新型农村合作医疗宣传栏

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1、新型农村合作医疗宣传栏一、人均筹资标准 2011年，参合农民人均筹资水平达到230元/人年，其中，各级财政对参合农民补助标准提高到200元/人年（中央财政补助124元/人年，地方财政补助76元/人年），参合农民个人缴费30元/人年。 二、住院补偿方案 （一）参合农民在定点医疗机构住院，符合新型农村合作医疗补偿范围的医疗费用，按以下标准予以补偿：就诊医疗机构起付线（元）补偿比例（%）封顶线本县乡镇级定点医疗机构10085每人每年住院累计最高补偿限额为70000元本县县级定点医疗机构20075省内市级定点医疗机构60045省级及省外定点医疗机构70040其他非定点医疗机构（指县外非定点公立医疗机构

2、）80035 在市级及以上定点医疗机构及县外其他非定点医疗机构实际发生的住院医疗费用，扣除起付线和不予报销的项目，其余全部列入补偿范围。以下服务项目所发生的医疗费用新型农村合作医疗不予报销： 1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健项目；各种医疗咨询、医疗鉴定；戒烟、食疗、性病、戒毒等。 2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。 3、近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 4、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目

3、。 5、就（转）诊交通费；空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费；膳食费；文娱活动费以及其它特需生活服务费用。 6、违法、犯罪、打架、斗殴、自杀、自残、酗酒抢救、工伤、交通事故(经当地交通部门出具事故认定书证明肇事方逃逸或无第三方责任人承担责任的除外)、医疗事故以及其它责任事故引发的诊疗。 （二）为了完善医疗救助制度，让困难群体享受关爱，对患重大疾病的参合农民可按下列标准享受“大病特补”： 1、住院总费用在2万元5万元的，超出2万元部分在原有报销比例的基础上提高10%予以补助。 2、住院总费用在5万元以上的，超出5万元部分在原有报销比例的

4、基础上提高20%予以补助。 （三）国家基本药物目录内的药物报销比例在非基本药物基础上提高5%。 （四）参合农民在县内定点医疗机构住院产生的新农合可报销范围内中医药费用（含中成药）在原补偿比例基础上提高15%进行补偿。 （五）对已参加新农合的民政资助对象，包括农村五保户；低保户；精退人员；重点优抚对象，即指710级残疾军人，在乡老复员军人（1954年10月30日前入伍的），三属：烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属，带病回乡退伍军人，参战参试退役人员）在原补偿比例基础上提高10%进行补偿。 （六）对已参加新农合的农村建卡绝对贫困户、各类残疾中的级和级残疾人在原补偿比例基础上提高10%进行补偿

5、。 （七）参合农民享受新农合规定的各种特殊补偿政策后的补偿总额不得超过实际住院总费用。对已参加新农合的民政资助对象和农村建卡绝对贫困户、各类残疾中的级和级残疾人身份有重复的，只能享受一次提高10%的补偿政策。 （八）一次性手术用特殊材料（包括心脏起搏器、人工瓣膜、人工关节、各种支架、各种吻合器、各种导管、埋植式给药装置、体内置放材料），报销限额3000元（一种或几种特殊材料合计数）。 （九）住院补偿其他有关规定： 1、参合农民急诊在门诊检查后随即住院，当日门诊检查和治疗费用可纳入统筹基金补偿范围。 2、在住院期间因病情需要到上级医院进行疾病所必需的检查后又返回住院的，其发生的检查费用按检查医院

6、级别对应的住院补偿比例计算。 3、农村孕产妇在取得母婴保健执业许可规定范围内的定点医疗保健机构住院分娩，应先执行国家专项补助，剩余的医药费再按新农合规定给予补偿：剩余费用不足200元的按实报销，超过200元的顺产定额报销 200元，一般剖宫产定额报销400元；产科并发症和病理产科先执行国家专项补助后剩余的医药费按住院比例报销。 4、当年出生婴儿可随参合母亲在母亲参合地享受新农合各项补偿政策，其住院补偿只包括住院、诊疗、药品、检查等基本医疗费用，不包括生活及预防保健类的其他费用。享受时间从出生日起至当年12月31日止；下年度应以家庭成员身份参加新农合并缴纳个人缴费，方可继续享受新农合补偿政策。

