第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进(三)

《第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进(三)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进(三)（33页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第33页 共33页第三章 妇幼保健服务质量安全管理与持续改进（三）二十四、麻醉管理评审标准评审要点3.24.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。3.24.1.1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。【C】1.麻醉医师知晓麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。【B】符合“C”，并独立实施麻醉的医师须具备中级以上职称。【A】符合“B”，并主管部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。3.24.1.2对麻醉医师

2、有定期执业能力评价和再授权制度。【C】1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。2.麻醉医师均能知晓上述制度。【B】符合“C”，并有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。【A】符合“B”，并公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。3.24.1.3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。【C】1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。2.每位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。【B】符合“C”，并麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。【A】符合“B”，并麻醉医师继续教育达标率95%。3.24.1.4手术麻

3、醉人员配置合理。【C】1.人员配置合理，基本满足临床需要。手术室护理人员人数与手术台比例不低于2.5:1。2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并1.麻醉科主任具有高级职称任职资格。2.护士长应当具有中级以上职称。【A】符合“B”，并1.麻醉医师人数与手术台比例不低于2:1。2.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治以上的麻醉医师。3.24.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。3.24.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。【C】1.有患者麻醉前病情评估制度，至少包括，但不限于(1)明确患者麻醉前病情评估的重点范围

4、。(2)手术风险评估。(3)术前麻醉准备。(4)对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。(5)本院设定的其他内容等。2.对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。【B】符合“C”，并相关职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施，改进有成效。3.24.2.2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。【C】1.由具有资质和授权的麻醉医师为每位手术患者制订麻醉计划。2.麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。【B】符合“C”，并按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由

5、，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中。【A】符合“B”，并科主任与质控小组每月应对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、分析。3.24.3患者麻醉前的知情同意，包括麻醉方式的选择，麻醉中、麻醉后可能发生的意外和并发症以及其他可能的选择。3.24.3.1履行麻醉知情同意。【C】1.在麻醉前应由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意。2.向患者、近亲属或授权委托人说明，至少包括，但不限于：(1)麻醉前病情评估的结果；(2)所选的麻醉方案风险、益处；(3)术后镇痛风险、益处；(4)其他可供选择的方案；(5)本院设定的其他内容等。3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。3.24

6、.4实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。3.24.4.1执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。【C】1.按照规定，执行手术安全核查。2.按规定内容书写麻醉单。3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。【B】符合“C”，并1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。2.相关职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。【A】符合“B”，并1.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。3.24.4.2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。【C】1.麻醉医师100%知晓麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。(1

7、)有及时报告的流程。(2)处理过程应该得到上级医师的指导。(3)处理过程记录于病历/麻醉单中。2.麻醉医师对规范和流程的知晓率。3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。【B】符合“C”，并至少每半年一次“落实麻醉意外与并发症的预防和应急处理措施”的再培训。【A】符合“B”，并。医务科、科主任、质控小组对每一发生麻醉意外和并发症的病例皆行讨论、分析、整改，有记录，改进有成效。3.24.4.3有麻醉效果评定。【C】有麻醉效果评定的标准与流程，对每例麻醉有效果评定的记录。【B】符合“C”，并科主任与质控小组每季度对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。【A】符合“B”，并科主任、质控小组

8、运用质量管理工具展示麻醉效果的变化趋势，改进有成效。3.24.5有全身麻醉后复苏管理，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。3.24.5.1有全身麻醉后复苏管理措施，配置合理设备，管理措施到位。【C】1.有全身麻醉后的复苏管理措施，实施规范的全程监测。2.复苏需配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，并配备呼吸机等必须设备及抢救用药，满足需求。3.24.5.2全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。【C】1.全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。2.全身麻醉患者Steward评分结果记录在病历中。3.24.6建立分娩镇痛和术后

