XXXX年工伤保险经办规程完整

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1、市工伤保险经办规程第一章 总 则第一条 为加强市工伤保险业务经办管理,规和统一经办操作程序,依据中华人民国社会保险法和工伤保险条例等有关法律法规,制定本规程。第二条 我市统筹地区工伤保险经办机构以下简称经办机构经办工伤保险业务适用本规程。第三条 工伤保险经办业务划分为工伤保险登记,工伤保险费征缴,工伤医疗、康复与辅助器具配置管理,工伤待遇审核,工伤待遇支付,财务管理,信息管理,稽核监督,权益记录与服务等容。第四条 各级经办机构应明确岗位职责,建立管理、服务、监督、考核等工作制度,保证业务经办的规、便捷、高效、优质。第二章 工伤保险登记工伤保险登记实行市、县区两级管理。各县区工伤保险经办机构以下

2、简称县区经办机构为县区属各类企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织的职工和有雇工的个体工商户以下称用人单位办理工伤保险参保登记事宜。通过参保登记审核的,建立参保登记台账及档案。市经办机构办理市属及以上用人单位的工伤保险参保登记。工伤保险参保登记实行参保职工实名制。工伤保险登记容包括参保登记、变更登记、注销登记、事故报案登记。第一节 参保登记第五条 用人单位办理参保登记时,经办机构为其办理工伤保险参保登记手续。一企业单位办理参保登记手续时,需要填报市工伤保险登记表表2-1并提供以下证件和资料：1、营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件原件和复印件；2、

3、组织机构代码证书原件和复印件；3、法人书原件和复印件；4、其他社会保险的当年上月缴费申报表医疗保险或养老保险；未参加其他社会保险的需提供当年上月在册职工工资发放表；5、市工伤保险参保人员花名册及缴费基数确认表表2-2。二事业单位办理参保登记时,需要填报市工伤保险登记表表2-1需要提供以下证件和资料；1、事业单位法人证书原件和复印件；2、组织机构代码证书原件和复印件；3、编制本原件；4、工资表审批花名册原件；5、市工伤保险参保人员花名册及缴费基数确认表表2-2。参保人员年龄必须符合国家规定的就业年龄即男16-60周岁,女16-55周岁。三按建筑项目参加工伤保险的建筑施工企业办理参保登记时,要严格

4、按照关于贯彻落实平安计划加快推进我市建筑施工企业农民工参加工伤保险工作的通知宝市劳社发2007288号精神,需要填报市建筑施工企业工伤保险登记表表2-3并提供以下证件和资料：1、施工企业营业执照原件和复印件；2、组织机构代码证原件和复印件；3、建设工程施工许可证原件和复印件；4、工程中标通知书或施工合同书原件和复印件；5、市建筑施工企业工伤保险参保花名册2-4。第六条 经办机构自受理用人单位参保申请之日起5日审核完毕。审核通过后,根据用人单位营业执照或其他批准成立证件中登记的主要经营围,对照国民经济行业分类GB/T47542011和工伤保险行业风险分类表关于工伤保险费率问题的通知劳社部发200

5、329号,确定其行业风险类别。未通过参保审核的,经办机构应书面向用人单位说明原因。第七条 用人单位人员有增减变化时,需及时申报并补缴工伤保险费,经办机构根据其填报的市工伤保险人员登记变动申报名册表2-5及相关资料,为其办理补缴申报手续,工伤待遇从参保的次日起享受。第二节 变更登记第八条 用人单位的名称、地址、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行及账号等信息发生变更时,应在15日持工商变更登记表、有关部门批准的变更证明到经办机构填写市工伤保险变更登记表表2-6,办理变更登记手续。第三节 注销登记第九条 用人单位因破产、撤销、解散以及其他原因宣告终止的,应当自公告之日起15日,书面通知经办机构参

6、加财产清算,依法从资产变现收入中优先拨付应当由用人单位支付的工伤保险费。在工伤保险费清缴完毕后,向其登记的经办机构填写市工伤保险注销登记表表2-7办理注销登记。各工伤保险经办机构要将注销登记的有关情况资料整理归档。第三章 工伤保险费征缴工伤保险费征缴包括基数核定、费率核定、缴费核定、缴费结算、欠费管理等容。第一节 基数核定第十条经办机构核定用人单位的工伤保险缴费基数时,用人单位需提供以下资料：1、劳动工资统计月年报表；2、职工工资发放明细表； 3、市工伤保险参保人员花名册及缴费基数确认表表2-2。第十一条 经办机构根据用人单位提供的资料,15天审核完毕,并确定职工人数、工资总额,核定当期缴费基

7、数,生成市工伤保险缴费基数确认情况汇总表表3-1,由用人单位确认盖章并附市工伤保险缴费基数承诺书表3-2一并交回存档。第十二条 审核缴费基数时,若发现用人单位存在少报、漏报、瞒报情况的,经办机构应要求用人单位限期补足,对拒不提供相关资料或不补足缴费的,转交稽核部门进行核查并责令补足。第二节 费率核定第十三条 经办机构根据用人单位登记时确定的行业风险类别和国务院社会保险行政部门确定的行业差别费率标准现行标准为关于工伤保险费率问题的通知劳社部发200329号,核定其工伤保险初次缴费的基准费率。第十四条 工伤保险实行浮动费率。经办机构根据用人单位一定期限工伤保险支缴率、工伤发生率等费率浮动考核指标,

