麻醉质控指标说明书

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1、word某某省麻醉科医疗质量控制中心信息资料数据库数据上报说明月报目 录1、手术台与床位设置11.1 手术台数11.2 床位数22、手术室内麻醉数22.1 ASA分级手术病人麻醉数22.2 麻醉分类数32.3 专科麻醉数33、手术室外麻醉与镇痛数43.1 有创或无创检查43.2 分娩镇痛(含人流)43.3 介入治疗43.4 其他44、收住、诊治病人数44.1 收住病人44.2 诊治病人45、收费统计45.1 药品占医疗收入百分比55.2 医用材料占医疗收入百分比55.3 AICU抗生素占药品费用比56、麻醉成功率56.1 神经(含神经丛)阻滞成功率66.2 硬膜外阻成功率66.3 困难气道处理

2、成功率67、麻醉死亡率、并发症发生率67.1 麻醉相关死亡率67.2 有创性麻醉操作感染发生率67.3 有创性监测操作感染发生率67.4 术前检查评估准备率67.5 术后访视率77.6 椎管内麻醉神经并发症发生率77.7 腰麻后头痛发生率77.8 苏醒延迟发生率77.9 硬膜外麻醉硬脊膜穿破发生率77.10 全麻术中知晓率77.11 心搏骤停发生率77.12 硬膜外麻醉血管损伤发生率810 / 12信息资料数据库数据上报说明与问题解答某某省医院麻醉科建设管理规X与操作常规第二版已由省卫生厅批准正式出版，某某省卫生厅苏卫医便2011124号通知指出：医院麻醉科建设管理规X由麻醉科建设管理规X和常

3、用临床麻醉技术操作常规两个篇章构成，共分39章，约29万字，内容全面、新颖、实用，为各级各类医院麻醉科的建设和规X管理提供了工作依据，适用于麻醉专业人员与医院管理人员。书中某某省麻醉科建设管理评价标准与细如此试行，将作为对医院麻醉科考核评估、麻醉科医疗质量控制考核工作的参考依据。这标志着某某省麻醉科医疗质量管理工作即将迈上一个新的台阶。某某省麻醉科医疗质量控制中心信息资料数据库的建立对于维护保障患者安全，定期对医疗质量相关的信息资料进展收集、评估与分析，与时向省厅、省医协与所在医院和麻醉科进展反应，提供了很好的支撑平台。对于规X麻醉科的建设与管理；保障患者安全，加强对麻醉科各个医疗领域的监管；

4、规X诊疗行为，定期对医疗质量信息资料进展评估与分析；发现问题，提出解决问题的意见与建议，与时向省卫生厅、医院协会、所在医院和麻醉科进展反应等方面有着重要意义。目前中心已对新版某某省三级综合医院麻醉科医疗质量控制指标和标准涉与内容进展了分类整理，形式定为月报和年报，为提高上报单位数据填写的准确性，将局部填报指标说明如下：1、手术台与床位设置1.1 手术台数手术室内手术台数设置数：指手术室内现有手术台数开放数：实际使用开放台数手术室外手术台数设置数：指手术室外现有手术台数开放数：实际使用开放台数常见问题与解答:1、手术台设置数和开放数怎么定义计算？【解释：指现有手术台数与实际使用开放台数，如个别新

5、建医院其手术台有30个，实际使用只有22个。】2、手术室外手术台指的是什么？【解释：指门诊如人流、内科病房有创、无创性检查，需要麻醉处理的手术台，主要针对手术室外麻醉。】1.2 床位数麻醉后恢复室(RR)凡三级医院必须建立麻醉恢复室RR；尚未建立的医院应有三年建设计划，即三年内必须达标；RR床位与手术台比例，一般科室1:4，重点科室1:2。麻醉科ICU(AICU)三级医院的重点专科麻醉科与局部有条件医院的麻醉科均应建有专科重症监护病房AICU；AICU床位数与医院手术科室床位总数之比应1%，每床的建筑面积应15M2；AICU中最少要配备一个单间病房，面积约为1825M2；AICU中应力争设立正

6、压和负压隔离病房。疼痛病房三级医院与有条件的二甲医院均应建有麻醉科疼痛诊疗门诊；疼痛门诊建筑面积50平方米，建有诊室、治疗室、治疗准备室等；根据需要与条件建立病房，假如建病房床位一般6X床，每床净使用面积4平方米，治疗室、办公室、值班室等2、手术室内麻醉数(例次)2.1 ASA分级手术病人麻醉数麻醉总数：级至级手术病人麻醉总数。级：病人的心、肺、肝、肾和中枢神经系统功能正常，发育、营养良好，能耐受麻醉、手术。级：病人的心、肺、肝、肾等实质器官虽有轻度病变，但代偿健全，对一般麻醉和手术的耐受仍无大碍。级：病人的心、肺、肝、肾等实质性器官病变较重，功能减损，虽在代偿X围内，但对施行麻醉和手术仍有一

