临床科室抗菌药物管理应用工作记录本-未审

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1、 . . 市人民医院抗菌药物管理应用记录本 科 室： 年 度： 使用说明1.本手册容作为科室抗菌药物临床应用管理的考核依据，必須按时如实填写。2.记录本由科室抗菌药物临床应用小组成员填写，注意保管，人员变更时与时移交。3.记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善保存备查，保存期限3年。4.手术科室使用附表1、非手术科室使用附表2进行自查，每月抽查5份使用抗菌药物的病例，按表格要求容进行评定，并于次月1-5日将记录本上报药事科审査。5.如遇科室抗菌药物临床应用管理的特殊情况需记录，可另加附页。目录1、科抗菌药物临床应用管理小组2、抗菌药物分级管理规定3、抗菌药物临床合理应用责任状4、

2、1月份抗菌药物应用自查情况分析5、2月份抗菌药物应用自查情况分析6、3月份抗菌药物应用自查情况分析7、4月份抗菌药物应用自查情况分析8、5月份抗菌药物应用自查情况分析9、6月份抗菌药物应用自查情况分析10、抗菌药物应用管理科室半年总结11、7月份抗菌药物应用自查情况分析12、8月份抗菌药物应用自查情况分析13、9月份抗菌药物应用自查情况分析14、10月份抗菌药物应用自查情况分析15、11月份抗菌药物应用自查情况分析16、12月份抗菌药物应用自查情况分析17、抗菌药物应用管理科室年度总结18、附表1:手术病历抗菌药物应用合理性评价表19、附表2:非手术病历抗菌药物专项检查记录表（）科抗菌药物临床

3、应用管理小组组 长副组长成 员 职责：1.负责贯彻落实关于抗菌药物临床合理应用的各项规章制度。2.负责科室抗菌药物临床应用的管理与监测，定期对本科室抗菌药物应用情况进行检查督导。3.负责对科室医务人员进行抗菌药物知识的培训、学习与考核工作。4.检查落实科室抗菌药物合理应用责任状执行情况，关注监控指标达标情况，把抗菌药物应用情况与医师绩效考核挂钩。5.报有关抗菌药物不良反应事件。6.每月抽查使用抗菌药物的病例进行合理性评价，定期对抗菌药物应用情况进行分析，提出改进意见。市人民医院 抗菌药物分级管理规定根据国家卫生部抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫

4、办医发200938号）精神，为建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。结合我院实际，特制定抗菌药物分级管理规定。 一、 抗菌药物分级原则1.非限制使用药物（即首选药物、一线用药）：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 2.限制性使用药物（即次选药物、二线用药）：与非限制使用抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响，药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制性使用的抗菌药物，应控制使用。3.特殊使用药物（即三线用药）：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物，

5、其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵的抗菌药物，应从严控制使用。二、使用原则与方法 （一）总体原则：严格使用指征、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。 （二）具体使用方法 1、非限制使用药物：所有经培训考核合格后授予相应处方权的临床医师均可以根据病情需要选用。 2、限制性使用药物：应根据病情需要，由经培训考核合格后授予相应处方权的主治与以上医师签名方可使用。 3、特殊使用药物：必须严格掌握指征，需经过相关专家讨论会诊，由培训考核合格后授予相应处方权的主任、副主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记

6、录，在24小时补充完成越级使用抗菌药物的必要手续。4、紧急情况下根据药物适应症或适应人群，当班临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，如需继续使用，必须按以上分级管理要求办理相关审批手续。 三、 抗菌药物分级管理原则1.一般对轻度与局部感染患者应首选非限制使用抗菌药物进行治疗。对严重感染、免疫功能低下合并感染或已明确病原菌只对限制或特殊使用抗菌药物敏感的患者，可使用限制性使用或以上抗菌药物治疗。2.患者病情需要应用特殊使用抗菌药物时，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。无高级与以上专业技术任职格的医师的科