8、按照工伤保险费率浮动规程人社险中心函2011101号的规定,填写市工伤保险费率浮动明细表表3-3确定用人单位浮动前后的缴费费率,并于5个工作日填写市工伤保险费率浮动告知书表3-4告知用人单位。用人单位对费率浮动结果有异议的,填写市工伤保险重新核定工伤保险费率申请表表3-5。第三节 缴费核定第十五条 用人单位应于每月1-15日到参保登记的经办机构办理本月缴费申报手续,经办机构根据用人单位当期缴费人数、缴费基数、缴费费率核定缴费金额,以及补缴金额、滞纳金,核定当期工伤保险费应缴总额。第十六条按建筑项目参加工伤保险的建筑施工企业按工程总造价中标价的2计算缴费额并填写市工伤保险建筑施工项目缴费申报核定

9、表表3-6,建筑施工企业3个工作日一次性足额缴纳工伤保险费。第十七条 经办机构核定加收的用人单位滞纳金,根据用人单位应缴起始时间,以及应补缴金额予以核定,将滞纳金金额计入用人单位应缴总额。第四节 缴费结算第十八条 用人单位根据市工伤保险企业缴费申报核定表表3-7、市工伤保险事业单位缴费申报核定表表3-8、市工伤保险建筑施工项目缴费申报核定表表3-6中核定的本期应缴金额,通过转账或者银行缴纳现金的方式缴纳工伤保险费。财务部门对账无误后,开具省社会保险费专用票据。第十九条 经办机构根据省社会保险费专用票据,向申报后未及时缴纳工伤保险费的用人单位发出市工伤保险费催缴通知书。第五节 欠费管理第二十条

10、经办机构根据工伤保险信息系统中用人单位欠费情况,生成市工伤保险费还欠通知单,通知用人单位偿还欠费。第二十一条 根据社会保险费征缴管理办法,用人单位拒不缴纳欠费的,经办机构会同稽核部门按照本规程第一五条的规定处理。第二十二条 对因筹资困难,无法足额偿还欠费的用人单位,经核查情况属实的,经办机构与其签订社会保险还欠协议以下简称还欠协议。如欠费单位发生被兼并、分立、破产等情况时,按下列方法签订还欠协议:1、欠费单位被兼并的,与兼并方签订还欠协议;2、欠费单位分立的,与各分立方签订还欠协议;3、欠费单位进入破产程序的,与清算组签订清偿协议;4、单位被拍卖出售或租赁的,与主管部门签订还欠协议。破产单位无

11、法完全清偿的欠费,经办机构受理单位破产清算组提出的申请,转交财务部门按规定提请核销处理。破产单位清算时应预留由用人单位支付的工伤保险待遇的相关费用。第四章 事故报案登记、事故勘察 第二十三条 事故报案登记,职工发生工伤亡事故后,用人单位应在24小时通过、网络等方式向参保地社会保险行政部门和工伤保险经办机构报告备案,并根据事故发生经过和医疗救治情况,填写市工伤保险事故登记表表4-1,经办机构接到事故报告后,应及时对事故进行书面登记。县区用人单位发生2人以上重伤事故或发生死亡事故的,县区经办机构接到报案登记后应立即上报市级经办机构。第二十四条 事故勘察,各经办机构协助本级社会保险行政部门,或经行政

12、部门授权负责对各自用人单位发生的伤亡事故进行现场勘察。事故勘察按照市工伤事故勘察办法宝市劳社发2007320号执行。第五章 工伤医疗、康复与辅助器具配置管理工伤医疗、康复与辅助器具配置管理包括协议管理、工伤医疗管理、工伤康复管理、辅助器具配置管理等容。第一节 协议管理第二十五条 经办机构与符合条件的医疗机构与辅助器具配置机构签订服务协议。在公开、公正、平等协商的基础上,经办机构与获得执业许可证的医疗机构或康复机构签订医疗服务协议或康复服务协议；与符合条件的辅助器具配置机构签订辅助器具安装配置服务协议。工伤医疗康复与辅助器具配置服务协议应包括服务人群、服务围、服务容、服务质量、费用结算办法、费用

13、审核与控制、违约责任、监督考核、争议处理、协议有效期限等容。工伤医疗康复与辅助器具配置服务协议在履行过程中如遇情况变化,需要变更、补充或终止的,双方应及时协商议定。第二十六条 经办机构应与签订服务协议的医疗康复机构和辅助器具配置机构以下简称协议机构建立沟通机制,掌握工伤医疗康复及辅助器具配置情况,并进行工伤保险政策的宣传、解释与培训。工伤医疗机构实行分级管理,各县区经办机构从本辖区选择一至两家医院报市社会保险行政部门进行定点资格确定,确定后由各县区经办机构与之签订医疗服务协议作为协议医疗机构,报市经办处备案。各县区经办机构负责本县区境协议医疗机构的考核管理,市经办机构负责市区协议医疗机构的协议

14、签订与考核管理,并对县区医疗机构监督监控,协调社会保险行政部门向社会公布协议医疗机构。工伤康复与辅助器具配置按照省人力资源和社会保障厅确定的机构,由市级经办机构与其签订服务协议,实行统一管理。第二十七条 经办机构按照协议、省工伤保险辅助器具配置管理办法、省工伤康复管理试行办法和市工伤保险医疗管理试行办法等规定,对协议机构进行监督监控,定期考核通报。如严重违反协议,协议双方均可单方解除协议。提出解除协议的一方应按照协议规定时间通知另一方,并协助做好已收治工伤职工的医疗康复服务并按规定结算工伤医疗康复费。第二节 工伤医疗管理第二十八条 职工发生工伤后,应在协议医疗机构进行治疗,情况紧急时可以先到就

