完全病历模板pdf

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1、姓名病室床号门诊号次住院号次日期姓名：XXX完全病历（一）籍贯：XX省XX市性别：男/女民族：汉族年龄：X岁X月或X月X天住址：省市街道门牌号栋单元/县镇乡村组联系人：父母姓名联系电话:入院日期：X年X月X日XX:XX记录日期：X年X月X日XX:XX病史叙述者：与患儿关系，可靠程度入院方式：步行/抱送/轮椅推送/平车推送主诉：促使患者就诊的最主要症状（体征）及其持续时间。（20字以内）现病史：围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括（共7项）1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。2、主要症状的发生和发展情况：按主要症状

2、发生的先后详细描述。直至入院时为止。包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓解或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况，以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状相互关系，伴随症状发生的时间特点和演变情况,与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反应等。应重点扼要地加以记录。特殊药物（如洋地黄制剂）要记明用法，剂量和时间5、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化（未测体重者可用起病后

3、是否“长胖”或消瘦来表示）。6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。7、有意义的阴性病史。既往史：健康状况，传染病史，过敏史，手术史，外伤史，输血史，预防接种史。系统查询：（7岁以下免）呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。循环系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结钟大、肿块等。姓名病室床号门诊号次住院号次日期完全病历（二）代谢、内分泌系

4、统：多饮、多食、多尿、口渴、消瘦肥胖、四肢短小匀称矮小等。神经系统.头痛、失眠、抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等一IL/J4-丿Ur/、川1J-/U口!-QJ11/vIIJII丿1l-J关节及运动系统：关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉之力、萎缩、震颤等。个人史：第胎，第产，胎龄周，顺产/剖宫产，剖宫产原因，岀生时体重，哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及Apgar评分。母亲是否有特殊嗜好，如吸烟、喝酒。母孕期的健康和用药史。母乳喂养/混合喂养/人工喂养，添加辅食时间，食欲，是否挑食、偏食（年长儿）。X月大笑，X月抬头，X月能坐，X月能走，X月说话等。已入学者应了解在校读书的

5、成绩和行为表现。居住环境疫水接触史、毒物接触史，睡眠习惯，是否饲养宠物。（3岁以下详细写，3-7岁点写，7岁以上按成人写）家族史：父母年龄，职业及健康状况，是否近亲结婚，家庭经济情况，居住环境，家中有无遗传性疾病，有无急、慢性传染病（如肝炎、结核）及患儿相似疾病的患者。体格检查体温：C，脉搏次/分，呼吸次/分，体重kg，身咼cm，血压mmHg一般状况：发育与宫养状况、体位（自动、被动、强迫）、病容（急、慢、轻、危重）、神志（清楚、模糊、昏睡，谵妄、昏迷）、步态、表情和面容（安静、淡漠，痛苦、恐慌）、检查是否合作。皮肤：颜色，有无苍白、黄疸、紫绀、潮红、皮疹、瘀点（斑）、脱屑、色素沉着、溃疡、疤

6、痕，毛发有无异常，皮肤的弹性、皮下结节及皮下脂肪的厚度，有无水肿及水肿的性质。淋巴结：浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度，有无粘连、痿管、疤痕。头部头颅：头颅大小、形状，前囟大小及张力、是否隆起或凹陷，骨缝是否闭合，有无颅骨软化及缺损，头发分布及颜色光泽，有无特殊面容。眼：注意眼睑有无浮肿、下垂、红肿，结合膜有无充血、有无干燥征，巩膜有无黄疸，角膜有无混浊、溃疡，瞳孔形状、大小，双侧是否等大，对光反应是否存在。耳：外耳道是否有畸形、流脓，耳屏、乳突是否有压痛。鼻：有无鼻翼煽动，鼻中隔是否有偏曲，鼻窦区是否有压痛。口腔：口唇有无紫绀、苍白、湿润、干燥、张口呼吸、口角糜烂，

