糖尿病治疗新进展--PPT学习教案

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1、会计学1第1页/共46页黑色黑色: 空腹高血糖的贡献率空腹高血糖的贡献率(%)白色白色: 餐后高血糖的贡献率餐后高血糖的贡献率(%)50% 线线Diabetes care2003;26(3):8815n=290第2页/共46页BHGPPHG9.59.0-9.48.5-8.98.0-8.45.6mmol/L作为高FBG标准第3页/共46页HbA1c (%)=(4.78 0.49+0.40 0.082)FPG(mmol/L) H. Yki-Jrvinen, et al. Diabetologia. 2006; 49: 442451. 第4页/共46页时间时间(h)40030020010006610

2、1418222血浆葡萄糖血浆葡萄糖(mg/dL) 2型型糖尿病病人糖尿病病人 （未治疗）（未治疗）正常正常进餐进餐进餐进餐进餐进餐201510 5 0血浆葡萄糖血浆葡萄糖(mmol/L)空腹血糖升高，餐后血糖空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高水涨船高”Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239. 2型型糖尿病病糖尿病病人人 （治疗后）（治疗后）治疗后空腹血糖下降，餐后血糖治疗后空腹血糖下降，餐后血糖“水落船低水落船低”第5页/共46页空腹血糖与餐后血糖以及血糖自基线的变化密切相关空腹血糖与餐后血糖以及血糖自基线

3、的变化密切相关T2DM, n=21, FPG 7.4T2DM, n=21, FPG 7.4 2.4mmol/L2.4mmol/L30分钟分钟1h2h3h4h与餐后血糖水平与餐后血糖水平的相关系数的相关系数0.86(P0.001)0.9(P0.001)0.89(P0.001)0.84(P0.001)0.89(P0.001)与餐后血糖增幅与餐后血糖增幅的相关系数的相关系数0.55(P=0.01)0.7(P0.001)0.59(P=0.005)0.6(P=0.004) 总体而言，空腹血糖水平与餐后血糖波动总体而言，空腹血糖水平与餐后血糖波动AUC的相关性具有统计学意的相关性具有统计学意义义 （r0.

4、71，P0.001）Diabetes care 2002;25(7):12478第6页/共46页79899099100114115149150349N242073128006004002000-100015306090120胰岛素快速分泌反应胰岛素快速分泌反应(% increase)时间时间 (min)Adapted from Brunzell et al. J Clin Endocrinol Metab. 1976;42:222.FPG (mg/dL)第7页/共46页051015非糖尿病非糖尿病n=99736.39.220.1缺血性心脏病死亡率缺血性心脏病死亡率全因死亡率全因死亡率IFGn=

5、1258未诊断糖尿病未诊断糖尿病N=82220254.814.324.3死亡率（死亡率（%）Am Heart J 2001；141(3):485-490*P0.001CHD45 74岁岁随访随访7.7年年第8页/共46页4.555.566.577.50.5144.555.566.577.50.5142风险比和风险比和95%CI4.555.566.577.50.514总的卒中总的缺血性心脏病心血管死亡追访年，空腹血糖每降低追访年，空腹血糖每降低1mmol/L, 总的卒中风险降低总的卒中风险降低21%、缺血性心脏病风险缺血性心脏病风险降低降低23、心血管死亡风险降低心血管死亡风险降低19%Diab

6、etes Care. 2004;27(12):2836-42. 根据基线空腹血糖水平（5、55.9、66.9、 7mmol/L）分为四组亚太地区人群中亚太地区人群中(237468(237468例）血糖和心血管疾病危险研究例）血糖和心血管疾病危险研究(1661(1661卒中卒中816CHD)816CHD)第9页/共46页Yki-Jrvinen H et al. Am J Physiol. 1989;256(6 pt 1):E732-E739.10 0 2.0 4.0葡萄糖产生葡萄糖产生P 0.005umol/kg/minmmol/L50血浆葡萄糖血浆葡萄糖P 0.001mg/dL200100 0

7、葡萄糖的消失葡萄糖的消失P 0.4 IU/kg3个月后个月后FPG达标达标AIC未达标，按基未达标，按基础础-基础追加基础追加-基础基础餐时调整餐时调整适量起始适量起始积极调整积极调整加用餐时加用餐时First Fixing Fasting 首先锁定空腹血糖首先锁定空腹血糖FPG5.6mmol/L第15页/共46页第16页/共46页基础多次餐时胰岛素基础追加1次餐时胰岛素基础加用基础胰岛素，并锁定空腹正常化目标足量使用生活方式调整二甲双胍 ( 其他口服药)Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2009;32(1):193-203.-细胞功能进行性衰竭3个月后，个月后