15、近的医疗机构急救。工伤职工在协议医疗机构住院治疗的,需到协议医疗机构工伤保险科填写市工伤事故医疗登记表表5-1办理医疗登记手续。医疗终结,凭市工伤事故医疗登记表到经办机构报销费用。职工在统筹地区以外发生工伤的,应优先选择在事故发生地的协议机构治疗,用人单位要及时向参保地经办机构报告工伤职工的伤情及救治医疗机构情况,并待伤情稳后转回统筹地区工伤保险协议机构继续治疗。 第二十九条 居住在统筹地区以外的工伤职工,应在居住地选择一所二级以上协议机构或同级医疗机构,填报市工伤职工异地居住就医申请表表5-2,并经过经办机构批准后,方可在指定的医疗机构治疗工伤。第三十条 工伤职工因工伤进行门急诊或住院诊疗时

16、,协议机构应严格遵守工伤保险药品目录、工伤保险诊疗项目目录、工伤保险住院服务标准以下简称三目录及相关规定。第三十一条 工伤职工因工伤需要住院治疗的包括首次住院继续治疗、二次住院、旧伤复发,填写市工伤职工住院治疗申请表表5-3,由就诊的工伤保险协议机构提出治疗理由及治疗项目,经办机构批准后到协议机构就医。医疗费用可由协议机构与经办机构直接结算。县区参保的用人单位工伤职工因工伤在市区协议医疗机构住院治疗的,经市级经办机构批准后的工伤医疗费用,由协议机构与市级经办机构直接结算。对旧伤复发有争议的,由劳动能力鉴定委员会确定。第三十二条 因工伤需长期门诊治疗的,应填写市工伤保险定期门诊医疗审批表表5-4

17、将使用的药品规格及用药剂量,按年度报参保地工伤保险经办机构审批,方可在协议医疗机构门诊就医。如所使用的药品名称、规格及用药剂量发生变化的,应及时报参保地经办机构重新审批。门诊医疗费用由工伤职工或用人单位垫付,按季度报参保地经办机构审核报销。第三十三条 工伤职工因伤情需要到统筹地区以外就医的,填写市工伤职工转诊转院申请表表5-5,由协议医疗机构提出转诊理由,由参保地经办机构审核,市经办机构审批后,可转往统筹地区外的医疗机构就治。转院一般应该由低等级医疗机构转向高等级医疗机构。情况紧急需转院治疗的,用人单位应在24小时告知经办机构,并在转出后3个工作日,到经办机构补办审批手续。在市区协议医疗机构转

18、院的,不办理相互转院手续,但转院应由低等级协议医疗机构转向高等级协议医疗机构;在县区参保的,由县区经办机构批准可转入市协议医疗机构诊治；同级医疗机构之间相互转院的应从严控制,只限于转出协议医疗机构缺少某种必需的医疗设施或对应的治疗手段。 第三节 工伤康复管理第三十四条 工伤职工经治疗伤情相对稳定后,因存在肢体、器官功能性障碍或缺陷,可以通过医疗技术、物理治疗、作业治疗、心理治疗、康复护理与职业训练等综合手段,使其达到功能部分恢复或完全恢复并获得就业能力,经办机构应鼓励其进行康复治疗,使其可以尽早重返工作岗位。第三十五条 工伤职工需要进行身体机能、心理康复或职业训练的,应由协议康复机构提出康复治

19、疗方案,包括康复治疗项目、时间、预期效果和治疗费用等容,用人单位提出申请,填写市工伤职工康复申请表表5-6,报参保地经办机构审核,市级经办机构审批。康复费用由协议机构与市级经办机构直接结算。第三十六条 工伤康复治疗的时间需要延长时,由协议康复机构提出意见,用人单位同意,报参保地经办机构审核,市级经办机构审批。第三十七条 工伤职工康复治疗结束后,应由工伤保险协议康复机构做出最终评价,制定社会康复方案,提供残疾适应指导、家庭康复指导等。第四节 辅助器具配置管理第三十八条 工伤职工需要配置辅助器具的,用人单位持协议医疗机构出具的医疗诊断证明书和有关病历资料,向市劳动能力鉴定委员会申请确认,确认后需要

20、配置的,由用人单位填写市工伤职工配置更换辅助器具审批表表5-7,并持劳动能力鉴定委员会出具的配置辅助器具确认书,由参保地经办机构审核,市级经办机构审批后到指定的辅助器具协议机构配置。工伤职工配置的辅助器具到达使用年限需要更换的,由用人单位填写工伤职工配置更换辅助器具审批表表5-7,由参保地经办机构审核,市级经办机构审批后到指定的辅助器具协议机构配置。工伤职工配置辅助器具实行配置项目和费用限额管理制度,限额费用由市经办机构与辅助器具配置机构直接结算,超出限额部分由用人单位或工伤职工承担。第三十九条 辅助器具配置协议机构应建立产品质量承诺和跟踪服务制度。经办机构根据协议及省工伤保险辅助器具配置管理

21、办法对辅助器具配置机构进行监督管理,对工伤职工配置辅助器具的情况进行核查,并将核查结果作为评价辅助器具配置机构的依据。第六章 工伤待遇审核工伤待遇审核包括医疗康复待遇审核、伤残待遇审核、工亡待遇审核、涉及第三人的工伤待遇审核、小额工伤待遇审核等容。第四十条 经办机构核查工伤职工的参保缴费情况,审核用人单位提供的证件与资料,对符合相关条件的确认领取工伤待遇资格。第四十一条 经办机构审核提出工伤认定申请时间,超出规定时限的,不支付此期间发生的工伤待遇等有关费用。第四十二条 进城务工的农村居民申请一次性领取工伤保险长期待遇的,需本人书面申请,经办机构应向其说明丧失按月领取长期待遇资格,并与待遇申请人

