2022年医保处方管理制度

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1、2022年医保处方管理制度一、外配处方必须是由医保定点医疗机构执业医师开具的处方。二、医保定点医疗机构的门诊处方自开具之日起_日有效。三、医保定点医疗机构的急诊处方当日有效。四、患者处方上的姓名、性别、年龄、医保卡号应当与社会保障卡上的一致。五、处方药的用药和处方必须符合相关要求。处方书写规范，明确临床诊断、开具日期等。处方上药品名称(通用名)、剂量、规格、用法、用量的书写要准确规范。处方用药与临床诊断要相符合性、不得有重复用药现象。处方上不得有药物相互作用和配伍禁忌、其他用药不适宜情况等。每张处方(西药)限_至_个品种，中成药限_至_个品种。每张处方(中药)是相互配伍作用用药，不得有单味中药

2、品种。六、门诊西药、中成药处方限_日用量；门诊慢性病西药、中成药处方限_日用量。七、医保处方不得随意涂改，如有更改，须经原处方医师在更改处签单。八、处方经执业药师或药师审核并在处方上签名(盖章)后，处方按照质量管理体系文件中的处方药销售管理制度规定进行调配、登记，调配完成后，调配人员(营业员)应在处方上签名(盖章)。九、门店执业药师或药师应当做好处方药销售处方收集和保管，并做好处方药品销售记录，确保处方的可追溯性。十、凡发现外配处方中存在配伍禁忌、字迹不清、涂改，以及有违规用药、应予退回，拒绝销售。处方按规定保存_年，以备核查。2022年医保处方管理制度（二）(一)机构管理1.建立院医保管理小

3、组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。2.贯彻落实上级有关医保的政策规定。3.监督检查本院医保制度规定的执行情况。4.及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。(二)医务管理1.中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。2.控制药品需严格掌握适应症。3.急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。4.住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。5.出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。6.特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比

4、例收取费用。(三)药房管理1.按药品采购供应制度采购药品。2.划价正确。3.医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。(四)财务管理1.认真查对参保人员的医保证、ic卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。2.配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。5.对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。6.参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，各医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，

5、不推诿。(五)信息管理1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向市医保中心汇报。2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。3.信息科机房做好医保前置机的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络，确保医保系统的运行2022年医保处方管理制度（三）一、参保人员门诊就诊操作规程1、参保人员来我院就医，接诊医务人员应对病人身份进行核实。对已过期或已挂失证件，门诊窗口应给予及时扣留，并及时交院

6、医保办进行处理。2、定诊医师对参保人员就医应根据情况做出处理。1)门诊治疗的应使用医保卡和专用处方，按规定用药、治疗和结算。2)需要住院的患者应开具入院证明。有病人或家属持证到住院部办理入院手续，ic卡交予住院处暂时保管。3)如病因复杂或治疗条件有限，不能做出诊断和用药，需转诊或转院的，应由定诊医师申请，到院医保办填写转诊审批表，交医疗保险中心审批。二、参保人员住院治疗操作规程1、参保人员来我院住院时，应持ic卡和定诊医师开具的入院证明，经住院处工作人员核对无误后即可办理入院手续。入院时病人需先缴付一部分押金，出院时统一结算。2、定诊医师要严格掌握入院条件，坚持“因病收治”、“合理治疗”的原则

7、，不得“小病大治”、“病愈休养”。3、住院病人入院前，在门诊或其他医院已作过的检查，住院后除必需检查的项目外，不得再做重复检查。三、定诊医师严格按照基本医疗保险用药范围用药。用“基本医疗保险专用处方”开方，并将诊断结果、所用药品及所做的各项检查全部记录在病历上。四、定诊医师必须根据病情合理用药，杜绝大处方、人情方、转抄方、过期或超前日期处方，不得以分解处方等手段降低处方值。严禁利用职权开“搭车药”及做重复检查。一经发现，严肃处理。五、对参保人员用药首选甲类药品，如病情需要使用乙类或目录范围外的药品时，定诊医师应征得病人或家属签字同意后方可使用。否则，所发生的费用由医生本人承担。六、参保人员自费

8、比例不得超过_%。否则，超出部分由定诊医师自己承担。七、对参保人员的治疗，应坚持先一般检查，后特殊检查治疗的原则。如确需做相应的特殊检查，治疗急、危、重患者，可先进行检查治疗，在检查后两日内到院医保办补办批准手续；确需做特殊检查治疗的一般病人，应由定诊医师提出申请填写参保人员特殊检查(治)审批表，经医保办审核报医保中心批准后，方可进行检查治疗。八、住院参保人员实行一日清单制，患者每天所发生的费用都记录在一日清单上，每天早上定诊医师需提醒患者及时查收。如患者对清单上的费用产生疑问，医生有义务详细解答，若解释不清的应及时反馈给医保办。九、院医保办工作人员要不定期对住院病人进行查房，如发现冒名顶替、

9、挂床住院等现象，除立即通知病人办理出院手续外，医院将追究定诊医师的连带责任，并依据相关制度进行严肃处理。十、住院病人出院结算时，须持住院押金收据、本人病历到住院处办理结算手续。住院处工作人员严格把关后方可办理。十一、院医保办协同医务科对每月的参保人员住院病历进行审核，发现问题及时反馈给定诊医师，并按照医院的相关规章制度进行处罚。十二、医保办每月_号左右将上月住院病历交县医保中心审核。医保中心审核发现问题进行罚款时，所罚款项由相关定诊医师本人负责。同时医院将对定诊医师处以两倍的罚款。十三、参保人员住院其他细节参照医院相关规章制度执行。2022年医保处方管理制度（四）医保定点药店管理制度为了做好城

