医院常用知情同意书

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1、-1、入院须知 医院 入院须知患者*性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！首先欢迎您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。我院始建于20148年，是一所综合医院。 以病人为中心是我们的效劳宗旨。现将住院患者须知通知您，希望得到您的理解和配合，让我们共同创造一个温馨的环境，使您早日康复。您享有的权利和义务：一、在我院就诊中您享有的权利：1、您享有医疗救治、预防保健效劳的权利。2、您享有知道疾病诊断、病情进展、医生建议的诊疗方案、费用、相应风险、疗效及愈后的权利，医护人员会将有关情况向您说明，如您有不明之处，请及时提出请医护人员解答。您对医生提出的诊断及治疗方案享有

2、选择权和决定权。3、您身体出现不适或需要帮助时，请使用床头呼叫器呼叫医护人员，或者通过其他方式通知护士站，我们将及时为您提供医疗、护理效劳。4、您可以书面委托具有民事行为能力的人作为您的代理人，代您行使相关的知情同意权利和诊疗选择决定权利。5、您有权利复印法律规定*围内的病历资料。6、我院尊重您的隐私权，您可以要求医生对您的病情进展*。7、我院规定，工作人员不得收受红包，请您监视，有违反者，请举报至监察办公室， 。8、我院在每个病房都设立了意见箱，欢迎您及家属对医院工作提出珍贵意见，以及时改良我们的工作和效劳。 9、如果发生医疗纠纷，您可向医院接待投诉部门反响并协商解决，或申请卫生行政部门调解

3、处理，或向人民法院提起诉讼。10、我院文明效劳缺陷管理 ，欢迎您对我院工作人员的效劳态度、质量进展监视。二、在我院就诊中您应履行的义务：1、您必须提供真实的个人信息，包括*、性别、年龄、*、地址、联系方式及报销类别等。凡冒用他人*就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。2、您必须向医护人员详尽如实地提供与您安康有关的一切情况，包括本次患病的根本情况、既往病史、诊治经过、药物过敏史及其他有关详情。凡因隐瞒病情而发生的延误诊治、费用等后果自负。3、请您和家属遵守医院的规定和制度，听从医护人员的指导和安排，不要擅自翻阅病历和其他医疗记录，如欲了解病情可向主管医师垂询。4入院后请您遵守医院规定，住院期间

4、身着病号服，不要穿病号服外出。住院期间请勿擅自离开病区、医院及外宿，以免发生意外。由于您擅自离开病区、医院或者外宿而引起的任何意外情况后果自负，我院不承担任何责任。5、医护人员查房、治疗时间请您不要离开病房。不要在病室内大声喧哗或做其他与诊疗无关且有碍医疗秩序的事情。6、您需要进展特殊检查、特殊治疗、手术时，在医生充分告知的前提下，您应签署知情同意书。文书一经自愿签署，即具有相应法律效力，对您正确行使自己的合法权益具有重要意义。7、为配合治疗，住院期间医生会根据您的病情为您合理定制饮食，您应进食医院营养食堂的配餐。8、您应遵从医生的医嘱积极配合治疗、按时出院，出院后，您应该按照医生的医嘱进展活

5、动、休息并且保证定期复诊。9、您应及时足额缴纳医药费用，如果由于医药费用不到位延误诊疗从而导致不良后果，我院不承担责任。10、您不能要求医护人员为您提供虚假医学文书和票据。11、住院期间未经主管医师同意您不得擅自到院外就诊、购药、私自请医师来我院会诊及采取其他治疗手段，否则由此发生的不良后果自负。12、为确保平安，严禁在病区、病室内吸烟、饮酒，严禁使用电炉、酒精炉、煤油炉、电饭煲、电暖气及其他家用电器，违者将按医院有关规定处理，由此发生的不良后果自负。13、为了保障患者生命平安，保证医护人员执行医疗行为，病室不得反锁、拴死。14、病房为公共场所，患者个人的手提电脑、现金、证件等贵重物品请勿带入

