初次全髋置换术的手术技术和容易出现的问题

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1、 . . 病人的选择疼痛严重髋关节功能障碍无手术禁忌证绝对禁忌症：髋关节或任何其他部位的活动性感染，任何可能增加后遗症发生率或死亡率的不稳定性疾病相对禁忌症：髋关节慢性低度感染、快速破坏骨质的任何病变、神经营养性关节炎、外展肌力阙如或相对功能不足、快速进展的神经性疾病问题：手术适应证选择不当不需要关节置换的病人做了关节置换先天性髋脱位关节不痛年龄偏小的新鲜股骨颈骨折术前准备、病人全身情况的评估（必要时请其他科室医师会诊），大生化、三大常规、心电图、胸透等、髋部情况评估：完整的病史和体格检查（疼痛的部位性质、步态、下肢活动度、腿的长度、神经血管状态）需要两侧髋关节前后位片、侧位片、髋关节的股骨外

2、展旋位片，必要时、并行髋关节功能评估,观察髋臼骨量和股骨前倾角,另外还可以: 患髋正位片加铅尺或距离定位棒、术前模板设计,预先估计假体类型和尺寸，准备假体和特殊器械（直的或弯的拉钩、股骨颈拉钩、骨水泥）、患者与家属知晓并签字：手术的必要性、手术的危险性、并发症与后遗症、假体类型与价格、假体预期使用寿命与翻修的可能性、术中应用抗生素准备，必要时备血、准备防旋鞋术前模板设计双髋正位片，单髋正、侧位片髋关节病理状态, 患肢不等长的程度髋关节中心的位置，髋臼假体的外倾角股骨形态，骨距保留长度，偏心距的测量大转子顶点与髋关节中心的关系假体厂商和型号的选择假体颈长的确定（初次置换应定为标准颈长）根据模板设

3、计得知：臼杯的型号臼杯的位置股骨柄型号骨距保留距离大粗隆与髋中心的关系股骨头的型号双下肢是否等长假体选择病人年龄：50岁，70岁：混合型假体骨质量： 严重骨疏松: 骨水泥假体股骨近段形态：标准型：香槟酒杯型：骨水泥假体烟筒型：骨水泥假体，远端固定非骨水泥假体特殊情况： DDH：S-rom大粗隆与髋关节中心的关系标准型：香槟酒杯型：骨水泥假体烟筒型：骨水泥假体，远端固定非骨水泥假体问题: 假体选择错误手术时只准备一个型号假体型号过小，不能达到初始稳定性手术技术手术体位 纯侧卧位注意骨盆位置的正确关节选择何种手术入路?前外侧入路：切口起自髂棘中段，沿髂棘向前至髂前上棘，然后转向髌骨外缘方向延伸10

4、12CM，切口的下端略向外侧后方弯曲3-5CM。后外侧入路：切口起自髂后上棘外下方约6CM处，沿臀大肌纤维方向至股骨大转子后缘，继转向股骨干方向，向下延伸约5CM。外侧入路：切口起自股骨大转子下方8CM，沿股骨外侧缘向上经大转子顶端转向后上方10CM止。入路图手术步骤a:手术切口与入路:以股骨大粗隆顶点为标志,切口与股骨干平行 ;长度: 10-15cm ;大粗隆顶点以上占30%,以下占70%b:切开关节囊, 髋关节脱位c:股骨颈切骨, 取出股骨头:按术前设计要求确定切骨高度;使用切骨定位板有助于准确切骨;显露小粗隆是保证切骨高度的关键手术步骤d:显露髋臼与髋臼准备:骨撬放置位置;髋臼横韧带不必

