贫血的临床实践指南学习教案

《贫血的临床实践指南学习教案》由会员分享，可在线阅读，更多相关《贫血的临床实践指南学习教案（41页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、会计学1贫血的临床实践指南贫血的临床实践指南第一页，编辑于星期二：九点 二十九分。CKD及及ESRD患者贫血患者贫血治疗指南治疗指南美国美国NKF-K/DOQI 1997 2000 欧洲欧洲EBPG NDT 1999 NDT 2004第1页/共41页第二页，编辑于星期二：九点 二十九分。EBPG 2004贫血的评估贫血的评估 1、哪些患者应该被评估和什么时候应该开始检查？、哪些患者应该被评估和什么时候应该开始检查？ 1 2、什么是检查、什么是检查CKD患者贫血的适当方法？患者贫血的适当方法？ 2 3、肾性贫血的诊断、肾性贫血的诊断 1 贫血的治疗目标贫血的治疗目标 1、什么是贫血治疗的适当的血

2、红蛋白目标值？、什么是贫血治疗的适当的血红蛋白目标值？ 4 2、什么是贫血治疗时适当的铁目标值？、什么是贫血治疗时适当的铁目标值？ 2 肾性贫血的治疗肾性贫血的治疗 1、用刺激红细胞生成药物治疗贫血、用刺激红细胞生成药物治疗贫血 6 2、贫血的铁剂治疗、贫血的铁剂治疗 6 3、贫血治疗应提供最佳的透析、贫血治疗应提供最佳的透析 1 4、贫血治疗除了铁剂外用维生素和辅助剂治疗、贫血治疗除了铁剂外用维生素和辅助剂治疗 5 5、通过改善营养治疗贫血、通过改善营养治疗贫血 1 6、贫血的输血治疗、贫血的输血治疗 1 对治疗反应未如愿对治疗反应未如愿 1、不能达到或维持血红蛋白目标水平、不能达到或维持血

3、红蛋白目标水平 2 2、抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血、抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血 3第2页/共41页第三页，编辑于星期二：九点 二十九分。贫血的评估贫血的评估第3页/共41页第四页，编辑于星期二：九点 二十九分。推荐（推荐（1） 所有与所有与CKD相关的慢性贫血患者相关的慢性贫血患者 - 不管是哪一期不管是哪一期 - 不管是否要肾替代治疗都应该检查治疗的可能性不管是否要肾替代治疗都应该检查治疗的可能性CKD的患者，当的患者，当Hb浓度经过年龄和性别校正后低于正浓度经过年龄和性别校正后低于正常人常人平均平均HbHb水平的两个标准差（即水平的两个标准差（即95%）时应进行贫）时应进行贫血

4、的检查：血的检查： - 成年女性成年女性 Hb11.5g/dl 11g/dl （Hct33%） - 成年男性成年男性 Hb13.5g/dl 12g/dl （Hct70岁的男性岁的男性 11g/dl（Hct33%） 11-12g/dl（33-36%） K/DOQI 应在开始治疗的应在开始治疗的4个月内达到个月内达到靶目标靶目标开始治疗时开始治疗时Hb极低的患者，应尽快达到极低的患者，应尽快达到靶目标，靶目标，每每个月的个月的Hb增加值详见指南增加值详见指南3-1中的推荐中的推荐HD患者，患者，Hb应采取透前标本测定应采取透前标本测定 （证据水平（证据水平B级）级）第10页/共41页第十一页，编辑

5、于星期二：九点 二十九分。指南指南 -1 贫血治疗的贫血治疗的Hb靶靶目标目标推荐（推荐（2）确切的确切的Hb11g/dl的定义应该结合每个患者，考的定义应该结合每个患者，考虑性别、年龄、种族、疾病活动性和合并症虑性别、年龄、种族、疾病活动性和合并症HD患者：透前患者：透前Hb不要超过不要超过14g/dl，因为会引起，因为会引起透后血液浓缩相关的不良后果透后血液浓缩相关的不良后果 （证据水平（证据水平C级）级）第11页/共41页第十二页，编辑于星期二：九点 二十九分。指南指南 -1 贫血治疗的贫血治疗的Hb靶目标靶目标推荐（推荐（3）有明显合并症的患者的最适有明显合并症的患者的最适Hb浓度：浓