6、病房，如假设带入请自行妥善保管，防止丧失。患者违反规定造成财产损失的，我院不承担赔偿责任。15、医生根据患者病情开具留陪伴医嘱，陪伴应严格遵守医院的相关制度和规定。相关问题请咨询主管医护人员。患者及亲属请遵守探视制度，未经主管医师同意不得自行留宿、陪床。16、请您保护公共财物，自觉维护医院公共场所卫生、清洁，维护病房平安、安静，请您不要干扰其他患者诊疗。17、如果您在本院被确诊为法定传染病，医院将依法律规定对您采取相应的诊疗措施，或限制您的*些人身自由，您应该积极配合。18、请您尊重医护人员的人格权、人身权。19、请您不要泄露其他患者的病情和隐私。20、为了青年医护人员的成长，请您积极配合临床

7、教学工作。临床教学活动涉及到门诊和住院的相关医疗过程中，我们在临床教学活动中将充分保护您的隐私。感谢您对我院临床教学工作的理解以及对医学人才培养的大力支持。. z.-2、入院宣教医院入院宣教患者*性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！首先欢迎您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。为了您能尽快熟悉我院病房环境、积极配合治疗，使您尽快康复，特此为您介绍病房的一些规章制度，请您给予配合。一、作息制度：1、探视人员请于晚上9点以前准时离开病房以免影响患者休息。2、病房每日会根据工作量在每日早晨5点-6点开场抽血、发药、倒引流等工作，如果您想在早7点之前吃东西，请您询问

8、一下护士是否有需要空腹的检查，以防止因进食影响您的检验及检查工程。如有特殊检查、治疗、护理工程，医护人员会提前通知您。二、订餐制度：1、入院后您可在病房楼一层办理交纳餐费，将收据交给配餐员。2、医生和营养师会根据您的病情为您制定合理的饮食单，请您根据饮食单在医院订餐，请您准备好餐具，配餐员会根据饮食单及您的订餐，将餐车推到病房楼道您发饭。3、进餐时间：早7点早饭，11点午饭， 晚5点晚饭。三、陪伴制度：1、病房医生根据患者病情开陪伴医嘱，每位患者只能有一名陪传递人员护工属于陪伴人员。2、陪伴人员应听从医护人员管理，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，制止谈论有碍患者安康和治疗的言语。3、保持病房内

9、清洁、整齐、安静；不得吸烟、饮酒、高声谈笑、坐卧病床；不得在病房浴室洗澡、洗衣服；不得自带床铺被褥等。4、陪伴人员在医师查房、患者治疗时，应主动离开房间。如欲了解治疗情况，须待以上工作完毕后，再向医护人员询问。5、陪伴人员必须保护公物，节约水电。四、探视制度：1、探视时间：周一至周五：下午3:006:00，周六、周日及节假日：上午9:3011:30，下午3:006:00，其他时间请不要安排探视。每位患者限2人同时探视。2、学龄前儿童及患有传染性疾病、精神病患者请不要进入病房探视。五、病房管理制度：1、如果您想要洗澡，请先询问您的主管医师根据您目前的病情，是否能够洗澡。如果您的主管医师同意您洗澡

10、，请您在家属或者陪护人员的陪同下洗澡，尤其是老年人和体弱者。为了防止影响其他患者休息请您不要在患者睡觉时间洗澡。2、您的床头桌最多放三样物品，物品请摆放整齐，用品用完后请随时放回原处，床下请勿放杂物。贵重物品请您随身携带以免丧失。3、为了防止您滑倒，请您不要在地面湿滑时到处走动。同时请保持病室内、水池旁、厕所、洗漱间、楼道地面枯燥，有水渍时请与工作人员联系及时清洁，防止滑倒、摔伤。4、为了预防坠床摔伤，病床的一侧安放了床栏杆，特殊情况时两侧安放如：婴幼儿，尤其会翻身的婴儿；神志不清、躁动者等，以保护患者的平安。老年病人及儿童患者和睡觉动作多的患者请将床挡抬起。家长应教育患儿不要在床上蹦跳，不得