9、患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效执行。3.24.6.1建立分娩镇痛和术后患者的镇痛治疗管理规范与流程，能有效地执行。【C】1.麻醉医师掌握分娩镇痛与术后镇痛管理与治疗规范，至少还应做到：麻醉医师保障母婴安全，参与分娩过程；签署分娩镇痛知情同意书；有明确分娩镇痛禁忌证；有明确分娩镇痛中监测内容。2.对参与术后疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。【B】符合“C”，并评价术后镇痛治疗效果有记录。3.24.7建立麻醉科与输血科/血库（或输血管理组织）的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。3.24.7.1建立麻醉科与输血科/血库（或输血管理组织）的有效沟通，严格掌握术中输血适应证

10、，合理、安全输血。【C】1.有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。2.有麻醉科与输血科/血库（或输血管理组织）沟通的流程。3.有手术用血前评估和用血疗效评估。4.相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。【B】符合“C”，并1.麻醉科与手术科室和输血科/血库（或输血管理组织）等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。2.科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。3.相关职能部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改。【A】符合“B”，并术中合理用血率95%。3.24.8科室质量与安全管理小组能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确

11、保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进，确保患者麻醉安全。3.24.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。2.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作规程。3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。【B】符合“C”，并质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改措施。（1）术后随访制度。（2）麻醉不良事件无责上报制度。（3）手术安全核查与手术风险评估制度。（4）麻醉药品管理制度。（5）麻醉质量监测指标数据可靠性评估。【

12、A】符合“B”，并相关职能部门对措施落实情况进行追踪评价，改进有成效。3.24.8.2开展质量与安全管理培训。【C】1.依据院质量与安全管理计划，制订本科室质量与安全培训计划并实施。2.相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗常规、技术操作规程并严格遵循。【B】符合“C”，并1.对质量与安全管理制度、诊疗常规、操作规程等进行检查落实。2.对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。【A】符合“B”，并培训覆盖率高，培训效果明显。3.24.8.3定期收集、分析麻醉质量数据，开展麻醉质量评价。【C】1.定期收集麻醉质量与安全相关的数据。（1）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉

13、复苏室例数等。（2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分4分的例数等。（3）各类术后患者自控镇痛（PCA）例数。2.运用适宜的评价方式与工具，定期开展麻醉质量评价。3.将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。4.定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。【B】符合“C”，并1.科质控小组对收集的本科室数据，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势，有季度通报、半年小结、年度总结报告。2.根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。【A】符合“B”，并相关职能部门有监管，持续改进有成效

14、，质量有提高。二十五、医院感染管理评审标准评审要点3.25.1有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与本院功能任务及医疗保健服务相匹配。3.25.1.1依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。【C】1.院长负责确定医院感染管理组织的职责，成立医院感染管理委员会，实行管理问责制，至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。2.院长负责确定医院感染监测的重点和年度重点工作，并传递到全体职工。3.医院感染管理部门配专职人员，明确工作制度与职责，负责人具备中级以上职称任职资格。4.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。【B】符合“C”，并有对

15、院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。【A】符合“B”，并2年内无重大院内感染暴发责任事件3.25.1.2有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗保健服务中。【C】1.有根据相关法律法规制订的医院感染预防与控制制度。2.有针对所有医疗保健活动和工作流程而制订的具体措施，并落实。3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。5.有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训内容，并落实。【B】符合

16、“C”，并院感管理部门、医务科、护理部、质控部门等对医院感染控制效果进行追踪与评价。3.25.2按照医院感染监测规范监测重点环节、重点人群、高危险因素及手术室、产房、母婴同室病房、新生儿病房等，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。3.25.2.1由感染专职人员开展目标性监测，对重点环节、重点人群与高危险因素的监测，对主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（）【C】1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。2.有院感染监测计划，有目标性监测，监测的目录/清单范围符合医院感染监测规范要求，并覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。3.对重点环节、重点人群与高危险因素实施监测（范围、方法