5、切除;切除髋臼盂唇和圆韧带窝软组织;切除周围增生骨赘髋显露臼:小贴士:患肢自然伸直位用半根斯氏针钉在坐骨支上协助髋臼后方的显露髋臼拉勾的安放位置? (第一只插在髋臼前上方，牵开缝匠肌 股侧肌 第二只插在髋臼后上方，牵开臀肌 第三只插在髋臼前下方)髋臼显露困难主要原因有那些?(切口的问题,体位的原因,显露不充分,病人肥胖,出血,都可以造成显露困难. 髂腰肌的问题如髂腰肌挛缩. 股方肌的问题如肌肉力量较强大时,肌肉不切断会造成不能旋,也会影响髋臼的显露).髋臼显露时是否需要切除关节盂唇与其周围的骨赘?先切除关节盂唇安装外杯,再切除骨赘.盂唇在上外杯之前不切除会影响外杯植入的角度,上外杯之前切骨赘会

6、破坏骨性髋臼的形状,影响杯的固定。在髋臼显露时要注意：盂唇上外杯之前需要切掉，否则造成显露不好，并影响外杯植入。另外，如果不切除盂唇，上外杯时，盂唇上的软组织有可能被带入 髋臼，会影响固定效果。髋臼磨锉:小贴士:先锉平臼底,再磨锉髋臼,注意防止后方过度磨锉, 在使用髋臼锉时切忌做摆状动作。将髋臼锉完全植入髋臼后再开动动力，避免损伤髋臼边缘找到臼底根据术前模板设计确定锉磨深度髋臼锉的方向指向肾脏方向置入髋臼假体:先置入假体试模,确定前倾角和倾斜角注意避免假体过度垂直位安放假体品牌不同，髋臼外杯假体的大小与髋臼锉之间的差异不同必要时使用螺丝钉加强固定,打孔时不要钻的太深，不能打到对侧皮质，应固定在

7、松质骨中。髋臼假体位置髋臼假体：4050度外翻 1020度前倾小贴士：侧卧位时骨盆已有2030度前倾前入路时前倾应偏小，后入路时前倾可稍大不应以髋臼外缘作为外翻标准，防止外翻增大股骨假体定位应以膝关节通髁线为标准问题: 手术操作不规髋臼倾斜角、前倾角错误? 脱位髋臼假体植入后未达到初始稳定性e:显露股骨近端与股骨髓腔准备患肢极度屈曲收位，旋90度位使用股骨近端骨撬股骨扩髓:小贴士：插入髓腔绞刀时不能有任何阻力;必要时X线监视试模锉与骨皮质的配合情况盒子刀切除大粗隆窝的残留皮质骨髓腔绞刀扩大股骨近端部分股骨试模锉扩髓特别注意股骨髓腔的轴线和旋转定位问题: 手术操作不规股骨开髓入点不正确 股骨假体

8、翻或外翻? 假体型号过小 ? 假体穿出 ?f:试模复位测试髋臼假体的前倾角和倾斜角测试股骨假体的前倾角测试股骨假体的颈长测试髋关节的稳定性和软组织松弛度测试双下肢是否等长术中测试Shuck 试验：软组织力伸直位外旋位检查： 前脱位屈曲位旋位检查：后脱位Drop-Kick 试验：固定屈髋畸形g:安装假体安装非骨水泥假体:先安装髋臼衬,再安装股骨假体,注意避免骨距劈裂髋关节周围软组织平衡前关节囊后关节囊髂腰肌收肌瘢痕组织小贴士：术前关节活动度相对正常、双下肢等长和新鲜股骨颈骨折患者不要松关节囊翻修术中瘢痕组织要逐渐松解，避免松解过度髋臼发育不良半脱位患者不要松髂腰肌问题: 手术操作不规股骨侧容易出

9、现的问题非骨水泥股骨假体打入时引起股骨近端劈裂安装骨水泥髋臼假体髋臼骨床显露松质骨打数个锚固孔高压冲洗，显露松质骨床降低血压，避免出血在骨水泥处于稀面团期时骨水泥加压聚乙烯臼杯置入后定位准确，不要晃动安装骨水泥股骨假体降低血压，避免出血高压冲洗，显露松质骨床置远端塞，假体远端中置器干燥骨床建议使用两袋骨水泥在骨水泥处于稀面团期时骨水泥加压在骨水泥处于面团期时置入股骨假体股骨假体置入后定位准确，不要晃动问题: 手术操作不规骨水泥技术差h:切口缝合尽量将关节囊和旋转肌缝合到原位，避免后脱位完成手术出手术室前应拍双髋正位片，发现问题与时处理术后24小时拔引流管。或不使用引流管手术前30分钟给第一组抗