11、随意摘掉床栏杆。因家长原因造成的意外责任自负。5、请您远离热水瓶、电热水壶、过热的食品等容易烫伤您的物品。8、住院期间您需要帮助时，可以按呼叫器与护士联系。9、如果您是准备手术的患者，请您遵照医护人员的要求，戒烟并且练习深呼吸，以增加肺活量、改善通气，防止术后痰多、排痰困难，减少肺炎等术后并发症。同时，练习卧位翻身、床上大小便，防止术后长时间卧床导致压疮形成；适应卧床排尿，以尽早拔尿管，预防泌尿系感染。10、病区内为内线办公用，是治疗、手术、急救联系的专用路线，请勿使用。11、入院时请您带齐生活用品，住院期间不得离开医院。12、我院为无烟医院，为了您的安康请您不要在病房吸烟。13、由于儿童用药

12、的特殊性，患儿所用药物经常缺乏一支，但需要领取、支付整支的费用，剩余药物作为医疗垃圾由医院统一回收处理。如果家长不同意这种用药方式，请在入院时与主管医生及时讲明，以免出院时发生纠纷。六、出院结账：1、如果您是荣县本地根本医疗保险人员，请在您出院时带着您的住院押金单到住院处一层出院处结账；如果您是自费、公费或外地根本医疗保险人员，在您出院当日下午3点以后或者在您接到出院通知的次日上午8点以后带着您的住院押金单到住院处一层出院处结算。结帐后，请您拿着出院通知单到护士站领取您的出院带药。2、出院后请您按照出院诊断证明书中的医嘱按时服药和锻炼，定期到医院门诊复诊。良好的就医环境需要您的理解和支持，再次

13、感谢您及您的家属的合作，祝您早日康复！我晓上述入院宣教的全部内容。患者签名 签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系 签名日期年月日3、授权委托书医院授权委托书患者*性别年龄病历号委托人患者本人： 性别 年龄有效证件：住址：受托人： 性别 年龄 联系：有效证件：住址：与患者关系： 配偶 子女 父母 其他近亲属 同事 朋友 其他本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人*重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本

14、人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名： 手印 年 月 日受托人签名：手印 年 月 日. z.-4、病危病重通知书医院病危病重通知书患者*性别年龄病历号尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！您的家人现在我院 科住院治疗。目前诊断为。虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；1、 上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑堵塞、脑疝；2、 感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；3、 弥漫性血管内凝血DIC；4、 多器官功能衰竭；

15、5、 糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；6、 其他。上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩等措施。根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家

16、属予以理解。患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进展的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，并同意医护人员进展同意划，可多项选择：气管切开 呼吸机辅助呼吸 电除颤 心脏按压 临时起搏器 其他有创救治措施。患者授权亲属签名与患者关系 签名日期年月日 关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进展的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我同意或不同意医护人员进展上述有创救治措施，我同意或不同意使用药物进展救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。

17、患者授权亲属签名与患者关系 签名日期年月医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进展的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。医护人员签名 签名日期 年月日. z.-5、输血/血液制品治疗知情同意书医院输血/血液制品治疗知情同意书患者*性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液全血或成分血/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进展的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。患者根本情况：（1） 诊断：_（2） 血型：_（3） 输血史：_妊娠史：（4） 输血前检查：ALT_

18、U/L 抗-HCV HIV HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb 梅毒 拟实施的输血方案：输异体血输自体血输异体+自体血其他：治疗潜在风险和对策：在患者承受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进展严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现病症和体征的这段时期。因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/

19、血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反响。医生告知我，如下输血治/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等病症到严重的过敏性休克，甚至危及生命。2.我理解此治疗可能发生的风险：1) 过敏反响；严重时可引起休克；2) 发热反响；3) 感染肝炎乙肝、丙肝等；4) 感染艾滋病、梅毒；5) 感染疟疾；6) 巨细胞病毒或EB病毒感染；7) 其他输血不良反响及潜在血源感染；1) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症

20、或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如_3.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反响，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全防止的。我 同意或不同意实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。假设在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，同意或不同意承受

21、贵院的必要处置。患者签名 签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系 签名日期年月日医护人员陈述：我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反响，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。医生签名 签名日期年月日. z.-6、使用自费药品和医用耗材告知同意书医院使用自费药品和医用耗材告知同意书患者*性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据有关规定，以下药品/材料不属于或者局部不属于公费医疗、大病统筹和社会根本医疗保险报销*围

