀重，鼻塞流涕，恶寒发热，或热势不扬，无汗或少汗，胸闷泛恶。舌苔黄腻，脉濡数。 (4)临床尚有体虚感冒，以及扶湿、挟滞等兼证。二、治疗方案（一）辨证选择中药汤剂口服1风寒束表：辛温解表，宣肺散寒方剂：荆防败毒散加减。荆芥、防风、羌活、独活、柴胡、前胡、川芎、枳壳、茯苓、桔梗、甘草、薄荷（后下）2风热犯表： 辛凉解表，宣肺清热。方剂： 银翘散加减。连翘、银花、苦桔梗、薄荷、竹叶、生甘草、荆芥穗、淡豆豉、牛蒡子、芦根3暑湿袭表：解暑祛湿解表方剂：新加香薷饮加减。香薷、银花、鲜扁豆

3、花、厚朴、连翘4气虚感冒：益气解表，调和营卫 方剂：参苏饮加减人参、半夏、茯苓、陈皮、甘草、枳壳、干葛、紫苏、前胡、木香、桔梗、生姜、大枣5.阴虚感冒：滋阴解表，化痰止咳。方剂：加减葳蕤汤加减。生葳蕤、淡豆豉、红枣、生葱白、炙甘草、桔梗、薄荷、白薇 （二）辨证使用中成药1痰热清注射液：清热，解毒，化痰,用于风温肺热病属痰热阻肺证清开灵注射液：清热解毒，化痰通络，醒神开窍、用于热病,神昏,中风偏瘫,神志不清双黄连等注射液：清热解毒，清宣风热，用于外感风热引起的发热、咳嗽、咽痛2感冒清热颗粒：疏风散寒，解表清热，用于风寒感冒。维C银翘片：辛凉解表，清热解毒，用于外感风热所致的流行性感冒藿香正气胶囊

4、：解表化湿，理气和中，用于外感风寒，内伤湿滞，头痛昏重，胸膈痞闷，脘腹胀痛，呕吐泄泻。（三）针灸治疗列缺，风驰，合谷，肺俞等（四）其他治疗1对症治疗2抗菌药物治疗3抗病毒药物治疗三、护理1一般护理按中医内科一般护理常规进行。重症感冒宜卧床休息，热退后适当下床活动。若汗出热退时，宜用温毛巾或干毛巾擦身，更换衣服，避免受凉。2病情观察，做好护理记录。密切观察体温、寒热、汗出、咳嗽、咯痰、痰色、舌脉及服药后反应。服解热药后体温骤降、面色苍白、出冷汗时，立即报告医师，配合处理。药后无汗、体温继续升高、咳嗽、胸痛、咯血、或热盛动风抽搐时，立即报告医师，配合处理。3给药护理风寒感冒者，汤药宜热服，服药后可

5、给予热饮料，或盖被保暖，以助微汗出。风热感冒者，汤药宜温服。4饮食护理饮食以清淡为主，多饮水。忌辛辣、油腻厚味食物。风寒感冒者，宜热食，忌生冷，风热感冒者，可多食水果，气虚感冒者，宜多选温补、易消化食物。5情志护理 因感冒多次反复发作，情绪低落，鼓励患者树立战胜疾病的信心。第二节 中风（脑血管意外） 一、诊断 （一）疾病诊断1中医诊断标准： （1）以半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇，偏身麻木，甚则神志恍惚、迷蒙、神昏为主症。（2）发病急骤，有渐进发展过程。病前多有头晕头痛，肢体麻木等先兆。（3）常有年老体衰，劳倦内伤，嗜好烟酒，膏梁厚味等因素。每因恼怒、劳累、酗酒、感寒等诱发。（4）作血压、神经系

6、统、脑脊液及血常规、眼底等检查。有条件做CT、磁共振检查，可有异常表现。（5）应注意与痫病、厥证、痉病等鉴别。 2西医诊断标准： A 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（1）常于安静状态下发病。 （2）大多数发病时无明显头痛和呕吐。 ( 3)发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进展，多与脑动脉粥样硬化有关。 （4）一般发病后l2天内意识清楚或轻度障碍。 （5）有颈内动脉系统和（或）椎一基底动脉系统的症状和体征。 （6）应作CT或MRI检查。B 脑出血（1）常于体力活动或情绪激动时发病。 （2）发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。 （3）病情进展迅速，常出现意识障碍，偏瘫和其他神经系统局灶症状。 （4）多有

7、高血压病史。 （5）CT应作为首选检查。 （二）证候诊断 A 中经络（1）风痰入络：肌肤不仁，手足麻木，突然发生口眼歪斜，语言不利，口角流涎，舌强语蹇，甚则半身不遂，或兼见手足拘挛，关节酸痛等症，舌苔薄白，脉浮数。（2）风阳上扰：平素头晕头痛，耳鸣目眩，突然发生口眼歪斜，舌强言蹇，或手足重滞，甚则半身不遂，舌红苔黄，脉弦。（3）阴虚风动：平素头晕耳鸣，腰酸，突然发生口眼歪斜，言语不利，手指瞤动，甚或半身不遂，舌红，苔黄腻，脉弦细弱。B 中脏腑（1）痰热腑实：突然昏倒，不省人事，两目斜视或直视。面红目赤，肢体强直，口噤，项强，两手握紧拘急，甚则抽搐，角弓反张。舌红或绛，苔黄而燥或焦黑，脉弦数。（