7、定的危险。级：病人的心、肺、肝、肾等实质器官病变严重，功能代偿不全，威胁着生命安全，施行麻醉和手术均有危险。级：病人的病情危重，随时有死亡的可能，麻醉和手术异常危险。E急诊手术：ASA各级急诊手术病人麻醉数之和。常见问题与解答:1、请问“ASA分级手术病人数中的E级指哪些病人？【解释：VI级指急诊手术。ASA分级共分为五级即、。假如急诊在每级前面加E，本统计VI是指所有急诊病人手术例数，新统计表已改为“E。在五级中选择性与急诊不再分别统计，这样统计会有重复，但能说明在所有手术麻醉中急诊的数量与比例是多少。因此，麻醉总数是级的总数，请注意。】2.2 麻醉分类数全身麻醉、椎管内麻醉和其他麻醉数之和

8、，应与ASA分级手术麻醉总数相一致。全身麻醉数：全麻总数包括吸入全麻、静脉全麻、静吸复合、全麻与阻滞联合麻醉等。椎管内麻醉数：包括腰麻、硬膜、骶管、腰硬联合麻醉等。其他：采用其他方法的麻醉病人数。常见问题与解答:1、椎管内麻醉数：其中只有腰麻、硬膜外、骶管，我们医院用腰硬联麻比拟多，怎么算呢？ 【解释：已新增腰、硬联合麻醉。 】2、联合麻醉是指什么？【解释：两种不同麻醉方法的联合应用，如：全麻+硬膜外列入全身麻醉；腰硬联合麻醉列入椎管内麻醉。】3、静脉诱导后单纯吸入属于吸入麻醉吗？【解释：是吸入麻醉。】4、椎管内麻醉我们一般都会复合根底麻醉或全麻，怎么统计？【解释：椎管内+全麻为联合麻醉，可计

9、入全麻。】5、小儿氯胺酮麻醉属根底麻醉，是否计入静脉全麻；【解释：假如主要依靠静脉全麻药来完成，可列入；假如仅是镇静，还要加阻滞等麻醉，应列入复合麻醉。】6、DSA介入手术一般均采用全身麻醉方法，是否归拢全院麻醉统计；【解释：可以。】7、椎管内麻醉血管损伤如何定义；是否有血红色液体即定义；【解释：凡见有红色液体或吸出红色液体即认定为血管损伤】2.3 专科麻醉数主要包括：脑外科、胸外科、心血管外科、小儿外科、产科、其他常见问题与解答:1、专科麻醉数中小儿外科：我们医院没有专门的小儿外科，只要统计各科的小儿患者麻醉例数吗？ 【解释：假如无小儿外科，此项可不统计。假如你能统计外科各专科手术中小儿麻醉

10、的例数如此更好，当然不包括外科以外各手术科室的小儿手术麻醉，注意不要重复统计。】2、专科麻醉数中的胸外科：我们医院的乳房外科和胸外科在一起的，请问统计是要把乳房外科算进去吗？还有我们医院没有心血管外科，心脏手术由胸外科医生做，血管外科手术由血管外科的医生做，这个要怎么统计呢？ 【解释：我省各医院的手术病人分科管理不够统一，医院之间确有差异。建议可按医院的实际归属统计，如乳腺手术可统计入胸外科，但心血管手术最好能与普胸分开统计。】3、心血管外科手术是否分开统计，很多医院胸外科、心脏外科、血管外科是分开管理的；【解释：因面对全省所有三级医院，暂按要求统计，不分开。个别手术量较大，可注明其中心脏外科

11、、血管外科分别是多少例。】4、产科例数：是否指 剖宫产+无痛分娩麻醉例数，不含无痛人流？【解释：主要指剖宫产，无痛分娩与无痛人流列入手术室外麻醉。】3、手术室外麻醉与镇痛数(例次)3.1 有创或无创检查胃肠系统检查、呼吸系统检查与其他检查的病人例次数。3.2 分娩镇痛(含人流)3.3 介入治疗3.4 其他4、收住、诊治病人数4.1 收住病人RR、AICU、疼痛病房收住病人数。4.2 诊治病人疼痛门诊诊治病人数。常见问题与解答:1、“收住病人数中的RR是什么病人。【解释：指进入RR观察处理的病人数。】 5、收费统计%5.1 药品占医疗收入百分比麻醉科药品进销差价收入与占麻醉科医疗总收入的比率=(

12、药品销售收入-所销售药品进价总计) / 医疗总收入*100%计算公式：100%5.2 医用材料占医疗收入百分比麻醉科医用材料进销差价收入与占医疗总收入的比率=(医用材料销售收入-所销售医用材料进价总计) / 医疗总收入*100%计算公式：100%5.3 AICU抗生素占药品费用比麻醉科抗生素收入与占药品总收入的比率=抗生素使用收入总计 / 药品总收入*100%计算公式：100%常见问题与解答:1、药品占医疗收入百分比、医用材料占医疗收入百分比：这里的“药品是单纯我们麻醉科医师用的药品吗？一些手术医生在手术室用的与麻醉无关的药品算吗？比如立止血、欣母沛之类的。医疗收入是单纯麻醉科的医疗收入吗？手