22、，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。序号自费药品/医用耗材患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。患者或其授权的亲属在此签名医生签字签名日期我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。1234567891011121314151617注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。7、拒绝或放弃医学治疗告知书医院拒绝或放弃医学治疗告知书患者*性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目

23、前的疾病状况，医生认为患者应当承受治疗，并建议患者承受适当的医疗措施。但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最正确治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种病症加重或病症持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、拒绝或放弃医学治疗，在

24、我院原有的治疗中断，患者有可能会出现*一个或者多个器官功能减退、局部功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和病症，甚至产生不良后果；4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我或是患者的监护人已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗效劳。医护人员已经向我解释了承受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。我自愿承担拒绝或放

25、弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。患者签名 签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系 签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者继续承受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。医护人员签名 签名日期 年月日8、自动出院或转院告知书医院自动出院或转院告知书患者*性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院承受治

26、疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最正确治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种病症加重或病症持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现*一个或者多个器官功能减退、局部功能甚或全部功能的丧失

27、，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和病症，甚至产生不良后果；4、自动出院或者转院有可能导致局部检查或治疗重复进展，有可能导致诊治费用增加；5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我或是患者的监护人已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治效劳，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后

28、果与医院及医护人员无关。患者签名 签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系 签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者继续留住我院承受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。医护人员签名 签名日期 年月日. z.-9、劝阻住院患者外出告知书医院劝阻住院患者外出告知书患者*性别年龄病历号尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复安康，在住院期间宜安心治疗。患者目前的疾病状况不适合外出

29、。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的安康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；3、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治；4、患者可能因外出而丧失最正确的诊断治疗疾病的时机；5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告

30、知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。外出事由：；外出时间：年月日时分；外出去向：，联系：；预计回院时间：年月日时分。患者签名 签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属或法定监护人在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。医护人员签名 签名日期 年月日. z.-10、尸体解剖告知书医院尸体解剖告知书患者

31、*性别年龄病历号尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您的家人在我院科住院治疗，因疾病于年月日时分去世，敬请节哀并特此告知如下事项：1、如死者生前未对尸体作出明确处理意见，死者的家属具有对尸体及器官捐献的处置权。2、如家属对死者的死因有异议，应在48小时内提出尸检申请。我院不具有尸体冷冻条件，应送到殡仪管冷冻。冷冻条件下尸检时间可以延长至7日尸体冷冻费用需患方交纳。3、如因拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，从而对死因判定的产生了影响，自行承担责任。4、尸体解剖的过程需要损坏死者的体貌，取出必要的组织、内脏器官进展检验，所以在尸体解剖时尸体的体貌会有所损坏，同时死者的局部组织、内脏器官会缺

32、失。并且，即使进展了全面、系统的尸体解剖和病理检验，仍有可能查不出真正的死因。5、尸检需要在以下具备资格的机构进展：1卫生行政部门批准设置具有独立病理解剖能力病理科的医疗机构；2设有具备独立病理解剖能力的病理教研室或法医教研室的医学院校，或设有医学专业的并具备独立病理解剖能力的病理教研室或法医教研室的高等普通学校。3医患双方可共同选择经过国家司法行政部门批准的司法鉴定机构。6、您可以委托法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已经将尸检的相关情况向我做了详细的说明，并且及时解答了相关问题。经慎重考虑，我们对尸检处理的决定是：同意尸

33、检或不同意尸检。死者授权亲属签名：与死者关系签名日期年月日医护人员陈述：我已经将尸检的相关情况向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人做了详细的告知，并且解答了相关问题。医护人员签名： 签名日期年月日. z.-11、核治疗知情同意书医院抗结核治疗知情同意书患者*性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要进展治疗。结核病在我国是常见病、多发病，表现多种多样，错综复杂，一旦临床有结核感染的证据，或临床高度疑心结核时，应及时采取抗结核治疗或诊断性治疗，否则会贻误病情，失去最正确治疗时机。有时病变非常隐蔽，表现极不典型，有无其他疾病证据，结核并不能除外时，可采取试验性抗痨治疗。治疗潜在风险