10、生素手术后连续使用3天不要长时间使用抗生素术后12小时予以抗凝治疗连续使用7-10天术后23天扶双拐下地弃拐行走时间取决于病人的耐受程度强直性脊柱炎，既往异位骨化病史的患者术后予以口服消炎痛治疗康复锻炼：.dxy/bbs/actions/archive/post/1701019_1.html.dxy/bbs/actions/archive/post/1219201_1.html髋关节置换术（后外侧入路）参考资源：坎贝尔骨科手术学第十版，骨科关键技术入路全身麻醉或硬膜外麻醉成功后患者取健侧卧位。常规消毒（注意消毒背部、下腹部、会阴部、远端到膝下）铺无菌巾单，包扎小腿。作长约直外侧切口，切口从大转

11、子近端至大转子远端切开皮下组织，显露深筋膜。纵行切开深筋膜，钝性分离臀大肌（近似四方形，该肌以广泛的短腱起于前上棘至尾骨尖之间的深部结构，肌纤维向外下止于髂胫束和股骨臀肌粗隆）。用电刀部分松解臀大肌股骨止点，便于股骨前移，尽量避开股深动脉的小交通支。7 轻度旋髋关节，显露梨状肌梨状肌起自于骨盆的后壁，肌纤维发自第2、3、4骶椎椎体前面，向外集中穿坐骨大孔进入臀部，而是止于股骨大转子上缘的后部与联合肌腱在股骨附着处切断并用非吸收线标记。8 在股骨颈下后方后髋关节囊与股方肌起自骶骨前面，. 止于股骨大转子。 使髋关节外展和旋外之间放入S形拉钩，向下拉开股方肌纤维暴露后关节囊。9 T形切开后关节囊并

12、用非吸收线标记。10 屈膝收旋髋关节使之脱位。11 将腿保持在旋位足部指向天花板，从股骨后方现在指向上方剥离关节囊和软组织直至暴露小转子。12 摆锯在小转子上1.5cm处截断股骨颈，取头器取出股骨头。13 在髋臼周围放置拉钩，在前方放置一个髋臼拉钩来向前平移股骨，在上方钉入一枚骨圆针固定外展块，在后方插入宽的Hohman拉钩进入坐骨结节。髋臼显露困难时松解臀大肌、股直肌翻折头必要时可先切断股骨颈取出股骨头。髋臼准备14 从髋臼边缘去除髋臼上唇的残余，当去除靠近髋臼横韧带在髋臼切迹上横架有髋臼横韧带， 并与切迹围成一孔，有神经、血管等通过的下方的纤维脂肪时，注意避开闭孔动脉的升支。15 髋臼挫准

13、备髋臼，通常从40mm或者比股骨头直径小两号的髋臼挫开始，逐渐增大，挫到髋臼顶和壁周围的松质骨出血。术中注意保持外展40度前倾20度。16 根据髋臼试模确定髋臼外杯，用螺钉在髋臼后上象限固定外杯。17 放入聚乙烯髋臼杯。股骨准备18 将髋部维持在屈曲90旋90和收15度位，股骨颈拉钩拉开股骨颈，髋臼拉钩拉开外展肌群，在股骨颈下方放入一个S拉钩牵开腰肌和软组织。19 逐渐扩髓腔20 打入股骨假体试模，有阻力时两近一退21 圆凿去除股骨颈骨残余。22 放入股骨假体，安放不同规格股骨头试模评估髋关节稳定性（髋关节屈曲90度位、屈曲收旋位、伸直位、外展外旋位）。23 取出假体试模安放股骨头假体，再次评