13、术费用以与手术室的材料费用算吗？医用材料是单纯麻醉科用的材料吗？其他手术相关的材料费用算吗？ 【解释：关于药品、耗材的计算方法，如下两条是重要依据： 1是谁下的医嘱是麻醉科医师还是手术医师； 2收入是否归麻醉科必须归麻醉科。必须同时具备以上两条才能列入统计。 】2、我们科收入是同外科在一起的，药品、材料比没法统计啊。【解释：说明情况，可不统计。】3、麻醉科药占比、耗占比计算时是否包括手术室收入，我院计算公式是：麻醉科药品耗材/麻醉科总收入；控制45%；有的医院计算公式是：麻醉科药品耗材/麻醉科手术室总收入；控制1719%；可能需明确计算公式；【解释：计算公式应是：麻醉科药品耗材收入/麻醉科总收

14、入，不包括手术室收入。】6、麻醉成功率(例次/%)6.1 神经(含神经丛)阻滞成功率包括臂丛、尺神经等各种神经丛或神经干阻滞麻醉。成功标准：阻滞相应区域根本无痛，无须补加局麻与或改为全麻即可完成手术。计算公式：100%6.2 硬膜外阻成功率成功标准：阻滞相应区域根本无痛，无须补加局麻与或改为全麻即可完成手术。计算公式：100%6.3 困难气道处理成功率困难气道定义ASA：经过正规训练的麻醉科高年住院医师行面罩通气与/或气管插管困难者。成功标准：经处理能顺利进展面罩通气与/或气管插管计算公式：100%7、麻醉死亡率、并发症发生率(%)7.1 麻醉相关死亡率定义：麻醉相关死亡率是指在围麻醉期或围术

15、期与麻醉与其相关药物使用、麻醉与监测方法实施、以与诊疗处理等相关的导致死亡的发生率，主要有病人、技术与责任等方面的因素。计算公式：100%7.2 有创性麻醉操作感染发生率诊断标准：局部红、肿、痛，有或无脓疱，伴或不伴发热。计算公式：100%7.3 有创性监测操作感染发生率诊断标准：局部红、肿、痛，有或无脓疱，伴或不伴发热。计算公式：100%7.4 术前检查评估准备率诊断标准：有规X、完整的术前评估记录。计算公式：100%7.5 术后访视率诊断标准：至术后48小时，有规X、完整的访视记录单。计算公式：100%7.6 椎管内麻醉神经并发症发生率诊断标准：是在排除其他病因、在椎管内麻醉恢复期后延续发

16、生的局部麻木、异感、肌无力甚至瘫痪。计算公式：100%7.7 腰麻后头痛发生率诊断标准：腰麻后头痛系指发生在腰麻后13天，常在病人术后第一次抬头或起床活动时发生。其特点是双侧性头痛，抬头或坐起时加重，平卧后减轻或消失。计算公式：100%7.8 苏醒延迟发生率诊断标准：凡手术完毕后超过30分钟呼唤不能睁眼、对痛觉刺激无明显反映者。计算公式：100%7.9 硬膜外麻醉硬脊膜穿破发生率诊断标准：有脑脊液自穿刺针中流出或可从置入导管中吸出者。计算公式：100%7.10 全麻术中知晓率诊断标准：全麻病人术后能追忆或局部追忆术中所发生的事含疼痛或医护人员对话者。计算公式：100%7.11 心搏骤停发生率诊

17、断标准：凡符合如下条件者均应诊断为CA：1原来清醒的病人神志突然丧失，呼之不应2呼吸停止或呈喘息样呼吸。如下条件可作为诊断的参考指标：1大动脉劲动脉或股动脉搏动消失2测不到血压，心音消失。计算公式：100%7.12 硬膜外麻醉血管损伤发生率诊断标准：有血液自穿刺针中流出或可从置入导管中吸出者。计算公式：100%常见问题与解答:1、有创性麻醉操作感染发生率：是否指神经阻滞+腰麻+硬膜外操作，不含气管插管操作？【解释：是指神经阻滞、腰麻、硬膜外等操作，不含气管插管操作，重点是“有创。】2、有创性监测操作感染发生率：是否指 深静脉+动脉穿刺操作，不含胃管、尿管操作，也不含静脉穿刺操作？【解释：是指深静脉、动脉穿刺，不含胃管、尿管操作，重点是“有创。】3、术前检查评估准备率、术后访视率：是否仅指住院手术病患，不含门诊手术病患？【解释：是的。】4苏醒延迟的标准是30分钟吗？【解释：先参照现有定义执行，希望大家在实践中讨论，以便日后修改。】5全麻术中知晓在小儿难以分辨？【解释：无法确定者暂时不统计。】6、困难气道处理成功率：是否含 预期困难气道评估+ 实际困难气道经历？【解释：以实际为准，即经实际操作证明是困难气道者，如此可排除个别病人评估与实际的差异。】