34、和对策医生告知我化疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的化疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何治疗都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等病症到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：1) 胃肠道刺激；2) 肝、肾功能损害；3) 血细胞减少；4) 精神兴奋；5) 步态不稳；6) 麻木、针刺感、烧灼感、手足疼痛；7) 视神经炎、视力模糊、视力减退；8) 过敏反响；9) 头痛； 10) 发热；11) 呼吸困

35、难；12) 肌肉疼痛；13) 皮疹；14) 周围神经炎15) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进展的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情预定的治疗方式做出调整。l 我理解我的治疗需要多位医生共同进展。l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。l 我授权医

36、师对治疗切除的病变器官、组织或标本进展处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期 年月日医生陈述我已经告知患者将要进展的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名 签名日期 年月日. z.-12、隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书医院大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书患者*性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的下肢患有大隐静脉曲*，需要在 麻醉下进展手术。下肢浅静脉曲*系指下肢浅静脉系统迂曲、伸长和

37、扩*，大多发生在大隐静脉，少数合并小隐静脉曲*或单独发生在小隐静脉。病情开展可能导致血栓性浅静脉炎，皮炎，湿疹，色素沉着，或静脉性溃疡等并发症。对于大隐静脉曲*采用手术去除病灶，防止并发症发生开展，但手术并不能去除所有不适及病症，需后可能续弹力袜等治疗。手术潜在风险和对策医生告知我如下大隐静脉高位结扎剥脱术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等病症到严重的过敏

38、性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1) 围手术期心、脑血管意外心梗、脑梗、脑出血等，生命危险；2) 术中根据具体情况可能改变手术方式；3) 术中血管损伤周围神经，导致术后暂时或永久性神经功能障碍，即感觉运动障碍，如隐神经损伤出现内踝感觉障碍；4) 术后感染，包括伤口感染、肺部感染、泌尿系感染等；5) 术后出血，保守压迫治疗，严重者需手术止血；6) 术后伤口积液，脂肪液化，淋巴漏，导致伤口不愈合；7) 术后下肢不适病症不缓解，皮下淤血红肿，硬结或条索；局部溃疡长期不愈合，色素沉着不改变；8) 术后局部曲*静脉复发、残留；9) 术后下肢深静脉血栓形成，并发肺栓塞，严

39、重者生命危险；10) 其他意外。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进展的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手

40、术方式做出调整。l 我理解我的手术需要多位医生共同进展。l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进展处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日医生陈述我已经告知患者将要进展的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年月日. z.-13、管瘤静脉畸形切除术知情同意书院血管瘤静脉畸形切除术知情同意书患者*性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医

41、生已告知我患有，需要在 麻醉下进展手术。血管瘤静脉畸形，先天发育异常所致，血管组织多为静脉系统延伸、扩*、迂曲，间隙有结缔组织或脂肪包裹分隔形成局部包块。多随生长发育而增大。 手术控制病灶，延缓开展，但不能根治，可能残留或近远期复发。手术潜在风险和对策医生告知我如下血管瘤静脉畸形切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等病症到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

42、3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1) 围手术期心、脑血管意外，生命危险；2) 术中出血，失血性休克，生命危险；术中可能联合注射硬化治疗；3) 术中损伤周围血管、神经组织等，导致相应暂时或永久感觉或运动障碍病症，如局部感觉麻木无力等；4) 术后切口感染，脂肪液化、皮缘坏死，切口愈合延迟；5) 术后出血，必要时再次手术止血；6) 术后下肢深静脉血栓形成，静脉炎，并发肺动脉栓塞，生命危险；7) 术后局部血管瘤残留；8) 手术为非根治性，术后血管瘤局部复发或残留，新发血管瘤；9) 术后局部皮肤色素沉着，皮肤坏死，重者可能需植皮；10) 其他意外。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、

43、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进展的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l 我理解我的手术需要多位医生共同进展。l 我并未得到手术百

44、分之百成功的许诺。l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进展处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日医生陈述我已经告知患者将要进展的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年月日. z.-14、查知情同意书医院胃镜检查知情同意书患者*性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议：医生告知我目前诊断考虑为，根据你病情诊治的需要，你有必要进展胃镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出