22、及用人单位三方签订一次性领取长期待遇协议报市经办机构审批,方可终止工伤保险关系。第四十三条 每月1-15日受理工伤保险待遇申请。工伤保险待遇审核实行分级负责管理。在县区参保的,工伤职工医疗费每人每次花费在10000元不含10000元以下的,由县区经办机构审批支付；医疗费在10000元含10000元以上的和工亡待遇,先由县区经办机构审核,市经办机构审批。资料齐全的待遇审核15个工作日完成。第一节 医疗康复待遇审核第四十四条 用人单位申报医疗康复费,填写市工伤职工待遇核定表表6-1并提供以下资料：1、工伤认定决定通知书；2、工伤职工本人原件及复印件；3、医疗费发票原件；4、医疗机构出具的诊断证明；

23、5、门诊病历、处方、检查报告单；/6、住院费用清单、住院病历；7、工伤职工发生工伤后在协议医疗机构住院治疗的,还需提供市工伤事故医疗登记表表5-1；8、批准到统筹地区以外就医的工伤职工,还需提供市工伤职工转诊转院申请表表5-5；9、居住在统筹地区以外的工伤职工在居住地就医的,还需提供市工伤职工异地居住就医申请表5-2；10、工伤职工因工伤住院治疗的包括首次住院继续治疗、二次住院、旧伤复发,还需提供市工伤职工住院治疗申请表5-3；11、工伤职工经批准长期门诊治疗的,还需提供市工伤保险定期门诊医疗审批表表5-4；12、工伤职工康复治疗的,还需提供市工伤职工康复申请表表5-6；13、单位账号信息单位

24、全称、账号、开户行并加盖单位财务章。第四十五条 经办机构审核医疗康复费的容包括：1、各项检查治疗是否与工伤部位、职业病病情相符；2、是否符合工伤保险三目录的规定；3、是否符合工伤康复诊疗规和工伤康复服务项目的规定。第四十六条经办机构应推行与工伤保险协议机构的直接联网结算。工伤职工持工伤认定决定通知书、市工伤职工住院治疗申请表表5-3、社会保障卡到工伤保险协议机构就诊,协议机构按照服务协议传送就诊医疗康复费用明细,经办机构根据规定应对药品明细、治疗康复项目、检查项目、病程记录及医疗康复票据等进行网上审核。第四十七条 工伤职工住院治疗的,经办机构根据统筹地区规定的伙食补助费标准及工伤职工的住院天数

25、,核定住院伙食补助费。经办机构批准到统筹地区以外就医的,根据统筹地区规定的交通、食宿费标准,核定交通、食宿费用。第四十八条 经办机构待遇审核部门根据核定的工伤医疗康复待遇,填写市工伤职工待遇核定表表6-1和市工伤职工医疗费审批表表6-2,转经办机构财务部门。第二节 伤残待遇审核第四十九条 用人单位申报伤残待遇,填写市工伤职工待遇核定表表6-1,并提供以下资料：1、工伤认定决定通知书；2、劳动能力鉴定结论通知书；3、工伤职工本人原件及复印件；4、申请一次性医疗补助金的还需提供：解除劳动关系证明、单位支付的一次性伤残就业补助金财务支付凭证,劳动合同原件及复印件；5、单位账号信息单位全称、账号、开户

26、行并加盖单位财务章。第五十条 经办机构根据劳动能力鉴定结论、工伤职工本人缴费工资及统筹地区上年度职工月平均工资,核定一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费。工伤职工与用人单位解除或终止劳动关系时,经办机构根据解除或终止劳动关系的时间和伤残等级,按照省实施工伤保险条例办法的标准核定一次性工伤医疗补助金。伤残等级为一至四级的工伤职工退休后,基本养老保险待遇低于伤残津贴的,经办机构根据其基本养老待遇核定与伤残津贴的差额。经办机构待遇审核部门根据核定的伤残待遇填写市工伤职工待遇核定表表6-1,转经办机构财务部门。第三节 工亡待遇审核第五十一条 用人单位申报工亡待遇,填写市工亡职工待遇核定表,表6-3并

27、提供以下资料：1、工伤认定决定通知书；2、工亡职工本人原件及复印件；3、工亡职工死亡注销证明或户籍注销证明；4、单位账号信息单位全称、账号、开户行并加盖单位财务章。第五十二条 职工因工死亡或停工留薪期因工伤导致死亡的,经办机构根据工伤时间上年度全国城镇居民人均可支配收入核定一次性工亡补助金,根据死亡时统筹地区上年度职工月平均工资核定丧葬补助金。伤残等级为一至四级的工伤职工,停工留薪期满死亡的,经办机构根据死亡时统筹地区上年度职工月平均工资,核定丧葬补助金。经办机构待遇审核部门根据核定的工亡待遇填写市工亡职工待遇核定表表6-3,转经办机构财务部门。第五十三条 申请领取供养亲属抚恤金的,应提供以下