17、、频率，数据来源追踪）：(1)导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；(2)呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；(3)尿路感染（UTI）千日感染率；(4)I类切口感染率（按手术风险分类）；(5)省级卫生计生行政部门及本院设定的监测项目。4.落实对主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，至少包含，但不限于：(1)下呼吸道感染的预防控制；(2)手术部位感染的预防控制；(3)导尿管相关尿路感染的预防控制；(4)血管导管相关血流感染的预防控制；(5)皮肤软组织感染的预防控制；(6)省级卫生计生行政部门及本院设定的防控项目。【B】符合“C”，并有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制订

18、针对性的控制措施。【A】符合“B”，并对评审前三年实施感染控制监测的数据进行分析，运用质量管理工具展示业绩变化的趋势，做到季度通报、半年小结、年度总结报告。3.25.2.2手术室、产房、母婴同室病房、新生儿病房的医院感染管理。【C】1.符合医院感染管理办法中对医院感染管理的基本要求。2.手术室、产房周围环境必须清洁、无污染源，相对独立。3.母婴同室病房内每张产妇床位的使用面积不应少于6m2，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于2m2。4.新生儿病房应相对独立，布局合理，有NICU、隔离室、配奶间、沐浴室、治疗室等，严格管理。5.艾滋病病毒感染住院患者的院感防控应符合相关要求。【B】符合“C”

19、，并1.隔离待产室和隔离分娩室所有器械应单独使，用后的产房、产床应彻底消毒。2.相关人员均知晓管理要求。【A】符合“B”，并相关职能部门与院感管理部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施，改进有成效。3.25.2.3有医院感染暴发报告流程与处置预案。【C】1.相关人员知晓医院感染暴发报告流程与处置预案，有医院感染暴发报告的信息核查机制。2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。3.有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。【B】符合“C”，并根据医院感染暴发情况确定指挥系统、重点科室和重点人员，制订各类演练的脚本，并进行演练。【A】符合“B”，并有

20、医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。3.25.3执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。3.25.3.1执行手卫生规范，实施依从性监管。【C】1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合医务人员手卫生规范要求。3.医务人员手卫生知识知晓率达100%。【B】符合“C”，并重点科室能开展手卫生依从性和正确性监测，有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。【A】符合“B”，并医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率95%。3.25.4有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监

21、管与改进活动。3.25.4.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。【C】1.有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、医疗保健科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。2.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。(1)有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。(2)根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。(3)有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌

22、（VRE）、耐碳青霉烯肠杆菌(CRE)、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CRAB)和铜绿假单胞菌（CRPA）的控制措施。3.对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。【B】符合“C”，并1.有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，有相应的隔离措施和实施记录。细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。2.有相关职能部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。【A】符合“B”，并1.多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。2.医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性分析的需求。3.至

23、少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。3.25.5有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。3.25.5.1有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。【C】有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈，指导合理使用抗菌药物。【B】符合“C”，并有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。【A】符合“B”，并临床重点部门负责人了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。3.25.6消毒工作符合医院消毒技术规范、医院

24、消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求；隔离工作符合医院隔离技术规范的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。3.25.6.1根据国家法规，结合本院具体情况，制订全院和不同部门的消毒与隔离制度。【C】1.有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。2.有保障重点部门落实消毒与隔离制度，并执行，至少包含，但不限于：(1)各重症监护病房（室）；(2)新生儿室/病房；(3)分娩室/产房；(4)手术室（含门诊、住院、急诊）；(5)腔镜室；(6)感染性疾病科；(7)口腔科；(8)消毒供应室/中心；(9)省级

25、卫生计生行政部门及医院设定的重点部门。3.所有医务人员防护用品符合国家规定。4.有对医务人员进行医院感染相关知识、消毒与隔离技术、职业暴露预防处置的教育与培训，有培训考核记录。【B】符合“C”，并院感管理部门对重点部门落实消毒与隔离制度进行监督检查。【A】符合“B”，并医院感染管理组织能运用质量管理工具展示消毒与隔离工作情况和存在问题缺陷根据分析结果，提出改进措施有半年及年度分析报告（近二年）。3.25.6.2有满足消毒要求的合格设备、设施与消毒剂。【C】1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。2.医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。3.院感控部门对医