7、粘膜、牙龈有无充血、溃疡、麻疹粘膜斑（Koplik斑）、鹅口疮、腮腺开口有无红肿及分泌物。牙齿数及龋齿数。姓名病室床号门诊号次住院号次日期完全病历（三）舌苔颜色，伸舌方向、震颤，舌系带是否过短，咽部有无充血及分泌物；扁桃体大小、充血、渗出物.伪膜喉发音有无嘶哑。I*II/J1/1/v|I*Zy|颈部：有无颈强直，颈静脉是否怒张，有无颈动脉异常搏动，气管位置是否居中，甲状腺是否肿大。胸部：胸廓的形状、对称性、有无压痛；有无异常搏动和畸形（鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏沟）呼吸运动是否对称、是否受限；有无三凹征（胸骨上窝、肋间隙及剑突下凹陷）。肺视诊：有无软组织下陷，呼

8、吸运动是否对称，呼吸频率、节律和深度。触诊：有无压痛、有无摩擦感和皮下捻发感，语音震颤。叩诊：叩诊音性质，是否对称。听诊：呼吸音性质，啰音性质及位置，胸膜摩擦音。心脏视诊：心前区有无隆起，心尖搏动位置、范围及强度。触诊：心尖搏动位置、范围，有无震颤（收缩期、舒张期或连续性）。叩诊：3岁以下免扣，3-7岁扣心脏左界（心尖）、右界（肝界上一肋间），7岁以上同成人右（cm）肋间左（cm）IIIIIIVV锁骨中线距前中线cm。心脏是否扩大。听诊：心音强弱、心率、节律（有心律不齐时详细描述其特点）、有无杂音，有杂音则要求检查杂音部位、强弱、性质、时期、传导与否，摩擦音。血管检查：桡动脉强度、节律，有无水

9、冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、射枪音、毛细血管搏动。腹部视诊：外形（平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹）；腹部呼吸运动，肠型，蠕动波，血管曲张及血液流向，新生儿脐部有无出血、分泌物。触诊：腹软或腹肌痉挛；压痛、反跳痛；有无包块（如有包块应记录包块的部位、大小、病案单门诊号次姓名病室床号住院号次边缘清楚与否、硬度、表面光滑或结节感、压痛、搏动、移动度）；肝脏及脾脏是否肿大，其大小记录同成人液波震颤-叩诊：叩诊音性质，有尢移动性浊音。听诊：肠鸣音，血管杂音。肛门：肛周皮肤有无充血、皮疹、痿管，有无脱肛、肛裂、畸形。外生殖器：男孩：两侧睾丸是否下降、有无包茎或包皮过长、阴囊水肿、腹股沟斜疝

10、或阴囊鞘膜积液。女孩：外生殖器有否畸形，外阴是否清洁，阴道有无分泌物。脊柱四肢：脊柱有无畸形（脊柱侧凸、前凸、后凸、僵直、压痛）；四肢有无畸形（手、脚镯、“0”型腿、“X”型腿、杵状指（趾）、多（趾）；肌肉有无萎缩;关节有无畸形，有无红、肿、痛、热、活动障碍。神经系统：神志、精神状态、面部表情、反应灵敏度、肢体活动能力和四肢肌张力。浅反射（腹壁反射、提睾反射）、深反射（膝腱反射）。布氏征、克氏征、踝阵挛、巴氏征等。实验室检杳及其他特殊检杳要注明检查日期及检查医院。摘要（300字）姓名、年龄、性别、籍贯、入院日期。主诉（与完全病历同）。现病史重点内容摘录（主要的阳性症状与诊断有关的阴性症状）与现病史及诊断有关的个人史，既往史及家庭史。体格检查的重要阳性和重要阴性体征，并且按系统顺序记录。实验室检查及其他检查结果。初步诊断1.2.病例分型：A/B/C/D型诊疗计划:1.2.医师签名：XXX