7、三、规范住院补偿行为 （一）既参加新农合又参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、农民务工医疗保险、大学生医疗保险等基本医疗保险的参合农民，住院治疗只能选择一个险种予以报销。 （二）既参加新农合又参加商业保险的参合农民，住院医疗费用可以先在保险公司报销，再按新农合相应比例报销，但其报销总额不得超过实际住院费用，参合农民需提供保险公司报销凭据和保险公司签字盖章后的报销联发票复印件。 （三）外伤参合农民住院的补偿规定： 1、凡是符合中华人民共和国工伤保险条例规定属于工伤的，所产生的医疗费用，无论用人单位是否参加工伤保险，新农合均不予报账。 2、所有外伤产生的医疗费用在报销时均需向医疗机构提

8、供证明材料。一般意外伤害需提供受伤当地村委会及乡镇人民政府或相关政府部门出具的证明材料；属交通事故的需出具受伤当地交通主管部门的有效证明材料。外伤证明材料内容为：患者受伤的具体时间、地点、受伤原因、是否有第三方责任人、第三方责任人承担的具体医疗费用数目等。 3、刑事案件受伤的，还应凭公安及司法机关出具的有效侦查、案件审理终结证明，方可按规定报销。案件终结后，获得民事赔偿的，应扣除已报销的医疗费用。 4、受伤的参合农民不得隐瞒受伤原因，相关部门出具的证明材料必须真实有效，一旦发现弄虚作假行为，将严肃处理，情节严重的将追究其相应的法律责任。 （四）参合农民在定点医疗机构住院治疗期间，需要转其他定点

9、医疗机构治疗的，由转出定点医疗机构出具转诊手续经县合管中心审批同意的，其起付线按最高级别医院标准计算一次。四、门诊补偿方案 （一） 门诊统筹补偿 1、补偿标准：普通门诊费用补偿不设起付线，补偿范围内门诊费用补偿比例县级补偿50%，乡镇级补偿55%，村级补偿60%。封顶线每人每年80元，家庭成员可共用。 2、补偿办法： （1）参合农民须持珙县新型农村合作医疗证、身份证及户口薄等有效证件在县内定点医疗机构就诊。 （2）县内定点医疗机构为就诊病人直接垫付规定补偿资金，并在医疗证上进行登记。获得补偿的参合农民在就诊定点医疗机构门诊补偿登记表上签字并记录住址和联系电话号码。 （3）村级定点医疗机构必须每

10、月定期将门诊补偿登记表、处方、发票等资料交乡镇合管办，乡镇合管办初审和录入新农合网络后，于次月2日前汇总造册报县合管中心审核拨款。 （4）乡镇级、县级定点医疗机构门诊统筹资料录入新农合网络后于次月2日前汇总造册报县合管中心审核拨款。 3、门诊统筹费用控制机制：对定点医疗机构控制门诊费用，实行平均处方限额。月平均处方限额村级控制在50元，乡镇级控制在60元，县级控制在80元。 4、普通门诊补偿就诊范围：只限于本县内定点的县、乡、村三级定点医疗机构。 （二）特殊门诊慢性病补偿：根据慢性病治疗补偿的相关规定，对以下十一类慢性病的门诊治疗纳入门诊基金报销，补偿比例为70%，每人每年累计最高补偿限额为：

11、恶性肿瘤病人的补充化疗及晚期治疗、肾功能衰竭透析治疗病人为7000元，其他病人为1500元。 1、恶性肿瘤病人的补充化疗及晚期治疗（包括慢性白血病）。 2、慢性肾脏疾病（包括肾功能衰竭、肾病综合征、慢性肾小球肾炎、紫癜性肾炎）。 3、高血压病及其并发症。 4、糖尿病。 5、肝硬化晚期（失代偿期）。 6、慢性肺源性心脏病。 7、冠状动脉粥样硬化性心脏病。 8、风湿性心脏病 9、精神疾病患者。 10、骨性关节炎。 11、经二级乙等以上医疗机构确诊的个别少见特殊病种（包括再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、地中海贫血、类风湿性关节炎）。参合农民持珙县新农合特殊门诊慢性病就医证，在县内县、乡级定点医疗机构

12、就诊即医即报，在县外二级乙等及以上公立医院就诊的先自行垫付费用后回户籍所在地乡镇卫生院报销。特殊门诊慢性病补偿申报审批程序： （1）参合农民到县内二级乙等以上医疗机构进行体检鉴定，由首诊专家检查确诊后，填写珙县新型农村合作医疗门诊慢性病申报审批表（管理办法细则和表格见医保科共享文档），并签署意见。 （2）“医院意见”栏由各指定机构中的分管副院长、业务副院长或医务科科长签字生效，医保科盖章。 （3）珙县新型农村合作医疗门诊慢性病申报审批表一式两份，一份医保科留底，一份由病人交县合管中心审批，并办理“慢病门诊医疗证”，以后凭证报销。 3、补偿办法：参合农民持本人身份证、新农合医疗证、珙县新农合慢性

