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2、门诊急诊住院家庭病床巡诊其他床位数：X牙科诊椅数：X核准的诊疗科目：-人员情况行政后勤人员职工总数：其中卫生技术人员数：其他技术人员数数：其中执业医师数：助理执业医师数：执业护士数：中医主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师医生西医主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师医生中药主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士人员西药主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士人员检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士人员护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员人员放射主任技师副主任技师主管技师技师技士技术人员口腔主任技师副主任技师主管技师技师技士技术人
3、员中西医其他技师其中：助产士其他技士其中：其他结合医师营养师营养士卫技其他中医其他初级其中：一技之长人员卫技人员中医学徒-研究研究员副研究员助理研究员实习研究员-人员-教学教授副教授讲师助教-人员-人员情况二主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师主任西医师副主任西医师主治西医师西医师助理医师管主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士理主行西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士人主任护师副主任护师主管护师护师护士员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程技高级工程师工程师助理工程师技术员术人员财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员其它人高
4、级职称中级职称无职称员工人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：-申请有效期延续的内容医疗机构名称：地址：所有制形式：医疗机构类别：床位牙椅：诊疗科目：经营性质：效劳对象：投资总额：有效期延续至：年月日-上一年度业务工作概况门诊治急诊诊疗入院出院平均开实际占用实际开放服疗人次人次人次人次放床位数总床日数总床日数务出院者出院者床位周转床位使用家庭占用总平均住出诊人次次数率 %病床X量床日数院日业务收专项贷国家拨款业务补助集资捐款其它收入入补助款来源经常性万元专款拨款门诊药品费检查费手术费挂号诊疗其他收入分类费费万元住院收入药品费检查费手术费床位诊疗其他分类万费费元人员开支消耗大型支出根本离退休药品设备品购维其他仪器奖金补贴人员经购置购置修万元工资置折旧费-平均每一门诊诊疗人次医疗费元平均每一出院者住院医疗费元出院者平均每天住院医疗费元门诊病人管理住院病人管理计算机应病房医嘱管理药品管理用后勤管理财务管理病案首页管理医疗统计营养膳食管理科研工程管理人事管理其他-审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长审批-签字：年月日-核发?医疗机构执业许可证?及归档、公告情况-批准文号核准日期-领证人签字：发证人签字：领证日期：发证日期：-登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构登记公告登载情况-记录记录人签字：年月日-备注-
医疗机构执业许可证有效期延续申请书
