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1、XX性别男性年龄0民族汉族出生地籍贯省红河洲蒙自市父亲工作单位母亲工作单位家庭地址联系人入院日期记录日期病史述者与患者关系主诉：现病史：既往史：1.一般健康状况:2.疾病史： 3.传染病史：4.预防接种史： 5.输血史：6.过敏史：7.外伤及手术史：个人史：1.出生史:第胎,第产,出生时体重kg 出生时情况：母乳期营养及健康2.喂养史:添加辅食时间3.发育史:抬头月,坐月,走月,萌牙月,说话时间学习成绩:家族史：1.父母婚配：2.家庭成员传染病史:3.遗传、代病史:社会史：1.居住地流行病及地方病史:2.传染病接触史:3.居住环境及家庭经济条件:以上病史纪录已经述者认同。述者签名：时间:年月日
2、时分体格检查一般测量:体温脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg；体重Kg；身高cm；头围cm；腹围cm上臂围cm；其它一般情况:面容:发育：营养：神志：体位:表情：呼吸不良:循环不良:皮肤、粘膜:色泽：皮疹类型及分布：皮下出血类型及分布：水肿部位及程度：肝掌：蜘蛛痣：部位：其他：淋巴结：浅表淋巴结肿大：描述：头部：头颅大小:形态:头发分布：其他眼：眼窝:眼睑结膜突眼巩膜角膜瞳孔：瞳孔对光反射：其他：耳：耳廓：外耳道分泌物：乳突压痛：耳廓牵拉痛:鼻：鼻翼扇动：分泌物：鼻腔分泌物:性状口腔：唇粘膜舌乳牙枚齿列齿龈扁桃体咽声音颈部：颈项强直：颈动脉杂音:颈静脉:肝颈静脉回流征：气管：甲状腺：血管杂音：胸
3、部：胸廓：乳房：胸骨叩痛：肺：视诊：呼吸运动：触诊：语颤：胸膜摩擦感：皮下捻发感：叩诊：听诊：呼吸音：罗音:语音传导:胸膜摩擦音:心：视诊：心尖搏动：剑突下搏动:心尖搏动位置：触诊：心尖搏动：震颤：叩诊：心相对浊音界：右前正中线左听诊：心率：次/分心律：心音：附加心音:P2A2心包摩擦音:杂音：部位时期性质强度传导周围血管征：其它：腹部：视诊：外形：胃型：肠形：腹壁静脉曲：手术疤痕：触诊：压痛：反跳痛：肝：胆囊：Murphy征：脾：肾:腹部包块：其他：叩诊：肝浊音界：肝上界：右锁骨中线肋间移动性浊音：腹水度听诊：肠鸣音：气过水声：血管杂音：直肠肛门：外生殖器：脊柱：四肢：神经系统：腹壁反射；提睾反射；腱反射Kernig征；Brudzinski征；Lasegue征Babinski征；Oppenheim征；Gordon征其它门诊及院外重要检查结果：病史小结：初步诊断：记录医师签名：审阅医师签名：4 / 4
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