14、估髋关节稳定性。关闭切口22 用大量抗生素溶液冲洗切口。23 放入引流管，自大腿前外侧单独穿出。24 将后关节囊和外旋肌群固定在股骨大转子远侧的预钻洞。25 可吸收缝线修复臀大肌止点、深筋膜、皮下组织。26 缝合皮肤，辅料包扎。27 拍片，注意下肢外展外旋位下面的容还不错，在归档库里面淘出来的，是军门官整理后的纠错版：全髋关节置换术后的x线表观一、摄X线片的要求 我院开展人工髋关节的早期，由于缺乏经验，临床医师对摄x线片的位置要求很不一致，有的仅摄患髋正位片；有的拍患髋正、侧位片；有的摄双髋关节正位片，而骨盆和股骨干上12未包括进去，结果未能显示假体干的全长，极不利于分析对照。放射科摄片时，由

15、于球管放置的位置不统一，结果同一患者的X线片表现可以不同，给对照观察和疗效分析带来一定的因难。根据我们的体会，对人工髋关节置换术的患者，手术前后应摄以下位置的x线片；(一)骨盆正位片，包括两侧骶髂关节、两侧髋关节和两侧股骨干上12以便更好地显示假体干的全长，有利于两侧髋关节的对照观察。(二)患髋关节侧位片。从正位片上大体可以看出假体的位置是否正常。但分辨髋帽有无前倾或后倾以与其倾斜的程度，只能根据侧位片进行判断。摄片时，x线中心必须对准人工股骨头。一般地说，腹股沟韧带下11.5cm股动脉稍外方，即为人工股骨头的位置所在。二、人工髋关节的正确位置和几个常用数据的测定法(一)髋臼角：即髋帽的倾斜度

16、。人工髋关节的髋帽部分是由高分子化合物所制成，在X线片上不能显影。为容易辨认其位置，髋帽的制成品上绑缚了一圈不锈钢丝，在X线片上显示为狭长的椭园形，称为标志环。标志环有长、短2个直径，标志环的长径延长线与两侧坐骨结节的连线相交所成之角度，即为髋臼角。有时X线片上未将对侧坐骨结节摄入，此时可取耻骨联合中线的垂直线为坐骨结节连线，正常值应为45(图1)。(二)前倾角：髋帽标志环短径长径x 90正常为10度。正位片上不能区分出前倾或后倾必须根据侧位片决定。(三)更建后的颈干角，经股骨头中心点和假体领部长径中点的延长线与股骨干纵轴的相交角，正常为127135 (图2)。(四)股骨上移程度测量法：有两种

17、方法， (1)测量大粗隆顶端与髂前下棘之间的距离； (2)小粗隆与两侧坐骨结节连线的垂直距离，测量时必须与健侧对比，也可以与过去片比较，以了解有无假体的下沉。(五)臀中肌肌止点上移程度测定法：大粗隆顶端至骶髂关节下缘水平线的垂直距离。正常应与健侧等长。如患侧较健侧短，则患侧臀中肌力下降，短缩越多，力越低(图4)。(六)是否有半脱位：明显的脱位或半脱位，诊断容易，然而轻度的半脱位，诊断比较困难。我们采用髋帽标志环长轴在假体头两侧的距离是否相等来判断。 正常应相等。如不等，相差在3mm以上时， 表示有半脱位。假体茎于尖端紧靠股骨侧皮全髋关节置换术后常见几种异常X(一)假体松动：假体置入体后，骨水泥

18、和假体与骨组织之间会出现一层坏死组织、以后坏死物为纤维组织所替代，这层纤维组织衣：X线片上表现为带状透亮区，一般发生于手术后3个月，其宽度一般不超过2m m，外缘有硬化骨这是正常现象。 由于(1)手术技术错误； (2)假体设计不合理； (3)摩擦扭矩对假体的影响等多种因素的作用，假体可以发生松动。假体松动的表现为： (1)透亮区宽度超过2mm，有进行性加宽： (2)透亮区宽度不均匀，时宽时窄，特别是出现了上宽下窄； (3)如为髋帽松动，还可见髋帽的标志环位置明显改变。市售的骨水泥中有些加入了硫酸钡作为显影剂，但这不妨碍观察透亮区和标态环的变化。(二)下沉：指股骨头部分下沉。股骨距的吸收与假体的

