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1、东台市 卫生院妇 科 入 院 记 录（一）病 区 床号 住院号 姓 名： 职 业：性 别：女 工作单位：年 龄： 住 址：婚 姻： 供史者（注明与患者关系）：出生地： 入院日期：民 族： 记录日期：主 诉：现病史：月经：月经失调： 无 有 时间： 年 月 日月经周期： 规则 紊乱 月经量： 多 中 少痛经： 无 有 程度： 轻 中 重末次月经： 年 月 日 前次月经： 年 月 日停经：天阴道流血（水）： 无 有 持续时间： 月 天 量：少 中 多腹痛： 无 有 与月经关系： 无 有 性质： 缓慢开始 突然发作 阵发性 持续性 程度： 隐痛 剧痛 胀痛 肛门坠痛 部位： 下腹部 左下腹 右下腹
2、伴随症状：呕吐 无 有 发热： 无 有（ 天 ） 晕厥： 无 有（次数： ） 排尿异常： 无 有 排便异常： 无 有下腹部（盆腔）肿块： 无 有 发现方式： 体检 B超 自己扪及 发现时间： 年 月 日 增长速度： 无 慢 快 发病以来曾在： 医院就诊 诊断： 采取治疗措施： 效果： 无 好转 显著有关现病史的补充：第页 既往史：平时健康状况：良好 一般 较差 结核病：无 有 肝炎（甲 乙 其他型）：无 有 糖尿病：无 有 高血压病：无 有 过敏史：无 有 药（食）物（名称： ） 手术：无 有（于 年 月曾在 医院行 手术）个人史：血吸虫疫水接触史：无 有吸烟嗜好：无 有（量 支/日） 饮酒嗜
3、好：无 有（量 两/日）冶游史：无 有 吸毒史：无 有月经史：初潮 岁（经/周期） / 日； 绝经 岁月经量：多 中 少 痛经：无 有 程度：轻 中 重末次月经： 年 月 日 前次月经： 年 月 日白带量：正常 增多 性状：血性 脓性 豆渣状 异味：无 有婚姻史：结婚年龄： 岁 丈夫健康情况： 再婚： 无 有（ 岁）妊娠及分娩史：婚后 年未孕 流产（人工 自然）后 年未孕足月 次 早产 次 流产 次现存子 女异常妊娠及分娩史：无 有末次妊娠： 年 月 结局：避孕：无 IUD 避孕药 工具 绝育家庭史：家庭中（无 有）类似病史，与患者关系：遗传性疾病史：无 有（名称： 与患者关系 ）恶性肿瘤病史
4、：无 有（名称： 与患者关系 ）体 格 检 查T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg(kPa)一般情况：发育 正常 不良 营养 良好 中等 不良 恶病质 神志 清楚 淡漠 昏迷面容 正常 痛苦 慢性病容 检查 合作 不合作 皮肤色泽 正常 苍白 潮红浅表淋巴结 未及 肿大（部位： ）头颈部：正常 异常 甲状腺：正常 肿大（ 度）胸部：乳房发育 正常 未发育 乳房肿块 无 有心率 次/分 心律 齐 不齐 杂音 无 有 呼吸音 清晰 粗糙 第页 腹部：正常 膨隆 手术瘢痕 无 有（部位 ）压痛 无 有 反跳痛 无 有 肌卫 无 有移动性浊音 无 有 肿块 无 有肝脾 未及 肿大（肋下 cm
5、） 脊柱四肢神经反射妇科情况：外阴：发育 正常 未发育 皮肤粘膜色泽 正常 潮红 皮疹阴道：粘膜 正常 异常 伸展 良好 差 分泌物 无 有（ 度）前壁膨出 无 有（ 度） 后壁膨出 无 有（ 度）宫颈：光滑 肥大 糜烂（ 度） 赘生物 无 有接触性出血 无 有 举痛 无 有宫体：（前 中 后）位 大小 正常 增大（如孕 月） 质地 中等 硬 软形状 规则 不规则 活动度 良好 差 压痛 无 有骶韧带结节 无 有 肿块 无 有附件：肿块：无 有（左侧 右侧 大小 ）活动度 好 中 差 质地 囊性 半实性 实质性压痛 无 有 光滑 是 否 与子宫界限 清晰 不清 完全粘连妇科B超检查结果：初步诊断：医师签名：入院诊断：主治医师签名：第页年月日
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