26、用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管。4.定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。【B】符合“C”，并院感控部门对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析与反馈。3.25.6.3消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。【C】1.有清洗消毒及灭菌技术操作规程。2.有清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准。3.相关人员知晓相关规范并执行。4.消毒供应的清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告，灭菌合格率100%。【B】符合“C”，并消毒供应室定期自查，发现问题及时整改。【A】符合“B”，并院感控部门会同护理部对落实情况有监管、评价，

27、对存在问题与缺陷有改进措施。3.25.7按照医疗废物管理条例要求，规范处理医疗废物。3.25.7.1按照医疗废物管理条例要求，规范处理医疗废物。【C】1.按照医疗废物管理条例要求制订本院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。2.各类医疗废物、污水处理符合相关规范。3.对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。【B】符合“C”，并相关职能部门履行监管，对落实情况进行监督检查。【A】符合“B”，并医疗废物、污水处理符合规范，监测合格，资料完整，通过环保部门评估。3.25.8按照卫生计生行政部门的要求上报医院感染监测信息。3.25.8.1按照卫生计生行政部门的要求

28、上报医院感染监测信息。【C】按照卫生计生行政部门的要求上报医院感染监测信息。【B】符合“C”，并有指定专人负责上报医院感染监测信息，信息经过审核，保障真实、准确。【A】符合“B”，并医院感染管理组织将本单位的监测结果与省市医院感染质量控制中心发布本地区的医院感染监测信息比较分析，并运用质量管理工具展示业绩变化的趋势，做到季度通报、半年小结、年度总结报告。二十六、感染性疾病管理评审标准评审要点3.26.1根据相关法规及辖区卫生计生行政部门的要求设置感染性疾病科（门诊）/发热门诊/肠道传染病门诊等部门，其建筑规范、医疗设备设施和人员应符合国家有关规定。3.26.1.1根据相关法规及辖区卫生计生行政

29、部门的要求设置感染性疾病科（门诊）或发热门诊/或肠道传染病门诊等部门，其建筑规范、医疗设备设施和人员符合国家有关规定。【C】1.根据相关法规要求设置感染性疾病科（门诊）/发热门诊/肠道传染病门诊，其建筑规范、医疗设备和设施基本符合规范，人员符合规范。2.有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。3.出诊医师具有感染性疾病的诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识及丰富的临床经验。4.对医护人员进行相关制度、规范的培训。3.26.2落实传染病预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情

30、调查、采样与处理以及相关控制传播措施。3.26.2.1落实传染病预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。【C】1.相关人员知晓传染病的门、急诊预检分诊制度，并得到遵循。2.执行“首诊负责制”，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。【B】符合“C”，并有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治小组。3.26.3为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。3.26.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，

31、采取标准防护措施。【C】1.有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。2.医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配置完整、充足，便于医务人员获取和使用。3.接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套。4.诊疗艾滋病患者，医护人员应严格遵守医务人员艾滋病病毒职业暴露防护指导原则。5.相关人员知晓职业暴露的应急预案，处置流程，并组织演练。【B】符合“C”，并有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。【A】符合“B”，并相关职能部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查。3.26.4有专职人员负责传染病

32、疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。3.26.4.1有专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。【C】1.根据突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法、国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）制订突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。2.按照国家相关规定，实行传染病网络直报。3.有专职人员负责传染病疫情报告卡的收集、汇总登记、核对以及报送等工作。4.有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。3.26.5定期对全体医务人员进

33、行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练，做好院内预防传染病的健康教育工作。3.26.5.1定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练，做好院内预防传染病的健康教育工作。【C】1.有全员传染病防治知识和技能培训的计划。2.定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括：(1)传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规程；(2)传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防；(3)传染病的处置规范与处置流程；(4)职业暴露的预防和处理等。3.采用多种形式向公众开展常见传染病预防知识的教育和咨询。4.针对艾滋病等重大传染病开展预防教育咨询、患者教育和随访。提高患者治疗依从性和随访率