8、，FPG不达标不达标A1C不达标不达标3个月后，个月后，FPG达标达标A1C不达标不达标第17页/共46页Diabetologia 2008;51:811启用基础胰岛素或启用基础胰岛素或强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗 HbA1C 7%如果如果FBG达标，则选定餐前高血糖达标，则选定餐前高血糖加一次餐时胰岛素加一次餐时胰岛素增加剂量仍不能控制，增加剂量仍不能控制，则再加一次餐时胰岛素，则再加一次餐时胰岛素，还可递加第三次餐时胰岛素还可递加第三次餐时胰岛素监测餐前血糖避免低血糖监测餐前血糖避免低血糖简便的基础胰岛素优化法则简便的基础胰岛素优化法则若午餐前血糖高若午餐前血糖高 早餐前加早餐前加若晚餐前

9、血糖高若晚餐前血糖高 午餐前加午餐前加若睡觉前血糖高若睡觉前血糖高 晚餐前加晚餐前加第18页/共46页对于对于2 2联或者联或者3 3联口服治疗无效的成年联口服治疗无效的成年2 2型糖尿病患者，型糖尿病患者，甘精胰岛素甘精胰岛素+ +逐渐加量的谷赖胰岛素或甘精胰岛素逐渐加量的谷赖胰岛素或甘精胰岛素+1+1针谷赖胰岛素针谷赖胰岛素与每日与每日2 2次的预混胰岛素方案次的预混胰岛素方案( (预混门冬胰岛素预混门冬胰岛素30)30)相比相比Riddle MC, et al. ADA 71st Scientific Sessions.Abstract No: 0409-PPRosenstock J,e

10、t al.ADA 71st Scientific Sessions.Abstract No: 0073-ORPolonsky WH,et al.ADA 71st Scientific Sessions.Abstract No: 2316-PO第19页/共46页基础胰岛素控制空腹血糖后，某餐餐后血糖仍较高的T2DM患者追加餐时胰岛素治疗方案治疗方案Riddle MC, et al. ADA 71st Scientific Sessions.Abstract No: 0409-PPRosenstock J,et al.ADA 71st Scientific Sessions.Abstract No

11、: 0073-ORPolonsky WH,et al.ADA 71st Scientific Sessions.Abstract No: 2316-PO第20页/共46页有效性：有效性： A1c达标率较高 A1c降低幅度较大 FPG控制更佳安全性：安全性： 低血糖发生率更低 体重上升更缓慢胰岛素使用剂量较小胰岛素使用剂量较小患者患者DQoL改善更显著改善更显著患者对低血糖恐惧更小患者对低血糖恐惧更小第21页/共46页Raccah D, et al. ADA 71st Scientific Sessions, Abstract No: 1059-P.第22页/共46页在在5252周内，以血糖达标

12、为目标，依次追加谷赖胰岛素次数周内，以血糖达标为目标，依次追加谷赖胰岛素次数451名T2DM基础胰岛素6个月追加胰岛素1次/天(1X) n=114追加胰岛素2次/天(2X) n=128追加胰岛素3次/天(3X) n=209对于使用基础胰岛素+OADs血糖控制仍不理想的T2DM患者，观察在甘精胰岛素+二甲双胍的基础上分别加用1-3次谷赖胰岛素的疗效患者初始接受+1针谷赖胰岛素；几个月后对于餐后血糖160mg/dl的患者加用2针/3针谷赖胰岛素Raccah D, et al. ADA 71st Scientific Sessions, Abstract No: 1059-P.第23页/共46页事后

13、分析结果提示，基础事后分析结果提示，基础-追加方案可在追加方案可在达到血糖控制目标达到血糖控制目标A1C 7.0%的同时保的同时保持或降低体重持或降低体重此外，低血糖或体重增加的风险并未随此外，低血糖或体重增加的风险并未随着每日注射谷赖胰岛素从着每日注射谷赖胰岛素从1针到针到3针的增针的增加而显著提高加而显著提高第24页/共46页风险。第25页/共46页胰岛素治疗的肿瘤安全性问题第26页/共46页Hamaty M, et al. ADA 71st Scientific Sessions.Abstract No:0365-OR；Boyle P, et al. ADA 71st Scientifi

14、c Sessions.Abstract No: 1297-P 第27页/共46页Hamaty M, et al. ADA 71st Scientific Sessions.Abstract No:0365-OR 第28页/共46页暴露暴露HR95% CI P值值 所有胰岛素1.190.79, 1.790.41基础胰岛素1.18 0.65, 2.14 0.6甘精胰岛素1.00 0.53, 1.86 0.99 餐时胰岛素2.301.08, 4.90 0.03经基础胰岛素暴露校正后的餐时胰岛素2.41 1.05, 5.49 0.03 Hamaty M, et al. ADA 71st Scienti