6、度：严重严重心血管疾病心血管疾病：不推荐：不推荐Hb12g/dl，除非有持续严重的症状，除非有持续严重的症状(如心绞痛如心绞痛) (证据水平证据水平A级级)糖尿病糖尿病特别是同时合并外周血管疾病：推荐谨慎小心升高特别是同时合并外周血管疾病：推荐谨慎小心升高Hb到到12g/dl的水平的水平（证据水平（证据水平C级）级）慢性低氧性肺部疾病慢性低氧性肺部疾病：Hb靶目标更高靶目标更高（证据水平（证据水平C级）级）有有CKD的的镰状细胞病镰状细胞病患者：治疗的目标值应该是调整患者：治疗的目标值应该是调整ESAs剂量至患者的剂量至患者的Hb上升水平不超过原来的上升水平不超过原来的30%。在这些。在这些患

7、者中，由于持续溶血引起的红细胞破坏，即使用了大剂患者中，由于持续溶血引起的红细胞破坏，即使用了大剂量的量的ESA治疗后，患者的治疗后，患者的Hb也不可能超过也不可能超过7-8g/dl第12页/共41页第十三页，编辑于星期二：九点 二十九分。指南指南 -1 贫血治疗的贫血治疗的Hb靶靶目标目标推荐（推荐（4） 这个指南中推荐的这个指南中推荐的Hb浓度的靶目标值不应被浓度的靶目标值不应被用于接受输血者治疗的目标值用于接受输血者治疗的目标值 （证据水平（证据水平C级）级）第13页/共41页第十四页，编辑于星期二：九点 二十九分。指南指南 -2 -2 贫血治疗贫血治疗时适当的铁目标值时适当的铁目标值推

8、荐（推荐（1）应该使应该使CKD患者处于患者处于铁平衡铁平衡或有或有足够的铁储足够的铁储备备来维持（或达到）来维持（或达到）Hb11g/dl，Hct33（证据水平（证据水平B级）级）第14页/共41页第十五页，编辑于星期二：九点 二十九分。指南指南 -2 -2 贫血治疗贫血治疗时适当的铁目标值时适当的铁目标值推荐（推荐（2）为了达到和维持为了达到和维持Hb浓度的目标值，应该给予所有的患者足浓度的目标值，应该给予所有的患者足够的铁剂以达到以下目标值：够的铁剂以达到以下目标值： 血清铁蛋白血清铁蛋白100ug/l 低色素性低色素性RBC20% 或或 CHr 29pg/cell （证据水平（证据水平

9、B级）级）在实践中，为了达到这些推荐的最低标准，有必要使所有接受治疗者在实践中，为了达到这些推荐的最低标准，有必要使所有接受治疗者达到以下目标值：达到以下目标值： 血清铁蛋白血清铁蛋白200-500ug/l200-500ug/l 低色素性低色素性RBC35pg/cell （证据水平（证据水平C级）级）第15页/共41页第十六页，编辑于星期二：九点 二十九分。 肾性贫血的治疗肾性贫血的治疗第16页/共41页第十七页，编辑于星期二：九点 二十九分。用刺激红细用刺激红细胞生成胞生成药物治疗贫血药物治疗贫血推荐（推荐（1）Hb水平持续（即至少间隔两周测两次）低于水平持续（即至少间隔两周测两次）低于11

10、g/l，HCT1.2 腹透患者：腹透患者：eKT/v 1.8（证据水平（证据水平 B级）级）第28页/共41页第二十九页，编辑于星期二：九点 二十九分。 辅助治疗的定义是有助于患辅助治疗的定义是有助于患者对者对ESA治疗治疗最佳反应最佳反应的一种的一种治疗形式治疗形式第29页/共41页第三十页，编辑于星期二：九点 二十九分。推荐（推荐（1） 除了铁剂和药理剂量范围内的某些维生素，辅助剂治疗除了铁剂和药理剂量范围内的某些维生素，辅助剂治疗的的益处尚未很好的确立益处尚未很好的确立，也没有在常规的临床实，也没有在常规的临床实践中广泛的推荐践中广泛的推荐 某些形式的辅助剂治疗某些形式的辅助剂治疗对个别

11、患者可能有益对个别患者可能有益 （证据水平（证据水平B级）级）第30页/共41页第三十一页，编辑于星期二：九点 二十九分。推荐（推荐（3） CKD亚群患者（维持性血亚群患者（维持性血透患者），可能从补充透患者），可能从补充肉毒碱肉毒碱中获益，但这种的形式辅助剂中获益，但这种的形式辅助剂治疗治疗不推荐给一般病例或常规不推荐给一般病例或常规应用应用 （证据水平（证据水平B级）级）第31页/共41页第三十二页，编辑于星期二：九点 二十九分。推荐推荐CKD患者处于发生蛋白质患者处于发生蛋白质-能量营养能量营养不良（不良（PEM）的危险，应监测营养）的危险，应监测营养状况，状况， PEM会导致贫血会导致