34、。【B】符合“C”，并根据传染病疫情，适时开展传染病处置演练，根据演练总结改进传染病管理，提高应急处置能力。二十七、医技质量安全管理评审标准评审要点3.27.1药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善本院药事管理组织和药学部门。3.27.1.1设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系，有药事管理工作制度，配备相应的药学专业技术人员。【C】1.按照医疗机构药事管理规定的相关要求，设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部门负责。2.药剂科负责药品管理、药学专业技术服务以及临床药学工作。

35、3.相关职能部门指定专人，负责与本院药物治疗相关的行政事务管理工作。【B】符合“C”，并1.药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规定，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料，资料真实。2.药学部门负责人具有高等学校药学专业或者临床药学专业专科以上学历，及本专业中级以上技术职务任职资格。3.医务科与药剂科职责明确，有协调机制。【A】符合“B”，并1.药学专业技术人员不少于本院卫生专业技术人员的8%。2.有药事管理工作计划和年度工作总结，体现药事管理持续改进。3.27.2加强药剂管理，规范药品采购、储存、调剂、制剂，保障药品供应和基本药物优先使用。3.27.2.1有

36、药品采购供应管理制度与流程，经合理遴选的药品有适宜的贮备。【C】1.有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药学部门统一采购供应。2.制订本院“药品处方集”、“基本用药供应目录”，并以多种形式方便医务人员获取。3.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率5%。4.销售、使用的制剂经过批准。5.有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，药品遴选科学、合理，品种满足医疗保健需求。【B】符合“C”，并定期评估药品储备情况，有定期评估分析报告和提出改进措施。【A】符合“B”，并85%以上药品库存周转率少于1015天，库存药品资金周转率少于25天。3.27.2.

37、2有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。【C】1.有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查。2.药品贮存基本设施与设备符合规定：根据药物性质和贮存量配置有温、湿度控制系统，有冷藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施。设施、设备质量均符合规定，运行正常。3.根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库、常温库。(1)化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存，分类定位存放。(2)防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。(3)“毒、麻、精”药品、高危药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品按有关规定分别设库，单独贮存，设置有统一警示标识。4.药品名

38、称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。5.实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。6.药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药品应指定专人管理。【B】符合“C”，并1.药库与药品存放区域远离污染区，温湿度和照明亮度符合有关规定；药品库按规定设置有验收、退药、发药等功能区域。2.有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。【A】符合“B”，并药品管理资料完整、详实，有可追溯措施，如：实行条形码管理。3.27.2.3建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。【C

39、】1.有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。2.药学部门至少每季对医疗保健科室备用药品的管理与使用进行一次检查。【B】符合“C”，并药学部门对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，并向主管职能部门反馈。【A】符合“B”，并1.相关职能部门对上述工作进行监管，有措施，有改进，有落实。2.库房、药房发出药品质量合格率100%。3.27.2.4按照处方管理办法落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂质量。【C】1.按医疗机构药事管理规定和处方管理办法等有关规定制订药品调剂制度和操作规程。2.调剂作业有足够的空间与照明，门急诊药房实行大窗口式或者柜台式发药；

40、住院调剂室口服摆药区域环境清洁整齐、卫生符合要求。3.有措施避免药品分装，如需药品分装，应有操作规程、适当的容器，外包装有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期。4.药品使用遵循先拆先用，先到先用的原则。5.调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。调剂过程至少有第二人核对，独立值班时双签字核对。6.药品调剂时，药师以上人员承担审核、核对和发药工作，依据处方管理办法的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。7.住院医嘱单按照处方管理，药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据，确保用药适当性及正确性。8.有发药差错登记、分析和改进措施。9.对药师进行定期的、有针对性的药学技能和差错防范培