10、镇职工基本医疗保险定点药店的经营管理工作，规范经营行为，更好的为全市参保人员提供优质完善的服务，我药房特制定如下管理制度。一、保证药品质量：1、裕河大药房所经营的必须符合国家规定的药品质量标准，不销售假劣药品。2、所有购进药品只能从拥有合法经营(生产)资格的企业购进，不准从非法药商，药贩购进。购进业务由质管员_、负责人审核批准执行。3、严把购进药品验收关，每个进入裕河大药房的药品必须经质量验收员验收签字后方可上柜上架销售。4、严把在柜、在架陈列的药品质量养护检查关，质量养护员每月底对在柜、在架药品进行一次全面的外观质量检查，对发现有质量疑问或有质量问题的药品应停止销售并及时报告质量管理员复查处

11、理。二、严格执行国家政策，保证药品供应认真执行国家物价政策，根据药品购进成本、市场调查价格，合理制定价格，实行明码标价，公平交易，做到现款购药与参保人员刷卡购药价格一致。积极_货源，尽量满足参保人员的用药需求，发现断缺药品及时补充，确保药品供应及时。三、严格裕河大药房工作管理制度工作人员应按时上下班，坚守工作岗位，统一着装，微笑服务，热情接待顾客，对顾客提出的问题耐心解答，任何情况下都不得和顾客争吵，做到文明服务。四、做好药品的分类管理工作严格实行药品经营质量管理规范标准，做好药品分类管理工作，做到药品与非药品、内服药与外用药、处方药与非处方药、易串味药品分开陈列；做好处方药和非处方药的销售管

12、理工作，处方药应严格执行凭医师处方销售，并做好审核，调配工作和处方保存工作；非处方药应正确合理的向顾客介绍药品性能、作用、用途、用法、用量、注意事项等。五、做好帐务管理工作严格执行医保基本药品目录的品种范围，不在医保范围之内的营养保健品不得刷卡购药。做好参保人员购药和分类台帐，职工每次刷卡购药应有购药清单，结余金额清楚，每月及时向医保局报送统计报表。六、加强员工培训教育工作。医保定药房应不断加强对员工的专业知识和技能的培训，提高员工的自身素质和业务水平，定期对员工进行职业道德和礼仪的培训，科学合理的指导用药，尽量减轻病患者的经济负担。七、其它规定1、定点药房不得对参保人员直接或变相销售食品、生

13、活用品、化妆品等。2、不得为参保人员套取现金等违规行为。2022年医保处方管理制度（五）根据辽劳社_号关于_省驻沈省直机关事业单位基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的文件要求，特制定_省公安厅卫生所医保管理制度如下：一/实行首真亦是负责制，医务人员必须热情接待参保患者，及时抢救危重病人，不许借故推诿。二/医务人员接诊时，必须核对省直单位职工医疗保险就医手册和ic卡，做到人、册、卡三者相符，杜绝假冒顶替就医行为。三、医务人员在诊疗过程中，必须按照医疗保险诊疗项目、用药范围、服务设施范围和医保就医管理暂行办法，因病施治、合理检查、合理用药、合理收费。四、门诊用药量，原则上急性病_日量，慢性病_日

14、量，肝炎、肺结核、精神病等不超过_日量。五、门诊医生必须根据参保患者的需要用药，能用甲类药品治疗的，不得用乙类药品；必须使用乙类药品的，须向参保患者或患者家属说明是病情需要，以及个人必须负担的_%或_%自付部分，经患者同意后方可使用。六、门诊医生对参保患者实施的各种医疗设备检查，必须有检查结果记录，并在每项申请单上标出“医保”字样，以便保存。七、门诊医生因病情需要，使用基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目、服务设施和药品时，必须先征求参保人员同意，并严格履行病人签字制度。八、门诊医生可根据本门诊的医疗条件对急、危、重症参保患者做出立即转院决定。2022年医保处方管理制度（六）(一)局长办公会1、

15、局长办公会由局长召集主持。由局长、副局长参加，并根据会议内容通知有关股室负责同志列席。2、局长办公会原则上每季度召开一次(特殊情况除外)。3、主要内容：(1)讨论决定以县医保局名义下发的规范性文件或重要文稿；(2)讨论由各副局长提交的需要_研究决定的事项(各股室提交局长办公会讨论的事项原则上必须先送分管领导，由分管领导提交局长办公会讨论)；(3)按规定应提交局长办公会决定的重要事项。4、办公室在会前_天，将会议议题、内容提交局长审定，会后由分管副局长通知各股室负责人，原则上_天内办理。(二)局务会1、局务会由局长召集。局务会成员为局长、副局长、各股室负责人。原则上每月召开一次局务会成员会议，小

16、结每月工作，研究部署下月工作。2、各股室提交局务会讨论决定的事项，应提前与分管局领导商定并提出拟办意见，再由办公室汇总。办公室在会前_天，将会议议题、内容提交局长审定。3、主要内容：(1)传达和学习贯彻上级业务主管部门以及县委、县政府的指示、决定及重要会议精神；(2)分析形势，互通情况，总结工作，讨论决定重大事项；(3)讨论决定报请上级部门审定的重要事项；(4)讨论决定县医保局的重要文电；(5)研究、决定阶段工作内容。4、局务会议讨论决定的事项，除综合性的由局办公室负责办理外，其他按归口办理，由各分管副局长负责督查落实，原则上_天内办理。(三)工作例会1、每周五下午_点开始，由局长召集，副局长、各股室负责人参加。2、会议主要内容为。各股室负责人小结上周工作，提出本周工作计划；副局长作工作点评并部署近期工作；局长讲话。3、部署的有关工作由办公室督促有关股室落实。第9页共9页