7、室须由科室主任签名，或有感染等相关专业科室医师、临床药师的会诊记录。3.医院感染管理科、检验科、药剂科须分别履行定期公布主要致病菌与其药敏结果和定期向临床医务人员提供抗菌药物信息的职责。四、特殊使用类抗菌药物使用的原则1.临床医师在使用特殊使用类抗菌药物时要严格掌握适应症，特殊使用类抗菌药物不能作为预防用药。2.特殊使用类抗菌药物的选用，原则上应根据病原学检查和药敏试验结果，如结果中有对非限制或限制类抗菌药物敏感，则不建议选用特殊使用类抗菌药物。3、门诊处方不得使用特殊使用类抗菌药物。 五、督导、考核方法 （一）医院抗菌药物管理组汇同医疗质量考核组定期与不定期对各科室应用抗菌药物进行监督检查，

8、对不合理用药情况提出纠正与改进意见。 （二）将抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查容和科室综合目标管理考核体系。 （三）检查、考核方法：定期对门、急诊处方、住院病历进行随机抽查。 1、门、急诊抗菌药物检查考核要点: 患者基本情况书写，包括年龄、性别、诊断； 抗菌药物使用情况，包括名称、规格、用法、用量、给药途径、是否按抗菌药物分级管理规定用药等。 2、住院病人抗菌药物检查考核要点： （1）抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种和超越说明书围使用时是否分析说明理由，并在病程记录上有所记录； （2）抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越级使用时，是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录

9、上有所反映； （3）使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测与药敏试验，并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例，是否已在病程记录上说明理由。 （四）对违规越级滥用抗菌药物的科室与个人，按照医院医疗质量评价考核实施方法进行相应处罚，情节严重者，将降低抗菌药物使用权限，直至停止抗菌药物处方权。市人民医院抗菌药物临床合理应用责 任 书为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照2014年抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案要求，承诺，认真履行职责，扎实有效实施，保证完成以下各项抗菌药物临床合理应用目标：一、组织科室成员认真学习抗菌药物合理

10、应用的相关法律和法规，负责本科医生抗菌药物临床应用相关专业培训并进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。二、明确本院抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；按照各专业相关感染性疾病治疗指南、抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物临床应用管理方法，有明确的限制使用抗菌药物和特殊抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。三、按照本次专项整治对抗菌药物数量与品规的规定，要求本科全体医生严格遵照执行。四、严格遵守“住院患者抗菌药物使用率、使用强度不超过医院规定的指标（%、DDD），门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过4

11、0%，全院抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，承受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接收限制使用级抗菌药物治疗的住院患

12、者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；承受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。”的规定。五、不开具不合格处方和超常处方，不开具不合格医嘱和超常医嘱，自愿承受医院处方点评小组的监督和考核，并承受以下点评结果：对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院围进行通报。点评结果作为绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医院将视情况给予警告、限期整改；问题严重

13、的，撤销科室主任行政职务。六、遇责任人变更，由变更后的责任人继续履行抗菌药物临床合理应用职责。本责任书一式三份，医院和科室负责人各执一份。院长（签章） 科主任 （签章） 年 月 日 年 月 日注：本责任状从签订之日起生效。_月份抗菌药物应用自查情况分析上月问题整改效果本月检查存在问题原因分 析整改措 施抗菌药物管理小组意见 组长签字： 年 月 日职能科室督查抗菌药物应用管理科室年度总结检查容：存在问题：原因分析：整改措施：附表1 手术病历抗菌药物应用合理性评价表科室：床号:病案号：检查日期：检查者：抗菌药物预防治疗抗菌药物医嘱（起止时间： 月 日 时 分）抗菌药物医嘱（起止时间： 月 日 时

14、分）1234诊断：评价项目评价（合理不合理*） （责任人 ）1、适应症不合理：无预防用药指征合 理：1、类切口手术围大 2、类切口手术涉与重要器官 3、类切口手术有异物植入 4、类切口手术年龄70岁 5、类切口手术糖尿病控制不佳6、类切口手术恶性肿瘤放、化疗中 7、类切口手术免疫缺陷或营养不良 8、类切口手术有指征 9、类切口手术有指征2、药物选择不合理：1、选择药物超出原则与相关管理规定 2、超抗菌谱用药 3、药物选择起点高 4、未注意特殊人群用药特点 5、无用药指征合 理：用药选择符合原则或相关管理规定3、单次剂量与给药途径不合理：1、单次剂量过大或过小 2、给药途径不当合 理：1、单次剂

