医院意见调查表

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1、医院意见调查表尊敬的女士：您好！我院为进步医疗效劳品质，营造更好的医疗效劳环境，请您利用几分钟的时间填写这份问卷，以提供我们改良的方向。以下问题，请您根据本次就诊的感受作答，不要有任何顾虑，在您认为适宜的答案内打“”，谢谢您的合作与支持。一、就医背景：1、请问您是初次来我院看病吗？是否2、请问您就诊的科室是？3、您如何知道我们医院的？朋友杂志电视报纸互联网播送社会活动其它一、医院环境设施方面：很满意满意可以承受不满意1、医院空间宽阔，没有拥挤情形2、空气调节适中，光线亮堂3、医院布置整洁，舒适4、等候坐椅舒适，座位足够5、有清楚明确的指示牌6、诊疗室及诊疗器干净7、医院洗手间干净、清洁8、医院

2、地板、过道干净9、医院休息室布置整洁、舒心10、其它请说明_三、等候时间方面：非常短很短可以承受太长1、您在等候看病的时间2、医师为您看病的时间3、假设有检查验，您等候报告结果的时间4、您等候领药的时间5、其它请说明_四、效劳态度方面：您可以将效劳差的或者好的员工的姓名、编号写在下面非常好很好可以承受差1、导诊的效劳态度_2、医生的效劳态度_3、输液室护士的效劳态度_4、手术室护士效劳态度_5、b超室医生的效劳态度_6、治疗室医生的效劳态度_7、检验人员的效劳态度_8、药房工作人员效劳态度_9、其它请说明_(谢谢您填写到此,请接反面)五、医疗过程：很满意满意可以承受不满意1、医师检查及解释病情

3、情况2、医师的专业才能3、医师尊重个人隐私4、其它请说明_六、效劳结果：1、当您抱怨时，立即得到合理的处理是不是2、您对我院效劳的整体感觉非常好好一般很差3、药剂服用方法说明清楚非常清楚可以承受勉强知道不清楚4、其它请说明_七、收费方面：廉价可以承受贵了1、我们医院的药价2、我们医院的治疗费3、我们医院的检查费4、我们医院的手术费5、其它请说明_八、其它：1、您对我们医院的整体感觉？非常满意比拟满意一般勉强可以不满意2、当有亲友需要医疗效劳的话，您愿意介绍我们医院吗？愿意不愿意不一定其它请说明_3、您对我们医院的其他珍贵意见：_4、假如您方便，请留下您的联络方式：_，以便于我们对您提出的意见及时回复；同时，我们会对您的个人信息保密，祝您身体安康， 谢谢！第 5 页 共 5 页