19、松动是下沉的主要原因，但Cnp认为股骨距吸收4mm为正常现象。他认为股骨距吸收多数发生在术后6年，以后不再加重。股骨距吸收后大粗降相对升高和假体下沉，严重时可下沉0.30.5cm，我们的病例平均下沉0.3cm，而且主要发生在大粗隆截骨术后钢丝断裂或手术后感染的患者。骨质疏松普遍存在，有时表现为假体和骨干关系发生变化，出现翻。(三)脱位：人工髋关节置换术后脱位是常见的并发症之一。早期均表现为后脱位。晚期也可出现中央型脱位。脱位的X线诊断不难，正位片上即可看出股骨头与髋臼失去正常的解剖关系，股骨头位于髋臼的后上方。中央型脱位的X线表现为骨密度减低以与髋帽或股骨头部分通过深陷的髋臼进入骨盆，大转子顶

20、端至髂前下棘之间的距离缩短。脱位往往伴有髋帽位置的改变，表现为髋帽的前倾角和髋臼角过大。Lewinnek3等认为如髋帽前倾角大于25或小于5与髋臼角大于50或小于30则脱位率增加。A1ikhan等认为不论髋帽或假体柄，其中任何一个前倾角大于15或髋臼角大于50，以与人工髋帽安置偏高，超过对侧正常髋臼水乎1cm以上，皆容易并发脱位。另有一种x线表现为半脱位(如前述)。(四)异位性骨化:全髓关节置换术后新骨形成比较普遍，约占6多见于髋臼的外上缘，绝大多数在术后半年出现，其中90在术后3个月出现。少数环绕假体有新骨形成可产生关节强直。根据异位性骨化的程度，X线片可分为4个类型；1.关节周围软组织中有

21、骨岛；2.骨盆外侧与股骨生有骨棘，相距1cm3.骨盆外侧与股骨骨棘相距少于1cm，4.异位性骨化遍与关节周围，髋关节有明显强直。异佐性骨化发生的原因不清，但可能与手术时软组织保护不妥，碎骨片清除不彻底引流不畅导致血液淤积血肿机化，以与感染引起骨膜增生等因素有关。(六)感染；感染是人工髋关节置换术后的主要合并症之一。根据感染出现的时间分为： (1)急性感染，术后3个月出现； (2)亚急性感染，术后1年出现；(3)晚期感染术后1年或数年出现。X线片对早期深部感染无帮助。亚急性感染，X线片显示假体松动，少数可见局部皮质骨被吸收或有骨膜反应和轻度骨质增生。晚期感染除有假体松动典型的透亮带外，还可出现明

22、显的异位性骨化和骨质囊性破坏区，假体和坐骨结节之间或与髂前下棘之间有骨桥形成，影响髋关节的活动。必须强调指出，感染的诊断主要靠临床，因为x线片一旦确定诊断则感染已属晚期。(七)其它：1.髋臼安置过深或过多骨水泥进入盆腔：髋臼过深的X线表现为髋臼和股骨头深陷入髋臼；大粗隆顶端到弧形关节下缘平线的垂直距离缩短，患肢缩短。髋臼过浅的X线表现正好相反，即股骨头和髋帽大部分暴露于髋臼之外，而且在应力作用下，髋臼外上方有较多的骨痂形成以代偿较浅的髋臼，增加关节的稳定性。2.髋臼过深，股骨头陷入髋臼。大粗隆上移，臀中肌力减低，反而增加了髋关节的不稳定性。髓臼过浅，髋关节不稳定性是显然的，加上关节周围骨质增生或异位性骨化，必将影响髋关节的活动。3.小粗隆劈裂切除过多或全切除：小粗隆劈裂x线表现为： (1)不完全性劈裂，以纵行劈裂为多见，部分与股骨干相连； (2)完全性劈裂，小粗隆与股骨干完全分离。小粗隆切除过多或全切除，X线表现为小粗隆部分缺如或全缺如，假体在小粗隆上方悬空。上述情况发生后容易引起假体松动，髋关节屈曲功能障碍并影响髋关节的稳定性，发生的主要原因是骨质疏松或手术不当所致。16 / 16