15、量正确 2、给药途径正确4、每日给药频次不合理：不符合药品说明书或pk/pd原则合 理：符合药品说明书或pk/pd原则5、溶剂不合理：1、选择错误 2、用量错误合 理：1、选择正确 2、用量正确6、术前用药时间不合理：1、在切皮前2hr给药 2、术前未给药，切皮后或术后给药 3、切皮前0.5hr给药 4、剖宫产未在夹住脐带后给药的 5、污染手术术前治疗72hr合 理：1、在切皮前0.5-2hr给药 2、污染手术术前治疗用药，术前2-72hr给药 3、产科剖宫产夹住脐带后给药的 4、需肠道准备着术前24hr给药7、术中用药不合理：1、违规追加 2、手术3hr未追加3、失血1500ml未追加合 理

16、：1、无需追加 2、手术3hr已追加3、失血1500ml已追加8、术后用药不合理：1、用药时间长，不符合原则或临床情况 2、病程记录未说明理由合 理：用药时间符合原则或临床情况9、联合用药（有 无）不合理：1、无指征 2、增加毒性 3、无正当理由使用多品种（同时使用多于3种）合理：1、有多病菌混合感染 2、有协同增加疗效 3、降低各自毒性10、微生物检验标本送检不合理：1、微生物标本能送检的未送检 2、无法送检的未说明理由合 理：承受抗菌药物治疗有微生物标本送检，无法送检的病程中说明理由11、更换药物不合理：1、无更换药物依据 2、病术前术后更换药物无依据3、频繁换药合 理：有更换药物的依据病

17、程记录中有记载12、越级使用不合理：存在不符合规定的越级使用抗菌药物情况合 理：不存在不符合规定的越级使用情况13、特殊使用级抗菌药物应用不合理：1、无用药指征 2、无用药权限 3、未填申请与专家会诊表 4、病程无相关主任查房意见记录合 理：有用药指征与用药权限，并填申请与专家会诊表，病程中有相关主任查房意见记录附表2 非手术病历抗菌药物应用合理性评价表科室：床号:病案号：检查日期：检查者：抗菌药物预防治疗抗菌药物医嘱（起止时间： 月 日 时 分）抗菌药物医嘱（起止时间： 月 日 时 分）1234诊断：评价项目评价（合理不合理*）（责任人）1、适应症不合理：无治疗细菌感染的临床诊断或预防用药指

18、征合 理：1、有治疗细菌感染的临床诊断 2、有预防用药指征2、药物选择不合理：1、选择药物超出原则与相关管理规定 2、超抗菌谱用药 3、药物选择起点高 4、未注意特殊人群用药特点 5、无用药指征合 理：用药选择符合原则或相关管理规定3、单次剂量不合理：单次剂量过大或过小合 理：单次剂量正确4、每日给药频次不合理：不符合药品说明书或pk/pd原则合 理：符合药品说明书或pk/pd原则5、溶剂不合理：1、溶剂选择错误 2、用量错误合 理：选择正确6、给药途径不合理：不当合 理：正确7、用药疗程不合理：用药疗程过长或过短合 理：疗程恰当8、联合用药（有 无）不合理：1、无指征 2、增加毒性 3、无正

19、当理由使用多品种（同时使用多于3种）合理：1、有多病菌混合感染 2、有协同增加疗效 3、降低各自毒性9、微生物检验标本送检不合理：1、微生物标本能送检的未送检 2、无法送检的未说明理由合 理：承受抗菌药物治疗有微生物标本送检，无法送检的病程中说明理由10、更换药物不合理：1、无更换药物依据 2、频繁换药 3、病程记录中未说明原因合 理：1、有更换药物的依据并说明 2、有治疗细菌感染的临床诊断11、越级使用不合理：存在不符合规定的越级使用抗菌药物情况合 理：不存在不符合规定的越级使用情况12、特殊使用级抗菌药物应用不合理：1、无用药指征 2、无用药权限 3、未填申请与专家会诊表 4、病程无相关主任查房意见记录合 理：有用药指征与用药权限，并填申请与专家会诊表，病程中有相关主任查房意见记录科室考核填表要求：一类切口全面评价，其余则抽查五份病例，临床药学室每月对各科室抽查五份病例（手术科室必须查一类切口病例），每月5日前上报医务科。17 / 17