15、fic Sessions.Abstract No:0365-OR 暴露于任何胰岛素或基础胰岛素（尤其是甘精胰岛素），与癌症发生风险增加无关暴露于餐时胰岛素可能与癌症发生风险增加相关第29页/共46页Boyle P, et al. ADA 71st Scientific Sessions.Abstract No: 1297-P 第30页/共46页Boyle P, et al. ADA 71st Scientific Sessions.Abstract No: 1297-P 第31页/共46页 体外研究的进展如何？甘精胰岛素在1型及2型糖尿病患者中的主要代谢产物甘精胰岛素、人胰岛素与AspB10代

16、谢途径的差异第32页/共46页M1和和M2 完全保留了胰岛素代谢方面的活性，但与人胰岛完全保留了胰岛素代谢方面的活性，但与人胰岛素在下列方面并无不同：素在下列方面并无不同：IGF-1结合力结合力促有丝分裂促有丝分裂Kuerzel GU, et al. Curr Med Res Opin. 2003;19:34-40.Agin A, et al. Diabetes Metab. 2007;33(3):205-12.Sommerfrid MR, et al. PloS One.2010;5:e9540.第33页/共46页Bolli G, et al. ADA 71st Scientific Ses

17、sions. Abstract No: 0071-OR 第34页/共46页Bolli G, et al. ADA 71st Scientific Sessions.Abstract No: 0071-OR 定量下限定量下限(33pmol/L)第35页/共46页Bolli G, et al. ADA 71st Scientific Sessions.Abstract No: 0071-OR 第36页/共46页甘精胰岛素甘精胰岛素-M1 0.3U/kg甘精胰岛素甘精胰岛素-M1 0.6U/kg甘精胰岛素甘精胰岛素-M1 1.2U/kgGIR-AUC0-24h=1313.94+AUC0-24*0.5

18、5Bolli G, et al. ADA 71st Scientific Sessions.Abstract No: 0071-OR GIR-AUC024h： 24小时内葡萄糖输注率小时内葡萄糖输注率曲线下面积曲线下面积第37页/共46页甘精胰岛素血浆中存在形式几乎均为甘精胰岛素血浆中存在形式几乎均为M1M1（2121A-Gly-A-Gly-人胰岛素）人胰岛素）注射后，仅在1/3受试者中，且仅在极少的时间点可检测出甘精胰岛素和M2可检测出甘精胰岛素和M2时，其血浆浓度不随剂量的增加而提高Bolli G, et al. ADA 71st Scientific Sessions.Abstract

19、No: 0071-OR 第38页/共46页0.4 U/kgn本报告的数据来自9例受试者和31小时葡萄糖钳夹试验n采用免疫亲和柱和特异性的液相色谱串联质谱法萃取并定量检测甘精胰岛素、M1、M2的血浆浓度Lucidi P, et al. ADA 71st Scientific Sessions.Abstract No: 1092-P 第39页/共46页Lucidi P, et al. ADA 71st Scientific Sessions.Abstract No: 1092-P 甘精胰岛素甘精胰岛素血浆浓度血浆浓度(pmol/L)时间时间(小时小时)M1血浆浓度血浆浓度(pmol/L)时间时间(

20、小时小时)LC-MS/MS：液相：液相-串联质谱分析测定串联质谱分析测定第40页/共46页Lucidi P, et al. ADA 71st Scientific Sessions.Abstract No: 1092-P 第41页/共46页血浆浓度血浆浓度(pmol/L)时间时间(小时小时)胰岛素胰岛素RIA免疫测定免疫测定M1 LC-MS-MS测定测定甘精胰岛素甘精胰岛素 LC-MS-MS测定测定甘精胰岛素的代谢产物甘精胰岛素的代谢产物M1M1占占9090以上的血浆浓度且作用持续以上的血浆浓度且作用持续2424小时以上小时以上甘精胰岛素的原型仅有非常低的峰值浓度，甘精胰岛素的原型仅有非常低的峰值浓度，且仅维持且仅维持9 9小时小时 (3.5(3.514.5h)14.5h)Lucidi P, et al. ADA 71st Scientific Sessions.Abstract No: 1092-P LC-MS/MS：液相：液相-串联质谱串联质谱第42页/共46页AUC M1 LC-MS-MS 测定测定AUC RIA 胰岛素测定胰岛素测定Lucidi P, et al. ADA 71st Scientific Sessions.Abstract No: 1092-P LC-MS/MS：液相：液相-串联质谱串联质谱第43页/共46页第44页/共46页第45页/共46页