单病种临床路径

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1、创生骨科医院单病种质量及临床路径管理制度为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，根据医药卫生体质改革近期重点实施方案(2009-2011)文件精神，结合我院实际情况，制定单病种质量及临床路径管理制度。、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性(或合理性)和时间顺序性的患者诊疗计划。二、院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。三、各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执

2、行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。四、设立组织，加强督导在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展单病种质量及临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。医院成立单病种质量及临床路径管理领导小组，主要负责制定单病种质量及临床路径管理有关规章制度，对我院单病种质量及临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。相关科室成立单病种质量及临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施，临床路径实施过程的效果评价和分析，住院总（科秘书）负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。五、质量控制，

3、评估改进（一）进入路径病历的准入要求：1诊断明确；2. 除骨科专科疾病以外，无其他内外科合并症、并发症和伴发病;3. 病人自愿（签署知情同意书）4. 诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。（二）实施过程控制与变异分析1. 经治医师完成患者的检诊工作，科室个案管理员和科室临床专家对住院患者进行临床患者的准入评估；2. 符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据单病种临床路径文本开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；3. 相关护理组在为患者做入院介绍时，向其详细介绍住院期间的诊疗计

4、划（术前注意事项）以及需要给予配合的内容；4. 经治医师会同管理员根据每天的诊疗服务完成情况及病情的变化，进行变异情况分析、处理，并做好记录；5. 单病种临床路径文本中服务项目完成后，执行（负责）人应在相应的签名栏签名；6. 出现以下情况时，患者应当退出临床路径:a. 在实施路径的过程中，患者出现严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的；b. 在实施路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；c. 发现患者因诊断有误而进入临床路径的；d. 患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的；对于患者在临床路径治疗过程中出现严重异常情况，处于危险边缘，应迅速给予患者有

5、效干预措施和治疗；7. 对于临床路径变异的患者应进行准确，简明的记录，并向实施小组报告变异原因和处理措施，提出解决或修正变异的方法。（三）变异处理1. 变异的定义：变异是假设的标准临床路径与实际过程出现了偏离，与任何预期的决定相比有所变化的称为变异。变异的分类：实施临床路径时有时会产生变异，即任何不同于临床路径的偏差。变异有正负之分，负变异是指计划好的活动没有进行（或结果没有产生），或推迟完成，如延迟出院、CT检查延迟；正变异是指计划好的活动或结果提前进行或完成，如提前出院、CT检查提前等。变异可分为病人的变异、医院/系统的变异、临床工作者的变异。2. 应对变异的措施包括：收集、记录变异，在临

6、床路径变异记录单上记录与病人有关的变异，其他变异记录在科室的变异记录本上；分析变异，确定是不是变异，引起变异的原因，同一变异的发生率是多少，是否应该修改临床路径等。3. 科室主任及个案管理员每月应对变异进行汇总、分析并提出整改意见上报医务处，必要时对路径进行修改。（四）单病种质量控制指标1诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。2. 治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。3. 住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。4. 费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。（五）单病种质量控

7、制的主要措施1. 按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程；2. 健全落实诊断、治疗、护理各项制度；3. 合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；4. 合理用药、控制院内感染；5. 加强危重病人和围手术期病人管理；6. 调整医技科室服务流程，控制无效住院日。六、各临床科室要高度重视单病种质量管理细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成单病种每例诊疗后要对病例进行登记，填写单病种质量控制统计表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证临单病种质量及临床路径管理工作顺利开展。1. 按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程；2.

8、健全落实诊断、治疗、护理各项制度；3.合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；4.合理用药、控制院内感染；5.加强危重病人和围手术期病人管理；6.调整医技科室服务流程，控制无效住院日。临床路径是一种新的医院管理模式，它可以提高医院的运行效率，改善医护质量，降低医疗费用，希望有关科室务必认真学习有关规定，严格遵照要求，对本科室病种的指标进行细化分解，并由科室医疗护理质量管理小组负责。七、本规定自发文之日起开始实施，由单病种质量及临床路径管理领导小组负责解释、说明。创生骨科医院2017年10月25日重大（特殊）手术报告审批制度与流程为完善手术管理，确保院内重大（特殊）手术安全，按照我院手术分级管理制

9、度及手术医师资格分级授权管理制度与程序，特制定本制度：一、凡属下列之一的视为重大（特殊）手术：1、我院手术分级管理制度中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；2、被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人；3、无主患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进入司法程序的患者的手术；4、各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术等；5、外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照执业医师法、医师外出会诊制度等相关规定执行；6、可能导致毁容或致残的手术；7、高风险手术：患者年龄超过70岁、基础病较多

10、、病情较严重、特殊体质等；8、新开展的手术，临床试验、研究性手术；9、截肢手术。以上9类手术，必须经医务部审批、备案。二、报告审批流程1、一般的四级手术、新技术新项目手术及致残手术经科内讨论，科主任在已填写的重大（特殊）手术审批单上签署同意意见后，上报医务部。2、医务部审批同意后报分院院长审批。3、分管院长审批同意后，医务部备案并方可实施。4、开展重大、高风险的新手术以及探索性（科研性）手术，上报医务部并经技术管理委员会、医学伦理委员会评审方能在医院实施。5、对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。三、骨科重大（特殊）手术目录：？重庆创生骨科医院重大（特殊）手术审批单患者姓名临床诊断住院号:床号：；年龄：性别:手术名称：手术级别：一级二级三级四级;麻醉方式:患者系：外宾、华侨、港、澳、台同胞；患者系特殊保健对象如：高级干部、著名专家、学者、知名人士、民主党派术；其它。1.2.3.4.5.6.术前讨论结果:1.心血管功能：口1级；n级；川级；级；2.呼吸功能：3.中枢神经系统功能：4.凝血功能：；肝肾功能：5.内分泌功能：6.其它：综合评估：ASA级；麻醉手术风险:处理预案：患者耐受:医患患者知情情况：知情；不知情;患者及家属意见：不同意；同意;主刀同意签字:科室主任同意签字:分管院长同意签字:医务科同意签字:医务科备案盖章申报科室:申报日期: