产后出血监护及认识

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1、产后出血是指胎儿娩出后24 内产妇出血量达到或超过500 者，由于失血过多，产后出血极易引起产妇的死亡。因此， 临床护理人员要加强对产妇的观察和护理， 减轻患者的痛苦，并有效降低产妇出现并发症和死亡的机率。笔者所在医院于20092010年共接收分娩产妇2499例，产后出血 21 例，占分娩总数的 084，现报道如下。1临床资料笔者所在医院于20092010年共接收分娩产妇2499 例，其中产后出血21例，占分娩总数的084%,年龄1743岁。出血原因宫缩乏力18 例，产道损伤1 例，胎盘因素 1 例，凝血机制障碍 1 例。2 产后出血的原因21 子宫收缩乏力产妇由于精神紧张和恐惧，从而使产程时

2、间较长； 产妇自身有急慢性疾病； 产妇子宫过度膨胀多胎妊娠、 巨大儿、 羊水过多等； 产妇子宫肌水肿； 产妇子宫肌壁损伤、子宫肌纤维发育不良； 产妇胎盘早剥等因素， 都可能导致子宫收缩乏力1 。22 胎盘因素产妇胎盘滞留、胎盘粘连或植入、胎盘部分残留等因素，都可能影响子宫收缩发生大出血。23 软产道损伤产妇因急产、子宫收缩过强、会阴保护不当等原因，都可导致软产道撕伤。24 凝血机制障碍产妇由于血管舒缩性、渗透性增加，血浆凝血因子缺乏， 血小板异常以及纤溶亢进等原因引起的凝血机制障碍， 都可引起产后出血。3 预防及护理31 孕期加强孕期保健，定期产前检查。对有产后出血的高危因素如产后出血史、难产

3、、剖宫产史、人工剥离胎盘史、有多次人流和分娩史者，应增加产前检查的次数，提前入院待产。对合并内科疾病如肝炎、 贫血、 血液病、 高血压等， 应及时治疗，必要时终止妊娠。32 分娩期孕妇入院后要遵医嘱完善相关化验检查，特别是血常规，血型、出凝血时间、凝血酶原时间及纤维蛋白原的测定。有异常者以及高危妊娠可能致产后出血者如前置胎盘、 胎盘早剥、妊高症、死胎等，应做好分娩或术前准备，备好抢救药品，备血。还应在第一时间掌握真实资料， 如有些孕妇因违反计划生育政策而隐瞒生育史、难产史，有些非婚生育者隐瞒特殊疾病，医护人员应与之进行有效的沟通，取得信任，及时发现潜在危险性。321 第 1 产程护理密切观察胎

4、心、宫缩的变化，定期对产妇进行肛查，以了解产妇宫口扩张情况，鼓励进食，嘱24解小便1次，及时排空膀胱，以免影响产程的进展。每1530分钟听胎心1次，需要时吸氧。加强对产妇精神和心理的护理，让产妇于宫缩间隙期尽量休息，避免过度疲劳，必要时遵医嘱肌注度冷丁，从而防止拖延产程，造成滞产和难产。对有发生产后出血潜在因素的高危孕产妇， 可为其建立静脉通道，以备急需 2 。322第 2产程护理要密切注意观察胎心的变化情况，并进行科学接生，接生时尽量缩短时间，特别是高危妊娠者，可行会阴侧切，必要时胎头吸引、产钳助产。指导产妇正确用力， 配合医生保护会阴协助娩出胎儿， 防止损伤软产道， 胎儿娩出后可监测产妇的

5、出血情况， 其收集出血方法可采用面积法、弯盘或其它容器直接测量。323 第 3 产程护理护理人员要注意识别胎盘剥离征象，避免过早粗暴揉挤子宫或牵拉脐带， 正确协助胎盘娩出， 仔细检查胎盘胎膜是否完整及软产道有无裂伤3 。胎儿娩出后及时予产妇缩宫素20 肌注。若产妇分娩后10 仍未娩出胎盘，此时，不能盲目等待，应立即进行人工剥离胎盘，以防止因胎盘因素而导致产妇产后出血。33 产后护理产后 2 内，产妇须在产房观察。注意产妇面色、血压、恶露情况，嘱及时解小便，以免影响子宫收缩 4 。331 子宫软若子宫软，轮廓不清，宫底在脐上或逐渐升高，按压子宫有多量血液或血块排出， 应考虑子宫收缩不良， 立即按

6、摩子宫并通知医生。遵医嘱肌注缩宫素或麦角新碱，或米索前列醇 04 口服或塞肛。必要时协助医生宫内填塞纱布、结扎子宫动脉。加快输液速度，双通道、三通道输液，输血。若严重产后出血须行子宫切除术， 应作好术前准备， 通知手术室。332 子宫硬若子宫硬，轮廓清楚，宫底平脐或脐下，特别是在胎儿娩出后即开始出血， 持续不断为鲜红色， 应协助医生检查是否有软产道撕伤，并予缝合。333 胎盘残留若胎盘残留致大出血，应立即做好刮宫准备。334 凝血机制障碍凝血机制障碍所致出血， 血液不凝， 不易止血，或全身其他部位出血，应对因治疗。如血小板减少症、再生障碍性贫血，应输新鲜血或成分输血。如发生，应进行抗凝或抗纤溶

7、治疗。335 大出血护理产妇大出血时应平卧，吸氧，保暖，环境安静。尽量做到说话轻、走路轻、开关门轻。密切观察面色、 神志、 脉搏、 呼吸、 血压、 尿量、 子宫收缩情况、恶露量，给予心理安慰，陪伴在侧。遵医嘱输液、对症治疗。产妇因大出血后，体质虚弱，应加强基础护理和生活护理5 。保持床单清洁、干燥，更换床单时避免拖、拉、推的动作。产妇感觉冷应加被盖或毛毯， 或用热水袋， 但水温不超过50，以免烫伤。卫生垫评估血量后及时更换。病情不允许下床小便者， 应留置尿管， 保持尿管通畅并记录尿量。每日用005碘复擦洗会阴2 次，防止尿路感染。情况稳定后鼓励进营养、 易消化、 富含铁、 蛋白质、 维生素饮食

8、，如瘦肉、牛奶、绿叶蔬菜、水果等6336指导产妇早接触、早吸吮指导并协助产妇进行早接触、早吸吮，从而有利于产妇子宫的收缩，并预防产妇产后出血。对于高龄产妇要加强夜间巡视， 防止产妇因为分娩疲劳而在熟睡中发生出血现象， 一旦发现异常现象要及时报告给医生并采取措施进行处理 7-8 。4 小结产妇产后出血是分娩时较为严重的并发症，严重时可导致产妇休克甚至死亡，因此加强产妇出血的预防及护理非常重要。笔者所在医院出现的 21 例产后出血患者中， 除 1 例经子宫切除、输血输液治疗仍出血不止送上级医院外，其余4 例行子宫切除， 16例经输血、输液治疗610顺利出院。本 word 为可编辑版本，以下内容若不

9、需要请删除后使用，谢谢您的理解篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗重症 肺 炎【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人类总死亡率中排第56 位。 重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP), 亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP) 。 在 HAP 中以重症监护病房(intensivecare unit ,ICU) 内获得的肺炎、 呼吸机相关肺炎(ventilator associa

10、ted pneumonia ,VAP) 和健康护理(医疗)相关性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP)M为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。 重症肺炎死亡率高， 在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征， 在流行病学、 风险因素和结局方面有其独特的特征， 需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。 在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。 本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。【诊断】 首先需明确肺炎的诊断。 CAP 是指在医院外

11、罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症 ,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。 CAP 临床诊断依据包括 : 新近出现的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和（或）湿性啰音。WBC 1099X10 /减重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的 CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现：意识障碍；呼吸频率30次/minPaO25d、机械通气4d）和存在高危因 素者 , 即

12、使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。美国胸科学会 （ATS） 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 需要机械通气; 入院48h内肺部病变扩大 50%; O尿（每日177 d mol/L（ 2mg/dl）。次要标准：呼吸 频率30次/min;PaO2/FiO2 2007 年 ATS 和美国感染病学会 （ IDSA） 制订了新的社区获得性肺炎治疗指南 ，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准： 需要创伤性机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 次要标准包括： 呼吸频率30次/min; 氧合指数（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白细胞减少症（WBC计

13、数v 4X109 /L） 血小板减少症（血小板计数v100 x 109L） 体温降低（中心体温v36 C） 低血压需要液体复苏。符合1 条主要标准，或至少3 项次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAPK近。2005年ATS和美国感染病学会（IDSA） 制订了成人HAP, VAP, HCAP 处理指南 。指南中界定了 HCAP 的病人范围 : 在 90d 内因急性感染曾住院R2d;居住在医疗护理机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP

14、和VAP的范畴内。【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外， 可在短时间内出现意识障碍、 休克、肾功能不全、 肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状， 容易引起误诊。 也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP 的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎

15、链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染 和吸烟可造成纤毛运动受损， 导致局部防御功能下降。 充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因 素。 脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。 多发性骨髓瘤、 低丙种球 蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。 典型的肺炎链 球菌肺炎表现为肺实变、 寒战，体温大于39.4， 多汗和胸膜痛疼， 多见于原先健康的年轻人。 而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿， 常缺乏典型的临床症状和体征。 典型的肺炎链 球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺 炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%70%，

16、比无菌血症者高9 倍。金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。 在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发 生率可高达25%， 约 50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍， 死亡率为64%。胸部X线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA （耐甲氧西林金葡菌）为 CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。革兰氏阴性菌CAP 重症 CAP 中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%5%,但其临床过程较为危重。 易发生于酗酒者、

17、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者， 表现为明显的中 毒症状。胸部X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%50%。非典型病原体在CAP中非典型病原体所致者占3%40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP 中占首位，在成人中占2%30%，肺炎衣原体占6%22%,嗜肺军团菌占2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其他可有鼻窦炎、 气道反应性疾病及脓胸。 肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染， 特 别是肺炎链球菌。 老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重， 有时可

18、为致死性的。 肺炎衣原体培养、 DNA检测、PCR血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺 炎占重症CAP病例的12%23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。 军团菌肺炎的潜伏期 为 210 天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率 为 33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状， 急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。 偶有横纹肌炎、 心肌 炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。

19、 50%的病例有低钠血症，此项检查有 助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常为高危人群。 流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性发病者有发热、 咳 嗽、咳痰。COPD 病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、 惊厥、呼吸急促和紫绀， 有时发生呼吸衰竭。 听诊可闻及散在的或

20、局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。6卡氏抱子虫肺炎（PCB PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干 咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X 线片显示双侧间质浸润，有高度特征的 “毛玻璃 ”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的

21、肺炎。【辅助检查】1. 病原学：诊断方法包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外， 可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（ PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。 血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次1020ml ，婴儿和儿童0.55ml 。血液置于无菌培养瓶中送检。 24 小时内采血标本3 次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。在大规模的非选择性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-1

22、4%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时， 初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。 因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌， 这几种细菌培养的阳性率高， 重症肺炎时每一位病人都应行血培养， 这对指 导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人） 、慢性肝 病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。 痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病

23、人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌1ml,真菌和寄生虫35ml,分支杆菌510ml。标本要尽快送检，不得超过2 小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮10个/ 低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大， 但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。 与痰涂片细菌是

24、否一致、 定量培养和多次培养有一定价值。 在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。 痰液培养结果阴性也并不意味着无意义： 合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。 革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素； 涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性； 涂片细菌与培养出的细菌一致时， 可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。 结核感染时抗酸染色阳性。 真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。 其他 在军团菌的流行地区或有近期 2 周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。 尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。 对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%， 特异性 90%， 不受抗生素使用的影响。 对军团菌的检测， 在发病的第一天就可阳性， 并持续数周， 但血清型 1 以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。 肺活检组织细菌培养、 病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。