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1、.农民专业合作社登记（备案）申请书注： 请仔细阅读本申请书填写说明，按要求填写。基本信息名称备用名称 1备用名称 2名称预先核准文号/ 注册号 / 统一社会信用代码组织机构代码纳税人识别号社保登记号住省（市 / 自治区）市（地区 / 盟 /自治州）县（自治县 /旗 /自治旗 / 市/ 区）所村（路 / 社区）号乡（民族乡 / 镇 / 街道）生产经营地省（市 / 自治区）市（地区 / 盟 /自治州）县（自治县 /旗 /自治旗 / 市/ 区）乡（民族乡 / 镇 / 街道）村（路 / 社区）号联系电话邮政编码设立法定代表人姓名成员出资总额（万元）成员总数：（名）其中：农民成员（名）所占比例%企业、事
2、业单位或社会团体成员：（名）所占比例%业务范围.变更变更项目原登记事项申请变更登记事项备案分支机构名称注册号 / 统一社会信用代码增设注销登记机关登记日期章程初次备案章程修正案修改后的章程其他成员名册 联络员财务负责人注销章程规定的解散事由出现成员大会决定解散注销原因因合资或分立需要解散依法被吊销营业执照或者被撤销法律、行政法规规定的其他解散情形_分支机构办理注销登记情况公告报纸名称清算公告情况公告日期清税情况已清理完毕未涉及纳税义务其他信息从业人数人，其中外籍人数人申请人声明本社依照依法申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的信息为本社
3、提供、发布的信息，信息真实、有效。法定代表人签字：盖章.清算组负责人签名：年月日.附表 1法定代表人信息姓名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）中华人民共和国农民专业合作社法第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。”本人符合中华人民共和国农民专业合作社法第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。法定代表人签名：年月日.附表 2农民专业合作社成
4、员出资清单项目出资额出资成员出资成员出资方式姓名或名称（元）签名或盖章序号成员出资总额：（元）法定代表人签名：.年月日附表 3农民专业合作社成员名册项目成员姓名住所成员类型证件名称及号码或名称序号123456789101112成员总数：（名）其中：农民成员：（名）所占比例：%企业、事业单位或社会团体成员：（名）所占比例：%本农民专业合作社的成员符合农民专业合作社登记管理条例第十三条、第十四条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。.法定代表人签名：年月日附表 4农民专业合作社成员身份证明复印件.成员身份证明复印件粘贴处.附表 5指定代表或者委托代理人的证明指定代表或者委托代理人姓名：指定代表或委托
5、代理人的权限：同意 不同意 修改有关表格的填写错误。指定或者委托的有效期限：自年月日至年月日固定电话：指定代表或委托代理人联系电话移动电话：（指定代表或委托代理人身份证复印件粘贴处）委托人（全体设立人 法定代表人 清算组全体成员 ）签名或盖章：年月日.附表 6联络员信息姓名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）注：联络员主要负责本社与工商登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本社有关信息等。联络员应了解工商登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。.附表 7财务负责人信息姓名固定电话移动电话电子邮箱身份
6、证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）.农民专业合作社登记（备案）申请书填写说明及规范注： 以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。一、填写说明1.本申请书适用于农民专业合作社向登记机关申请设立、变更、备案及注销登记。2. 向登记机关提交的申请书只填写与本次申请有关的栏目。3.申请农民专业合作社设立登记，填写“基本信息”栏、“设立”栏、“其他信息”栏有关内容和附表 1“法定代表人信息”、附表 2“农民专业合作社成员出资清单”、附表 3“农民专业合作社成员名册”、附表 4 “农民专业合作社成员身份证明复印件”、附表 5 “指定代表或者委托代理人的证明”、附表 6“联络员信息”
7、及附表7“财务负责人信息”。“申请人声明”由农民专业合作社拟任法定代表人签署。4.农民专业合作社申请变更登记，填写“基本信息”栏及“变更”栏有关内容。“申请人声明”由农民专业合作社原法定代表人或者拟任法定代表人签署。申请变更同时需要“备案”的，同时填写“备案”栏有关内容。申请农民专业合作社法定代表人变更的，应填写、提交拟任法定代表人信息（附表1“法定代表人信息”）；申请农民专业合作社成员变更及投资情况变更的，应填写、提交农民专业合作社成员基本信息及投资情况（附表3“农民专业合作社成员名册”、附表 4“农民专业合作社成员身份证明复印件”） 。变更项目可加行续写或附页续写。5.农民专业合作社增设（
8、注销）分支机构应向原登记机关备案，填写“基本信息”栏及“备案”栏有关内容，“申请人声明”由法定代表人签署。“增设（注销）分支机构”项可加行续写或附页续写。6.农民专业合作社申请章程修订或其他事项备案，填写“基本信息”栏及“备案”栏有关内容。申请联络员备案的，应填写附表 6 “联络员信息”。“申请人声明”由农民专业合作社法定代表人签署。申请清算组备案的，“申请人声明”由农民专业合作社清算组负责人签署。7.办理农民专业合作社设立登记填写名称预先核准通知书文号，不填写注册号/ 统一社会信用代码。办理变更登记、备案填写注册号/ 统一社会信用代码，不填写名称预先核准通知书文号。未进行名称预先核准，按拟使
9、用优先顺序填写“名称”和“备用名称”。8.组织机构代码、纳税人识别号和社保登记号仅限未领取统一社会信用代码的农民专业合作社填写，已领取统一社会信用代码的农民专业合作社无需填写。9.“业务范围”栏应根据农民专业合作社章程、参照国民经济行业分类国家标准及有关规定填写。10.申请注销登记，填写“基本信息”栏及“注销”栏。“申请人声明”由清算人签署，加盖农民专业合作社公章。11“从业人数”为社保部门所需信息，请按登记时实际用工人数填写。12.申请人提交的申请书应当使用A4型纸。依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字笔.签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。二、填写规范1.农民专业合作社名称依次由行政区划、字号、行业、组织形式组成。名称中的行政区划是指农民专业合作社住所所在地的县级以上（包含市辖区）行政区划名称。名称中的字号应当由 2 个以上的汉字组成，可以使用农民专业合作社成员的姓名作字号，不得使用县级以上行政区划名称作字号。名称中的行业用语应当反映农民专业合作社的业务范围或者经营特点。名称中的组织形式应当标明“专业合作社”字样。2.农民专业合作社设立时自愿成为该社成员的人为设立人。3.申请人应当按要求如实填写财务负责人信息、联络员信息。.
农民专业合作社登记(备案)申请书