41、训。10.由药学人员为就诊者提供用药咨询，有咨询记录，并针对就诊者咨询的常见问题开展合理用药宣传工作。【B】符合“C”，并1.对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通。2.审核和核对处方或用药医嘱后调剂配发药品。发药时根据具体情况对就诊者进行用药交代和用药指导，关注特殊群体的用药指导。必要时为就诊者提供书面用药指导材料。3.对于住院患者口服药品，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照核对程序实施发药，注射剂按日剂量发药，确保给药安全。【A】符合“B”，并1.执行发药差错报告，调剂室年出门差错率0.01%。2.有促进临床合理用药持续改进的措施，对临床不合理用药进行干预效

42、果分析，体现多环节防范与持续改进效果。3.27.2.5制剂的配制与使用符合有关规定。（可选）【C】1.配制的制剂持有医疗机构制剂许可证，取得制剂批准文号，有制剂质量标准。2.有保证制剂质量的设施、设备和管理制度，按规定配备药学专业技术人员。3.经省级药品监督管理部门批准后，制剂方可在医疗机构之间调剂使用。【B】符合“C”，并有主管药师以上专人负责制剂原料、制剂成品质量检验，原始记录及复核记录齐全。【A】符合“B”，并有制剂质量改进措施和召回制度。3.27.2.6有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。（可选）【C】静脉用药在病房（区）分散调配的应参照静脉用药集中调配质量管理规范和静脉用药集

43、中调配操作规程进行改善，有管理制度、有措施。【B】符合“C”，并1.肠外营养液和静脉用危害药物由药学部门集中调配与供应。按照静脉用药集中调配质量管理规范和静脉用药集中调配操作规程相关规定进行管理与操作，有相关工作制度。2.有主管药师以上人员审核处方和参与静脉药物临床应用，对不适宜用药者定期分析、总结，能有效干预。3.集中调配有卫生计生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件。4.处方合格率99%，二级库账物相符率99.9%。【A】符合“B”，并1.有输液质量问题和输液严重不良反应报告相关规定。2.药剂科对临床出现的输液质量问题和就诊者输液后的严重不良反应有分析报告、改进措施。3.27.2.7

44、按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。【C】1.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。2.药学部门有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行评价、分析及向相关职能部门反馈。【B】符合“C”，并相关职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行监督、协调，满足基本医疗服务需要。【A】符合“B”，并1.国家基本药品目录列入本院用药目录，有相应的采购、库存量。2.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例、品种使用率、金额等指标符合

45、卫生计生行政部门的规定。3.27.2.8对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。【C】1.有专人负责管理存放于急诊室、各病房（区）的急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品，有管理和使用的制度与领用、补充流程。2.由医务科、护理部、药学部门联合确认，各相关科室的急救备用药品目录及数量。【B】符合“C”，并由医务科、护理部、药学部门联合，至少每季核查各诊疗单元的急救备用药品，实物与数量帐卡一致。【A】符合“B”，并各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。3.27.2.9有药品召回管理制度。【C】有药品召回管理制度与处置流程，妥善保

46、存，收集保留所有原始记录。【B】符合“C”，并发现假、劣药品时，按规定及时报告有关部门并迅速召回，有导致人身损害的相关的处置预案与流程。【A】符合“B”，并1.有及时追回调剂错误的药品规定，用评审前三年数据证实。2.及时分析调剂错误原因，有整改措施。3.27.2.10建立完善的药品管理信息系统，与院内整体信息系统联网运行。【C】1.有药品管理计算机软件系统，并与院内整体信息系统联网运行。且符合电子病历基本规范（试行）的相关规定，对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理。2.有信息系统联网的处方用药技术支持软件。有完善药品查询系统，方便有关人员查询、适时获取正确的药品信息。3.药库和调剂室

47、有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等。【B】符合“C”，并对抗菌药物等实行计算机处方权限管理【A】符合“B”，并1.有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新。2.通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机用药时限管理。3.27.3麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”以及终止妊娠药品、促排卵药品、抗菌药物使用合理，管理规范。3.27.3.1执行“特殊管理药品”管理的有关规定，终止妊娠药品、促排卵药品使用合理，管理规范。【C】1. 麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等“