28、资料：1、居民原件及复印件；2、与工亡职工关系证明；3、依靠工亡职工生前提供主要生活来源的证明；4、完全丧失劳动能力的提供劳动能力鉴定结论书；5、孤儿、孤寡老人提供民政部门相关证明；6、在校学生提供学校就读证明。第五十四条 职工因工外出期间发生事故或在抢险救灾中造成下落不明被认定为工亡的,经办机构应在第4个月审核用人单位的证明和近亲属的申请资料,核定供养亲属抚恤金。职工被人民法院宣告死亡的,经办机构核定其一次性工亡补助金和丧葬补助金。生活有困难的,经近亲属申请,可按照一次性工亡补助金的50%先进行核定,宣告死亡后核定其剩余的一次性工亡补助金和丧葬补助金。第五十五条 经办机构审核供养亲属申请资料

29、,根据本人缴费工资,核定每个供养亲属享受的抚恤金金额。核定的各供养亲属抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的本人缴费工资。经办机构待遇审核部门根据核定的供养亲属抚恤金填写市工亡职工待遇核定表表6-10,转经办机构财务部门。第四节 涉及第三人的工伤待遇审核第五十六条 涉及第三人责任的,经办机构审核工伤待遇时,还应审核以下民事伤害赔偿法律文书：1、属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的,需提供相关的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书；2、属于遭受暴力伤害的,需提供公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料；3、经人民法院判决或调解的,需提供民事判决书或民事调解书等证明资料；4、对肇事逃

30、逸、暴力伤害等无法确定第三人的,需提供公安机关出具的证明材料。第五十七条 经办机构根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较,不足部分予以补足,其工伤医疗待遇不得重复享受。第五节 小额工伤待遇审核第五十八条 经办机构审核用人单位是否在事故发生后24小时向经办机构备案。第五十九条 经办机构查看受伤职工的伤情,确认明显达不到伤残等级。第六十条 经办机构审核证人证言材料时,应查看材料中证言人的联系方式、,签名和加盖手印是否齐全。第六十一条 用人单位申报小额工伤待遇,填写市小额工伤保险待遇结算申请表表6-4,并提供以下资料：1、劳动合同含事实劳动关系的证明；2、证人证言二人以上；3、

31、工伤职工本人原件及复印件；4、医疗费发票原件；5、医疗机构出具的诊断证明；6、门诊病历、处方、检查报告单；7、单位账号信息单位全称、账号、开户行并加盖单位财务章。经办机构待遇审核部门根据核定的小额工伤待遇填写市小额工伤保险待遇结算申请表表6-4,转经办机构财务部门。第七章 工伤待遇支付第六十二条 经办机构应将工伤待遇核定结果通知申请工伤待遇的用人单位,履行告知义务。第六十三条 经办机构批准工伤职工在协议机构产生的费用由协议机构先行垫付。协议机构垫付的费用应于每季度最后一月的15号前向经办机构申报,并提供市工伤保险职工住院康复费用结算单表7-1、市工伤保险职工医疗费用结算汇总表表7-2或市工伤职

32、工配置辅助器具费用结算表表7-3和有效发票,医疗康复费用汇总、明细清单、住院病历等资料；经办机构对符合工伤保险规定支付围费用,在申报受理后20个工作日支付给协议机构。按照市工伤保险医疗服务协议的规定,将协议机构第四季度申报的费用作为质量保证金,待年度考核结束后,根据考核结果进行决算后支付。第六十四条 经办机构待遇审核部门每月根据工伤待遇、待遇调整、待遇重核等相关信息,建立当月工伤职工待遇支付台账,生成市工伤亡职工待遇支付月汇总表表7-4,转经办机构财务部门。伤残津贴、生活护理费从做出劳动能力鉴定的结论次月起计发；供养亲属抚恤金从职工死亡的次月起计发,下落不明的从事故发生的第4个月起计发。第六十

33、五条 各县区经办机构每季末20日前将市县区工伤保险新增待遇支付季度统计表7-5、市县区工伤保险定期待遇支付季度统计表7-6、市县区享受定期工伤保险待遇人员花名册7-7和市县区支付情况说明7-8上报市经办机构备案。第六十六条 劳动能力鉴定费和体检费由用人单位或工伤职工先行垫付,待劳动能力鉴定结论做出后持鉴定结论和鉴定、体检票据到经办机构报销。 第六十七条 根据工伤待遇调整政策,经办机构对工伤职工或供养亲属的工伤待遇进行统一调整,将调整后的发放信息由用人单位核实确认,并建立待遇调整台账。第六十八条经办机构可通过民政、卫生、公安等政府部门的证明,对工伤职工或供养亲属享受待遇资格定期验证,确定其继续享

34、受待遇资格。第六十九条 工伤职工或供养亲属不再具备享受工伤待遇条件的,工伤职工拒不接受劳动能力鉴定或拒绝治疗的,经办机构停止支付工伤待遇。对待遇享受资格停止后又具备享受资格的,经办机构审核用人单位提供的相关资料,符合条件的恢复支付其工伤待遇。第七十条用人单位、工伤职工或近亲属、工伤保险协议机构对工伤待遇核定金额有异议提出复核的,经办机构应进行复核,确需调整的,予以调整。第八章 财务管理财务管理包括基金收入管理、支出管理 、会计核算、预算和决算等容。工伤保险基金实行市级统筹,基金按收支两条线管理,纳入工伤保险财政专户。第一节 收入管理第七十一条 由县区经办机构征收的工伤保险费,暂存于县区工伤保险