45、是否承受检查的决定。胃镜检查的适应证：1、凡有上消化道病症，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。2、原因不明的消化道出血。3、上消化道*线钡餐检查不能确定病变性质者。4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。5、疑心上消化道异物患者。6、有胃癌家族史，需要进展胃镜检查者。7、有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进展辅助诊断者。胃镜检查的禁忌证：一相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。二绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌堵塞急性

46、期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者必要时可进展无痛内镜。4、口腔咽喉急性炎症患者。5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7、烈性传染病患者。胃镜检查潜在风险和对策：医生告知我如下胃镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现以下并发症和风险，但不仅限于：(1)过敏反

47、响、 过敏性休克 (2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎 (3)食道贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔(5)出血 (6)原有食道胃静脉曲*，诱发大出血(7)各种严重心律失常 (8)急性心肌梗死 (9)脑血管病 (10)下颌关节脱臼(11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：。2我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一

48、旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进展的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。l 我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。l 我理解我的检查需要多位医生共同进展。l 我并未得到检查百分之百成功的许诺。l 我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进展处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日医生陈述我已经告知患者将要进展的手术方式、

49、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年月日. z.-15、肠镜检查知情同意书医院肠镜检查知情同意书患者*性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生告知我可能患有，根据你病情诊治的需要，你有必要进展肠镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否承受检查的决定。肠镜检查的适应证：1、有腹泻、腹痛、贫血、腹部包块等病症、体征而原因不明者。2、原因不明的消化道出血。3、钡剂灌肠或其它检查不能确定肠道病变性质者。4、已确诊的肠道病变如炎症性肠病、结肠息肉、结肠癌术后等需定期随访复查者。5、有结肠癌家族史，需要进展肠镜检查者。6、

50、有其它系统疾病或临床其它发现，需要肠镜检查进展辅助诊断者。肠镜检查的禁忌证：一相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形患者。二绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌堵塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、肠坏死等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者必要时可进展无痛内镜。4、巨大腹主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。5、烈性传染病患者。肠镜检查潜在风险和对策：医生告知我如下肠镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有

51、所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现以下并发症和风险，但不仅限于：1出血 2穿孔3各种严重心律失常 4急性心肌梗死5脑血管病 6虚脱、低血糖7在肠道准备过程中发生水、电解质紊乱 8原有肠梗阻加重9除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：。2我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。特

52、殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进展的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。l 我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。l 我理解我的检查需要多位医生共同进展。l 我并未得到检查百分之百成功的许诺。l 我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进展处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此

53、签名：患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日医生陈述我已经告知患者将要进展的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年月日. z.-16、下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书医院内镜下消化道息肉切除知情同意书患者*性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的食管胃结肠直肠 患有病变，需要在内镜下进展高频电凝切除,粘膜切除,粘膜下层膜剥离术治疗。消化道息肉尤其是腺瘤性息肉、扁平粘膜病变呈腺瘤性改变或非典型增生等是常见的癌前病变，如不治疗，会逐渐生长，并可能发生癌变、溃疡、出血等并发症。为了防治上

54、述病变的进一步开展，可通过内镜下消化道息肉切除到达治疗目的。手术潜在风险和对策医生告知我如下内镜下消化道息肉切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何介入治疗都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等病症到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：内镜下消化道息肉切除是比较复杂的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。在实施上述医疗措施的过程中/

55、后可能出现以下并发症和风险，但不仅限于：1) 局部损伤：胃镜检查时咽部损伤，肠镜局部粘膜损伤，或因呕吐出现食管粘膜撕裂。2) 胃镜麻醉药物过敏、误吸等。3) 心脑血管意外发生，极少数患者由于胃镜肠镜检查时恶心、疼痛、不适、情绪紧*等情况下可能出现心律失常、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及脑出血、脑堵塞等脑血管意外，危及生命，当患者具有较大上述风险或出现上述情况时随时终止操作，并在相应科室配合下给予患者及时治疗和抢救。4) 出血：切除病变后少数患者可导致出血，可通过局部注射、氩气、钛夹等治疗手段到达治疗或预防目的，不排除极少数患者需要输血、手术止血等治疗手段。5) 穿孔：极少数患者在操作过程中或操作