12、贫血给予维持性透析治疗的患者给予维持性透析治疗的患者足够的足够的营养和透析营养和透析，是预防和治疗，是预防和治疗CKD患患者者PEM的重要组成部分的重要组成部分 （证据水平（证据水平C级）级）第32页/共41页第三十三页，编辑于星期二：九点 二十九分。 对治疗无反应对治疗无反应第33页/共41页第三十四页，编辑于星期二：九点 二十九分。指南指南1 不能达到或维持不能达到或维持Hb靶目标靶目标推荐（推荐（1） 当接受促红素超过当接受促红素超过300IU/kg/周（周（20000IU/周）周）或或Darbepoetin超过超过1.5ug/kg（100ug/周）周）治疗仍不能治疗仍不能达到达到Hb靶

13、目标，或持续需要这么高的剂量来维持靶目标的靶目标，或持续需要这么高的剂量来维持靶目标的患者，应怀疑对刺激红细胞生成药物（患者，应怀疑对刺激红细胞生成药物（ESAs）抵抗）抵抗 （证据水平（证据水平B 级）级）第34页/共41页第三十五页，编辑于星期二：九点 二十九分。指南指南1 不能达到或维持不能达到或维持Hb靶目标靶目标推荐（推荐（2）最常见的对最常见的对ESAs低反应的原因是铁低反应的原因是铁缺乏，缺乏， 绝对性铁缺乏绝对性铁缺乏或或功能性铁缺功能性铁缺乏乏和和炎症炎症性疾病性疾病（证据水平（证据水平B级）级）自己注射自己注射ESA的患者还应检查的患者还应检查依从依从性性 （证据水平（证据

14、水平C级）级）第35页/共41页第三十六页，编辑于星期二：九点 二十九分。指南指南1 不能达到或维持不能达到或维持Hb靶目标靶目标推荐（推荐（2续）续）慢性失血慢性失血 甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进 /纤维性骨炎纤维性骨炎铝中毒铝中毒血红蛋白病（如血红蛋白病（如和和海洋性贫血，镰状细胞贫血）海洋性贫血，镰状细胞贫血）维生素缺乏（如叶酸或维生素维生素缺乏（如叶酸或维生素B12缺乏）缺乏）多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤, 骨髓纤维化骨髓纤维化其他恶性疾病其他恶性疾病营养不良营养不良溶血溶血透析不充分透析不充分某些药物的不良反应（如细胞毒和免疫抑制剂，某些药物的不良反应（如细胞毒和免疫抑制剂，ACEI

15、）（证据水平（证据水平B级）级）第36页/共41页第三十七页，编辑于星期二：九点 二十九分。指南指南2 抗体介导的纯红细胞抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血再生障碍性贫血推荐（推荐（1） 如果一个患者用如果一个患者用ESAs治疗治疗4周出周出现以下情况，要高度怀疑现以下情况，要高度怀疑PRCA：ESA治疗中，突然，快速出现治疗中，突然，快速出现Hb浓浓度下降度下降0.5-1g/dl/周周，或需要，或需要每周输每周输RBC1-2单位单位来维持来维持Hb血小板和白细胞血小板和白细胞计数正常计数正常网织红细胞网织红细胞计数计数10109/L第37页/共41页第三十八页，编辑于星期二：九点 二十九分。指

16、南指南2 抗体介导的纯抗体介导的纯红细胞红细胞再生障碍性贫血再生障碍性贫血推荐（推荐（2） 确诊确诊PRCA需存在以下各项：需存在以下各项：严重的严重的non-regenerative贫血贫血 骨髓穿刺检查有骨髓穿刺检查有红细胞系再生不良红细胞系再生不良的证据的证据 正常细胞构成正常细胞构成 成红细胞成红细胞5% 幼红细胞成熟障碍幼红细胞成熟障碍患者血清中证明有患者血清中证明有抗红细胞生成抗体抗红细胞生成抗体第38页/共41页第三十九页，编辑于星期二：九点 二十九分。指南指南2 抗体介导的纯抗体介导的纯红细胞红细胞再生障碍性贫血再生障碍性贫血推荐（推荐（3） 如果明确为抗体介导的纯红细胞再如果明确为抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血，应生障碍性贫血，应停用所有形式的停用所有形式的ESA和和考虑免疫抑制剂治疗考虑免疫抑制剂治疗，应该给有并发症，应该给有并发症和（或）严重贫血的患者输血和（或）严重贫血的患者输血第39页/共41页第四十页，编辑于星期二：九点 二十九分。第40页/共41页第四十一页，编辑于星期二：九点 二十九分。