8、2）痰火闭窍：突然昏倒，昏愦不语，躁扰不宁，肢体强直。痰多息促，两目直视，鼻鼾身热，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数有力。（3）痰湿蒙窍：突然神昏迷睡，半身不遂，肢体瘫痪不收。面色晦垢，痰涎涌盛，四肢逆冷。舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或缓。（4）元气衰败：神昏，面色苍白，瞳神散大，手撤肢逆，二便失禁，气息短促，多汗肤凉。舌淡紫或萎缩，苔白腻，脉散或微。二、 治疗方案（一）辨证口服中药治疗 A：中经络 风痰入络：祛风化痰通络方剂：大秦艽汤加减秦艽、甘草、川芎、当归、白芍、细辛、羌活、防风、黄芩、石膏、白芷、白术、 生地黄、熟地黄、白茯苓、独活风阳上扰：平肝潜阳，活血通络方剂：天麻钩藤饮加减天麻、钩藤

9、、生石决明、山栀、黄芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神阴虚风动：滋阴潜阳，熄风通络方剂：镇肝熄风汤加减怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟版、生杭芍、玄参、天冬、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草B：中脏腑痰热腑实：通腑泻热，熄风化痰方剂：桃仁承气汤加减大黄、芒消、桃仁、当归、芍药、丹皮痰火闭窍：熄风清火，豁痰开窍方剂：羚角钩藤汤加减羚羊角、钩藤、霜桑叶、川贝、竹茹、生地、菊花、白芍、茯神木、生甘草痰湿蒙窍：化痰熄风，宣郁开窍方剂：涤痰汤茯苓、人参、甘草、橘红、胆星、半夏、竹茹、枳实、菖蒲元气衰败：回阳救逆，益气固脱方剂：参附汤合生脉散加减人参、附子、麦冬、五味子（二）中成药治疗华佗再造丸

10、：活血化瘀，化痰通络，行气止痛，用于痰瘀阻络之中风恢复期和后遗症安宫牛黄丸：清热解毒，镇惊开窍，用以治疗温热病热陷心包，中风昏迷，苏合香丸：芳香开窍，行气止痛，用于中风，中暑，痰厥昏迷，心胃气痛。（三）针灸处方：针人中、合谷、内关、足三里。（四）其他疗法 动脉硬化性脑梗死：1血压控制 2溶栓、抗凝治疗 3脱水降颅压脑出血：1防止出血加重 2控制颅内压 3保护脑细胞 4手术治疗三、护理 1一般护理 按中医内科急症一般护理常规进行。 卧床休息，取适宜体位，避免搬动。若呕吐、流涎较多者，可将其头偏向一侧，以防发生窒息；对烦躁不安者，应加床档保护。 注意患肢保暖防寒，保持肢体功能位置。 加强口腔、眼睛

11、、皮肤及会阴的护理。用盐水或中药液清洗口腔；眼睑不能闭合者，覆盖生理盐水湿纱布；保持床单位清洁，定时为患者翻身拍背；尿失禁者给予留置导尿，定时进行膀胱冲洗。 2病情观察，做好护理记录 密切观察患者意识，生命体征、神志、瞳孔、四肢活动等情况。 发生头痛、颈项强直、呕吐、呕血时，应报告医师，及时处理。 3给药护理 服中药后避免受风寒，汗出后用干毛巾擦干。 服药后观察患者病情的逆顺变化。 及时记录服至宝丹、牛黄清醒丸、苏合香丸等辛香开窍、急救醒脑之品的时间，神志清醒后立即报告医师。 服降压药、脱水药时，应观察血压变化，防止头晕，注意安全。 4饮食护理 饮食宜清淡、少油腻、易消化，以新鲜蔬菜、水果为主

12、。 昏迷和吞咽困难者，可采用鼻饲，以保持营养。 5情志护理 中风患者多为心火暴盛，应耐心做好情志护理。解除患者的恐惧、急躁等情绪，避免不良刺激。对神志清醒患者及家属进行精神安慰，使其消除紧张、恐惧、焦虑等不良情绪，积极治疗。 第三节 胸痹心痛（急性心肌梗死、心绞痛）一、诊断 （一）疾病诊断 1中医诊断标准： （1）膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位。呈发作性或持续不解。常伴有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。（2）胸闷胸痛一般几秒到几十分钟而缓解。严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可发生猝死。（3）多见于中年以上，常因

