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1、家庭医生式服务协议书 甲方（家庭医生）： 单位： 联系电话：乙方（社区居民）： 身份证号： 联系电话： 移动电话：家庭住址： 根据国家签约式家庭医生式服务的有关规定，乙方全家共 人，自愿聘请甲方为家庭医生，成为甲方的服务对象。 一、甲方（家庭医生）职责： （一）建立家庭健康档案，为档案隐私尽保护责任。（二）为签约家庭提供电话健康咨询服务。 （三）为家庭成员的以下不同人群，提供针对性的服务： 1、对空巢、行动不便并却又需求的老年人每年至少提供上门健康咨询服务、测血压服务、物理查体服务1次； 2、对家庭成员中65岁及以上老年人每年开展一次常规体检（体检内容包块血常规、血脂、心电图、胸片）及心理健康
2、指导、家庭照顾指导； 3、为家庭成员中0-6岁儿童开展系统保健管理指导服务（如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导等），为新生儿进行家庭访视；4、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的访视指导、为妇女提供保健咨询指导（计划生育的咨询指导、孕前保健、生殖健康心理健康指导等）； 5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理和分类指导服务，每年不少于4次； 6、为家庭成员中的残疾人提供康复指导。 （四）为签约家庭建立统一、规范、完整的居民健康档案，并妥善保存，及时更新相关健康资料和信息。 （五）每年1次个人健康评估及规划，提供规范的健康管理服务；提供生理、心理的健康
3、相关知识咨询和健康指导服务。 （六）宣传国家基本药物制度相关知识，提供用药指导，引导合理诊疗。 （七）开展中医药预防保健、中药膳食、中医养生等健康指导。 （八）宣传基本和重大公共卫生免费服务内容；及时告知健康大讲堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息，发放健教材料每年不少于1份。 （九）为签约家庭提供就近指定的二、三级医院或签约家庭指定的其他医院的预约就诊和转诊服务，费用乙方自理。 （十）为签约家庭的成员提供常见病、多发病的有偿诊断治疗服务，（十一）提供非紧急情况的有偿出诊服务，行动不便的人群确需上门服务的，甲方派医务人员上门出诊服务。但乙方出现紧急情况时应及时拨120急救或到就近医院急诊救治，甲方可协助乙方急救，但不承担乙方病情变化引起的法律责任。 二、乙方（社区居民）责任与义务 （一）提供详实的住址信息和个人资料； （二）提供真实个人健康资料； （三）为每一次预约登记提供保证； （四）对预约上门访视的家庭医生给予便利； （五）定期管理和维护个人及家庭的信息； （六）按照家庭医生要求进行周期性体检； （七）在医疗救治时，服从甲方的安排； （八）及时为付费项目结账。三、私人定制项目（VIP项目）：（一）、_（二） 、_甲方（签名盖章）： 乙方（签名盖章）：
家庭医生式服务协议书