48、特殊管理药品”以及终止妊娠药品、促排卵药品按照法律法规、规章等制订相应的管理制度。2.“特殊管理药品”有安全设施，药库设置有“毒、麻、精”药品专用库（柜），配有安全监控及自动报警设施；调剂室有专用保险柜，各病房（区）、手术室等有防盗设施；放射性药品按有关规定执行。3.有“麻、精”药品实行三级管理、“五专”管理和批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到使用药品者。【B】符合“C”，并1.药学部门定期对临床科室“特殊管理药品”管理和使用进行检查，至少每月1次。2.药学部门定期对全院（包括门诊和住院）使用“终止妊娠药品”、“促排卵药品”合理性进行点评，每季1次。3.相关科室有相应的“特殊管理药品”、

49、终止妊娠药品及促排卵药品管理制度，并严格实行。【A】符合“B”，并“特殊管理药品”、终止妊娠药品及促排卵药品使用合理（适应症、用法、用量、给药途径），各项管理符合卫生计生等行政部门管理要求。3.27.3.2有抗菌药物临床应用管理组织，并制订章程，明确职责。对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。【C】1.成立抗菌药物临床应用管理组织，院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人。(1)将抗菌药物临床应用管理作为医疗保健质量和机构管理的重要内容纳入工作安排。(2)明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。(3)根据各医疗保健科室不同专业特点

50、，设定抗菌药物应用控制指标。2.医疗保健科室负责人是本科室抗菌药物临床应用管理第一责任人。(1)将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。(2)设定本科抗菌药物应用控制执行指标并落实。3.院长与医疗保健科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。【B】符合“C”，并建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。【A】符合“B”，并1.本院抗菌药物使用强度、门急诊抗菌药物处方比例及住院患者抗菌药物使用率符合卫生计生行政部门规定要求。2.按卫生计生行政部门要求向本辖区监测网报送抗菌药物和细菌耐药监测信息。有对全院抗菌药物临床应用的管理、监测、干预前后分析报告，体现改进

51、效果。3.27.3.3根据抗菌药物临床应用指导原则结合本院实际情况制订“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（）【C】1.有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”、“抗菌药物分级管理制度”、本院抗菌药物分级管理目录，并能根据安全性、疗效、细菌耐药性、药品价格及临床使用等情况对本院抗菌药物分级目录进行动态调整。2.对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。3.感染专业医师、微生物检验专业技术人员和药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持并参与管理工作。4.相关职能部门组织对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。【B】符合“C”，并1.有“特殊管理抗菌药物”临床应用评

52、价标准，并实施监控和干预，临床应用基本合理。2.住院患者治疗用抗菌药物微生物样本送检率符合卫生计生行政部门规定要求。3.每月至少抽查门急诊处方100张、住院病历30份，发现问题，及时反馈整改。【A】符合“B”，并1.医师处方及医嘱无违规越级现象。2.门诊无特殊使用级抗菌药物的处方。3.27.3.4建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。（）【C】1.本院抗菌药物品种遴选经过院抗菌药物管理工作组织讨论确定，有会议记录。2.抗菌药物品种数符合国家卫生计生委规定要求。3.定期调整抗菌药物供应目录品种结构，调整周期原则上为2年，最短不得少于1年。4.明确抗菌药物品种启动临时采购的程序。【

53、B】符合“C”，并抗菌药物购用品种、品规结构合理，品规符合卫生计生行政部门要求。（如头霉素、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）、碳青霉烯类、氟喹诺酮类、深部抗真菌类品规）。【A】符合“B”，并同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序每年不得超过5例次。3.27.3.5落实各类手术（特别是类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（）【C】1.手术室管理规范，认真落实外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行），做好感染预防控制工作。2.有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。3.相关医师知晓并执行上述制度与规范。4.对围术期抗菌药物的使用进行常规监控和