13、病门诊医疗证就诊，缴费当时即可按规定报账。五、就医流程 （一）门诊流程 1、参合农民持新农合医疗证就诊，证件信息与网上参合信息吻合，其门诊费用可实行网络直接报账。 2、“新农合结算窗口”工作人员在新农合网上输入报账信息，并记入“珙县新型农村合作医疗门诊补偿登记表”内，患方在“补偿人签名”栏签上姓名，同时窗口人员将本次金额记入珙合医疗证相应栏内。 （二）入院流程我院新农合报账政策与珙县县级医疗机构一样，住院起付金额（即门槛费）200元，报销比例75%，最高报销限额7万元/人.年。 1、参合农民出具本人参合家庭新农合医疗证、本人身份证（或户口薄），诊治医师认真核实身份，开具入院证到住院处（住院大楼

14、底楼）办理入院手续，并缴纳预交金。 2、住院处工作人员核对证件信息是否与新农合网上信息一致，如姓名、性别、身份证号、个人编码、家庭住址、家庭成员等，遇不一致的即时告知患方到相关部门更正。即：巡场镇的参合农民持证到巡场镇合管办更正；其他乡镇的可持证到珙县合管中心（珙县卫生局三楼）更正。 3、因急诊住院当时未带证件者，须将确切的身份证（或户口）姓名、户籍地址、家庭其他人员姓名等情况，详细告知医师和住院手续办理人员，以在新农合网上查询后正确办理住院手续，并于3日内带来证件交住院处核对信息。 4、住院后，所住科室进一步核实身份，验新农合医疗证、户口薄、身份证（未成年人除外）原件，收复印件；系外伤且符合

15、报销规定者到村委会出具外伤证明，且需乡镇合管办审批签字并加鲜章。 5、住院过程中，若因病情需要必须使用珙县新型农村合作医疗用药目录范围以外药品及其他自费项目，诊治医生告知征得同意，并签知情同意书。 6、新生儿出生当年患病住院的，其父母可持出生证及母亲参合证到相关部门办理新生儿免费入网和报账手续。即：巡场镇的参合农民持证到巡场镇政府合管办办理；其他乡镇的可持证到珙县合管中心（珙县卫生局三楼）办理。 （三）出院流程 1、病房通知出院当日，若医师开有出院带药，科室（或患方）须先持药品处方到住院药房划价记账。 2、医生开具出院证并完善医嘱及各项记录，住院处完善各项数据最终输入，新农合办审核，等待结账。

16、 3、结账时患方先到住院费用结算处完清现金结账手续，再持发票到“新农合结算窗口”办理住院费用补偿手续，并按规定在补偿表上签署姓名及联系电话。 4、出院结算，原则上当日完清结算和补偿手续。特殊情况不能即时结算和补偿（如证件不齐或信息不符或网络故障等），住院处必须在当日办成“出院待补偿”状态，患方须在出院后2周内到医院办理出院结算，超过14天将影响到新农合的正常结算或视为自动放弃新农合补偿。 5、完清结算手续后，归还新农合医疗证，患方妥善保存票据、出院证等。 6、住院处结算经办人员随时清理“出院待补偿”信息，超过14天未结账者，通知医保科向合管中心申请清除。温馨提示： 若医疗证、身份证或户口本上姓名、身份证号码等信息有误时，请患方及时持证到相关部门办理更正，否则出院结算时将影响到费用的正常报销。 住院预交金根据具体情况预交，并视治疗情况追缴。 住院费用总额不到起付基数（即门槛费），全部自费。 参保参合人员住院，应当按照规定积极配合医疗机构，及时缴纳应当缴纳的费用。 住院期间有以下几种费用应由个人负担： 起付标准以内的费用，即“门槛费” 起付标准以上封顶线以下按规定比例自付的费用 封顶线以上的费用 基本医疗保险或新农合支付范围以外的费用 其他应当自付的情形 本医疗机构常规自费项目：陪伴占床费、空调调温费、饮用纯净水费、温馨病房床位费等。附：新农合举报电话：4380595 4380597