35、费收入账户,于每季度末25日前将本季度征缴的工伤保险费连同利息一并上缴市经办机构收入户,市本级汇总后,统一上缴市财政专户,县区收入户季末无余额。市本级征收的工伤保险费每月月末全部转入市财政专户,市本级收入户月末无余额。第七十二条 市经办机构财务部门应定期与市财政部门进行对账。对账有差异的,须逐笔查清原因,调整相符。第七十三条 市经办机构财务部门应根据省、市人民政府制定的工伤保险储备金提取比例及管理办法预留工伤保险储备金,用于经办机构支付统筹地区重大工伤事故的工伤待遇。第七十四条 市经办机构财务部门在确保工伤待遇支付及储备金留存的前提下,根据工伤预防费的提取比例及使用和管理办法提取工伤预防费,用

36、于开展工伤预防工作,专款专用。第二节 支出管理第七十五条 市经办机构财务部门于每月月初根据上月基金支出情况制定本月用款计划,填制市工伤保险基金使用申请表表8-1报市财政部门审核,并确认资金到账情况。县区工伤保险基金支付实行周转金制度,市经办机构每年元月将核定的周转金下拨到各县区经办机构,根据支付情况按季度补足周转金。周转金不够支付当期待遇的,由县区经办机构填制县区工伤保险基金使用申请表表8-2,并附县区申请追加工伤保险周转金明细表表83及待遇审批复印件,列出基金支付计划上报市经办机构,经复核无误后,依照规定下拨所需基金。第七十六条 对补助下级支出、上解上级支出、其他支出等款项,经办机构财务部门

37、根据规定从支出户支付。第七十七条 经办机构财务部门根据银行回单,将支出与退票情况及时反馈业务部门,业务部门对因银行开户信息错误造成退票的,重核银行开户信息,财务部门重新办理支付。第七十八条 发生重大工伤事故,统筹地区工伤保险基金结余不足以支付工伤待遇时,经办机构财务部门填制市工伤保险储备金专项用款申请表表8-4,报送市财政机关审批,并按规定办理支付。第七十九条 市经办机构根据当年收入提出申请,填制市工伤预防费专项用款申请表表8-5,报市财政部门审批,经办机构财务部门根据市财政局审批同意后下发拨付工伤预防费的通知的批复,拨付工伤预防费。第三节 会计核算第八十条 经办机构财务部门根据基金收入情况,

38、作如下处理：1、基金收入由经办机构财务部门,根据开户行单据、专用收款收据、市工伤保险缴费申报核定表,填制记账凭证；2、对收入户存款、支出户存款生成的利息,以开户行递送的利息单据作为原始凭证,填制记账凭证；3、对上级下拨、下级上解收入,以财政专户缴拨凭证作为原始凭证,填制记账凭证；4、对滞纳金等其他收入,根据银行回单或财政机关转来的财政专户缴拨凭证等,填制记账凭证。第八十一条 经办机构财务部门根据基金支出情况,作如下处理：1、对工伤保险待遇支出,根据信息系统传递来的信息及社会化发放汇总结算单定期待遇、工伤保险费自付日结单新增待遇,由开户银行递送的单据及工伤保险基金支出银行退票单据,填制记账凭证；

39、2、对工伤预防费用的支出,按照市关于印发市工伤预防费、工伤认定调查费使用管理实施细则的通知宝市劳社发2007323号执行；3、对补助下级、上解上级和其他支出等,以开户行单据作为原始凭证,填制记账凭证。第八十二条 经办机构财务部门根据银行单据,按照业务发生顺序逐笔登记现金日记账、银行存款日记账,再按科目分类汇总记账凭证,制作科目汇总表,登记总分类账。第八十三条每月月末,收到银行账户对账单后,经办机构财务部门与银行存款日记账核对,编制银行存款余额调节表,并将现金日记账、银行存款日记账、明细分类账与总分类账核对,做到账账相符、帐证相符。第八十四条 经办机构财务部门根据总分类账、明细分类账等,编制月、

40、季、年度会计报表,做到账表相符。第八十五条经办机构财务部门应按会计制度要求,不断优化部门岗位设置及工作流程,依法规基金收支的各个环节,形成基金收支和管理相互制约、相互监督机制,健全和完善基金安全管理机制,自觉接受社会各界的监督。第四节 预算第八十六条 经办机构财务部门负责编制统筹地区工伤保险基金预算草案,基金预算草案包含收入预算草案与支出预算草案。第八十七条按照以支定收、收支平衡的原则,综合考虑统筹地区近年基金预算执行情况,编制下一年度基金预算草案。收入预算草案要与本地区经济社会发展水平相适应,与社会平均工资增长相协调；支出预算草案应严格按照规定的支出围、项目和标准进行测算,考虑政策、享受待遇

41、人员等影响支出变动因素。第八十八条 市经办机构将本级人民政府批准后的基金预算草案报上级经办机构。第八十九条 经办机构财务部门应及时分析基金预算执行情况,查明收支变化原因。预算年度终了,应对本年度基金预算执行情况进行分析评估,编制基金预算执行情况报告。第九十条基金预算不得随意调整。由于执行中特殊情况需要增加支出或减少收入,与预算偏差较大的,财务部门要及时编制基金预算调整方案,由本级社会保险行政部门和财政机关汇总、审核后,联合报本级人民政府审批。第五节 决算第九十一条经办机构财务部门根据决算编制工作要求,于年度终了前核对各项收支,清理往来款项,同开户行、财政专户对账,并进行年终结账。第九十二条 经

42、办机构财务部门根据本年度各账户余额,编写工伤保险基金财务报表资产负债表和基金收支表及基金运行情况分析的报告,对重要指标进行财务分析,形成年度会计决算报告报上级经办机构。第九十三条经办机构定期向社会公布工伤保险基金的收入、支出、结余和收益情况。第九章 信息化管理信息管理包括统计和信息系统建设等容。第一节 统计第九十四条工伤保险统计包括建立统计台账、编制统计报表、撰写分析报告等容。第九十五条 经办机构定期根据统计指标和统计分组,对数据进行整理加工,建立统计台账,依据社会保险统计报表制度要求,编制统计报表,并对工伤保险运行情况开展分析,根据分析结果撰写分析报告。统计指标应根据政策变化及时调整完善。第