54、有效管理，并有月报告制度。【B】符合“C”，并类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药物使用率符合卫生计生行政部门管理规定。【A】符合“B”，并“围术期预防感染”规范，围术期预防使用抗菌药物各项管理（包括使用品种、疗程、用药时机等）符合指导原则及卫生计生行政部门规定要求。(1)手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。(2)预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用。(3)手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。(4)择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间。3.27.4医师按照处方管理办法要求开具处方，护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱遵守操作规程，

55、开展处方点评和药物安全性监测工作，促进合理用药。3.27.4.1临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。【C】1.有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定与程序。2.有超说明书用药管理的规定与程序。【B】符合“C”，并对本院用药金额和用药数量排序前十位的药品进行统计分析，提出干预建议，至少每季度一次。【A】符合“B”，并对本院超常用药趋势及时干预，有追踪、有落实、有成效。3.27.4.2医师开具处方，应按照处方管理办法的要求执行。已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。【C】1.有本院处方管理实施细则，对注册执业医师处方权、医师开具处

56、方、药师调剂处方有明确规定。2.医师处方签名或签章式样，与在医务科、药学部门留样备案相一致。医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。3.处方书写规范、完整，处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合处方管理办法规定。4.患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。5.所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。【B】符合“C”，并1.处方书写规范、用药合理，不合理处方1%。2.处方药品通用名使用率达100%。3.病程记录中有明确的用药依据及分析。3.27.4.3护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。【C】1.经过资格认定及相关培训的护理人

57、员方可执行给药医嘱。2.用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。3.有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。4.护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应，发生异常应与医师沟通。5.有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门供应，一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。【B】符合“C”，并1.给药前要尊重患者对药物使用的知情权。2.护士按照给药时间分次为患者发放口服药品，并说明用法。3.27.4.4开展处方点评，建立药物使用评价体系。【C】1.有按医院

58、处方点评管理规范（试行）的要求制订机构处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。2.每月至少抽查100张门急诊处方和30份出院病历进行点评。(1)有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评。(2)对I类切口手术病例使用抗菌药物进行专项点评。(3)重点抽查感染科、重症监护病房（室）等临床科室。【B】符合“C”，并1.定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医师与药师业绩考核目标，实行奖惩管理。2.对不合理用药进行干预。【A】符合“B”，并有案例证实，根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药。3.27.4.5实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药

59、害事件调查、处理程序。【C】1.有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，有鼓励报告的措施。2.医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测，重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应，并有原始记录。3.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生计生行政部门和药品监督管理部门。4.将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。【B】符合“C”，并对严重用药错误报告有分析，有整改措施。【A】符合“B”，并建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。3.27.4.6

60、有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。【C】1.有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。2.有本院的突发事件医疗救治药品目录。【B】符合“C”，并有应急预案的执行培训，相关人员熟悉预案流程、应急药品具有可及性和质量保证。【A】符合“B”，并有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案。3.27.5配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，加强质量控制，促进合理用药。3.27.5.1开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。【C】1.根据医疗机构药事管理规定，至

61、少配设1名专职临床药师，有工作制度和岗位职责，2.以适当形式为全院医务人员提供适时的药物相关信息和咨询服务，将药品信息信息分析作为本院药品遴选的参考。【B】符合“C”，并开展处方点评、药物临床应用评价，定期向药事管理组织报告监测结果与用药分析。【A】符合“B”，并临床药师参与临床药物治疗相关工作的时间85%。3.27.5.2收集本院药品管理系统绩效的主要监测数据。【C】1.由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责药学部的质量和安全管理。2.对药学部门有明确的质量与安全控制指标。3.科室开展定期评价活动。【B】符合“C”，并科室每季度对落实质量及安全控制指标进行分析、评价，结合医院药物安全性监测的结果，提出整改措施。【A】符合“B”，并运用质量管理工具开展药事质量管理改进工作。3.27.6临床检验部门符合医疗机构临床实验室管理办法等相关管理要求，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。制定相应的制度、流程和标准操作规程，并遵照实施。开展室内质控和参加室间质评，保证检验结果的准确性。3.27.6.1临床检验项目满足临