13、操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。（4）查心电图、动态心电图、运动试验等以明确诊断。必要时作心肌酶谱测定，心电图动态观察。 2西医诊断标准： 当临床上出现与心肌缺血相关的心肌急性坏死时，应被称为“心肌梗死”。满足下列条件任何之一即可诊断。 （1）心肌标记物（cTn最佳）水平升高超过参考值上限(URL)99%分位值，同时至少伴有下述心肌缺血证据之一者。 a心肌缺血的症状。 b新的心肌缺血心电图改变（新的ST段改变如ST段上抬或下移或新出现左束支传导阻滞）。 c心电图中有新出现的病理性Q波。 d影像学证据提示新发的存活心肌丢失或新的局部室壁运动异常。（2）突发心源性死亡（包括心脏停搏）

14、，常有心肌缺血的症状，出现新发ST段抬高或左束支传导阻滞，和（或）经冠状动脉造影或尸检证实有新发的血栓，但死亡常发生在获取血标本或心肌标记物之前。 （3）基线cTn水平正常的接受经皮冠脉介入治疗(PCI)者，如心肌标记物水平升高超过URL99%分位值，提示围手术期心肌坏死；心肌标记物水平升高超过URL99%分位值的3倍被定义为PCI相关的心肌梗死。 （二）证候诊断 （1）心血瘀阻：心胸阵痛，如刺如绞，固定不移，入夜为甚，伴有胸闷心悸，面色晦暗。舌质紫暗，或有瘀斑，舌下络脉青紫，脉沉涩或结代。（2）寒凝心脉：心胸痛如缩窄，遇寒而作，形寒肢冷，胸闷心悸，甚则喘息不得卧。舌质淡，苔白滑，脉沉细或弦紧

15、。（3）痰浊内阻：心胸窒闷或如物压，气短喘促，多形体肥胖，肢体沉重，脘痞，痰多口粘，舌苔浊腻，脉滑。痰浊化热则心痛如灼，心烦口干，痰多黄稠，大便秘结，舌红，苔黄腻，脉滑数。（4）心气虚弱：心胸隐痛，反复发作，胸闷气短，动则喘息，心悸易汗，倦怠懒言，面色恍白。舌淡暗或有齿痕，苔薄白，脉弱或结代。（5）心肾阴虚：心胸隐痛，久发不愈，心悸盗汗，心烦少寐，腰酸膝软，耳鸣头晕，气短乏力。舌红，苔少，脉细数。（6）心肾阳虚：胸闷气短，遇寒则痛，心痛彻背，形寒肢冷，动则气喘，心悸汗出，不能平卧，腰酸乏力，面浮足肿。舌淡胖，苔白，脉沉细或脉微欲绝。二、治疗方案（一）辨证口服中药汤剂心血瘀阻：活血化瘀，通脉止痛

16、方剂：血府逐瘀汤加减当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝、寒凝心脉：辛温散寒，宣通心阳方剂：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤枳实、厚朴、薤白、桂枝、瓜蒌、当归、芍药、细辛、通草、甘草痰浊内阻：通阳泄浊，豁痰宣痹方剂：栝楼薤白半夏汤栝楼、薤白、半夏心气虚弱：益气养阴，活血通脉方剂：生脉散人参、麦门冬、五味子心肾阴虚：滋阴清火，养心和络方剂：天王补心丹酸枣仁、柏子仁、当归、天冬、麦冬、生地、人参、丹参、玄参、云苓、五味子 远志肉、桔梗心肾阳虚：温补阳气，振奋心阳方剂：参附汤合右归饮熟地、山药、枸杞子、杜仲、山茱萸、灸甘草、肉桂、附片、人参（二）中成药治疗复方丹参滴丸：活血化瘀

17、、理气止痛，用于气滞血瘀证通心络胶囊：益气活血，通络止痛，用于心气虚乏、血瘀络阻证丹红注射液：活血化瘀，通脉舒络，用于瘀血闭阻所致的胸痹及中风（三）针灸治疗主穴：内关、心俞、三阴交。（四）其他治疗1抗血小板治疗2抗凝治疗3抗心肌缺血治疗4降脂，镇痛治疗5溶栓或经皮冠状动脉介入术（PCI）三、护理1一般护理按中医内科一般护理常规进行。床边监测，配备必要的抢救设备和药品。卧床休息，协助日常生活，避免不必要的翻动，限制探视，防止情绪波动。保持大便通畅，必要时遵医嘱给予缓泻剂。2病情观察，做好护理记录密切观察胸痛的部位、性质、时间及放射的部位。观察患者心率、心律、血压，及有无颈静脉怒张。观察患者心电图变化，发现异常波型时，报告医师，并配合处理。观察患者24小时出入量，发现尿量减少，报告医师。3给药护理 中药汤剂一般温服。寒凝心脉、心气虚弱、心肾阳虚者中药汤剂宜热服。4饮食护理少量多餐，宜进食低脂、低胆固醇、低热量、高维生素、清淡、易消化的食物，避免饮食过饱及服用刺激性的酸、辣食物。心衰者宜低盐饮食。5情志护理 避免情绪紧张及不良刺激。指导患者掌握自我排解不良情绪的方法，如转移法、音乐疗法、谈心释放法等。10