43、二节 信息系统第九十六条 经办机构通过工伤保险信息系统提取的各类信息,可作为社会保险登记、工伤保险费征缴、工伤待遇审核与社会保险稽核的信息比对依据。第九十七条 经办机构要加强参保人员信息管理,确保信息质量,必须严格执行市工伤保险信息数据管理制度宝市工伤险发201046号文件要求,因用人单位提供数据失误造成工伤保险数据库信息错误的,需填写市工伤保险信息数据修改申请表表9-1证明资料上报市级经办机构,经主管领导批准同意后,由市级信息管理员修改。第九十八条 经办机构按照关于开展工伤保险联网指标上报工作的通知人社部函2008176号的要求,进行数据采集、审核、转换以及数据质量检查,并将交换库数据和数据

44、质量检查表上报上级经办机构。第九十九条 经办机构应与社会保险行政部门建立资源共享的信息网络,共享工伤职工参保、缴费、工伤认定、劳动能力鉴定、工伤待遇等情况的信息。第一条 经办机构办理工伤保险业务的终端机严禁连接互联网。第十章 稽核监督稽核监督包括对外稽核与部监督,其中对外稽核包含稽核容、稽核程序与处理。各县区经办机构根据工作安排对协议机构和参保单位进行稽核。市级经办机构每年对各县区的参保单位、协议机构和经办机构进行1-2次稽核和监督检查。第一节 稽核容第一一条 参保缴费稽核容包括：1、核查用人单位是否依法办理工伤保险参保登记；审查用人单位工伤保险登记、变更是否符合规定。2、对企业单位的缴费检查

45、,核实该单位的营业执照、组织机构统一代码证书、法人书、职工工资发放明细表、劳动工资统计台账、财务相关账册银行存款日记账、银行对账单、明细分类账和相应的原始凭证、市工伤保险企业缴费申报核定表表3-7、市工伤保险人员登记变动申报名册表2-5等有关资料。3、对事业单位、社会组织等的缴费检查,核实该单位的法人证书、组织机构统一代码证书、工资表审批花名册、编制本、市工伤保险参保人员花名册及缴费基数确认表表2-2、市工伤保险事业单位缴费申报核定表表3-8、市工伤保险人员登记变动申报名册表2-5等有关资料。4、对按建筑项目参保的建筑施工企业缴费检查,按照本规程第五条确定缴费标准的,还应检查其建筑工程合同,核

46、实其项目工程总造价。核实该单位的营业执照、组织机构统一代码证书、法人书、建筑工程施工许可证、中标通知书或合同书、市工伤保险建筑施工项目缴费申报核定表表3-6等有关资料。第一二条待遇支付稽核容包括：1、对工伤职工待遇享受资格,核查其居民、户口簿、户籍所在地公安机关或街道、乡镇政府提供的生存证明；2、对供养亲属待遇享受资格,按照本规程第五十三条规定核查；3、对工伤保险协议机构执行协议情况进行核查：核查工伤职工就医身份的真实性；核查工伤保险协议机构提供各种资料的真实性,诊疗是否与伤情相符,费用是否符合工伤三目录规定；核查工伤保险协议配置机构为工伤职工配置辅助器具的情况。4、市级经办机构对工伤保险协议

47、机构执行协议情况进行联网监控。第二节 稽核程序与处理第一三条稽核部门按照年度稽核工作计划,采取以下方式确定稽核对象：1、从工伤保险信息系统中随机抽取或根据信息异常情况确定；2、根据举报、有关部门转办、上级交办和异地协查信函等确定；3、根据民政、卫生、公安等部门提供的职工生存状况变动情况确定；4、根据法律、法规和政府规章等有关规定确定。第一四条 稽核部门按照下列程序实施稽核：1、稽核实施前3日将稽核容、要求、方法和需准备的资料等通知被稽核单位,并发出市工伤保险稽核通知书表10-1；2、开展稽核工作时应有2名以上工作人员共同进行,出示公务证件,说明身份；3、根据稽核情况填写市工伤保险稽核工作记录表

48、10-2,由稽核对象签名或盖章,拒不签名或盖章的,应注明拒签原因；4、稽核结束后5个工作日形成市工伤保险稽核情况告知书表10-3,并发送被稽核单位；5、针对违规行为,稽核部门应自调查之日起10日形成市工伤保险稽核整改意见书表10-4,并发送被稽核单位。被稽核单位应当在接到稽核整改意见书10日提出书面意见。未提出书面意见的,视同没有异议；6、稽核单位不履行市工伤保险稽核整改意见书表10-4处理意见的,也未提出复议的,稽核部门通知征缴部门下达市工伤保险费催缴通知书表3-9或通知待遇支付部门填写市追偿退还工伤待遇审核表表10-6 ,表10-7追回违规金额。对拒不执行的,报同级社会保险行政部门处理市工

49、伤保险提请行政处罚建议书表10-5；7、被稽核单位对稽核决定如有异议,可向同级社会保险行政部门申请复议。对复议决定不服的,可以向人民法院提起诉讼。复议期间,不影响稽核决定的执行。第一五条 稽核部门对工伤保险登记缴费的稽核处理包括：1、对未办理工伤保险登记的用人单位,报请社会保险行政部门督促其参保登记；2、对稽核对象少报、漏报、瞒报缴费基数和缴费人数的,应责令其补足,并通知征缴部门；3、稽核对象拒绝稽核或伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料,欠费催缴拒不缴纳工伤保险费的,应报请同级社会保险行政部门依法处罚市工伤保险提请行政处罚建议书表10-5。第一六条 稽核部门对工伤待遇支付的稽核处理包括：1、对

50、工伤职工或供养亲属丧失待遇享受资格后仍继续领取的,应通知财务部门停止支付,并会同财务部门追回冒领的工伤待遇；2、对工伤职工或供养亲属骗取工伤待遇的,应通知财务部门停止支付,并会同财务部门追回骗取的工伤待遇,报请社会保险行政部门依法处罚；3、对工伤保险协议机构违反服务协议,以欺诈、伪造证明资料、医疗文书或其他手段骗取基金的,应会同财务部门根据情节轻重作如下处理：暂停直接责任人为参保人员服务的资格；暂停或解除工伤保险协议机构服务协议；报请社会保险行政部门处理。第三节 部监督第一七条部监督是指稽核部门对经办操作的合规性、准确性进行检查,防经办风险。第一八条部监督的主要容包括：1、参保登记监督包含用人

51、单位类型、风险类别、浮动费率等信息登记的准确性；2、缴费监督包含缴费基数调整、还欠经办操作合规性；3、工伤待遇支付监督包含工伤登记及变动等资料的真实性和完整性,工伤待遇审核支付管理的合规性；4、财务监督包含检查工伤保险基金收入、支出凭证,会计账簿,核对账证是否相符；5、上级经办机构规定需部监督的其他容。第一九条部监督工作程序1、利用工伤保险信息系统抽查参保缴费情况和参保人员待遇享受情况；对异动数据和大额费用跟踪检查；2、如实记录发现的问题,提出整改意见,限期整改,并跟踪监督落实情况；3、市级经办机构对县区经办机构审查后,根据实际情况下达市工伤保险审情况告知书表10-8及市工伤保险审整改意见书表

52、10-9；4、对本单位部控制岗位设置,影响经办业务开展等问题,提出合理化建议。第一一条 稽核监督的主要方法包括对外稽核的主要方法包括日常稽核书面稽核、实地稽核、重点稽核、专项稽核、举报稽核。部监督的主要方法包括检查核对法、抽查法、面询法、网上监督法。第一一一条 工伤保险经办机构进行的临时稽核、举报稽核或影响稽核效果的突击稽核等,不适用以上规定的稽核程序。第一一二条 稽核过程中,收集、制作形成的各种文字、报表、图像、音像和实物等资料,按照社会保险业务档案管理规定要求,建立健全稽核档案。 第一一三条 稽核人员依法执行公务受法律保护,任何单位和个人阻挠稽核人员执行公务或打击报复稽核人员的可追究其相应

53、的法律责任。稽核人员滥用职权,玩忽职守,徇私舞弊,给予行政处分,构成犯罪的,依法追究刑事责第十一章 权益记录与服务权益记录与服务包括记录与查询、业务档案等容。第一节 记录与查询第一一四条 根据社会保险个人权益记录管理办法,经办机构应建立数据库,按照及时、完整、准确、安全、的管理原则,记载用人单位、参保职工登记信息和缴费情况,记载工伤职工和供养亲属享受工伤待遇情况,记载其它反映社会保险个人权益的信息。第一一五条 经办机构应建立个人权益查询管理信息系统,通过专门窗口、自助终端、等方式为工伤保险参保职工提供缴费记录和待遇记录查询服务。参保职工需要书面查询个人权益记录的,经办机构应按规定提供。参保职工

54、对社会保险个人权益记录存在异议时,可以向经办机构提出核查申请,经办机构应按规定进行复核。第一一六条 经办机构对参保职工的个人权益记录承担责任,不得泄露。第二节 业务档案 第一一七条工伤保险业务档案以下简称业务档案,是指经办机构在办理工伤保险业务过程中,直接形成的具有保存和利用价值的专业性文字材料、电子文档、图表、声像等不同载体的历史记录。第一一八条 经办机构各部门按照社会保险业务档案管理规定试行人社部令3号的规定及时对业务文件材料进行收集、整理、立卷、归档,确保业务档案齐全、完整、有效,并定期移交档案部门。第一一九条 档案部门应按照业务档案保管、利用、移交、鉴定、销毁等管理要求,保证业务档案妥

55、善保管、有序存放,严防毁损、遗失和泄密。档案部门对经过鉴定可以销毁的档案,编制销毁清册,按程序报社会保险行政部门备案后销毁。第一二条 业务档案的保管期限分为永久和定期两类,各类业务档案的具体保管期限按照社会保险业务档案管理规定、社会保险业务材料归档围与保管期限执行。第一二一条 经办机构应对业务档案进行影像化处理,实行档案数字化管理。第十二章 附 则第一二二条 对用人单位填写的表单,需经经办机构审核人、负责人签字或盖章。对工伤保险申报缴费和待遇支付的核定结果需经审核人、负责人签字或盖章。经办机构各部门之间传送的表单,需经办人、审核人、复核人、主管领导签字或盖章。第一二三条 经办机构应规票据管理,按照规定进行票据的填写、整理、保管等工作。第一二四条 在中国境合法就业的外籍人员参加工伤保险,参照本规程经办。第一二五条 本规程由市人力资源和社会保障局负责解释。第一二六条 本规程自发布之日起施行。38 / 38