《内镜下胃息肉切除术临床路径(2011年版)(精)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内镜下胃息肉切除术临床路径(2011年版)(精)（6页珍藏版）》请在装配图网上搜索。
1、内镜下胃息肉切除术临床路径（ 2011 年版）一、内镜下胃息肉切除术临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胃息肉（ICD-10 ： K31.7/D13.1）。行内镜下胃息肉切除术（ICD-9-CM-3： 43.4102 ）。（二）诊断依据。根据实用内科学 （复旦大学医学院编著，人民卫生出版社， 2005 年 9 月，第 12 版）、消化内镜学（李益农、陆星华主编，科学出版社， 2004 年 4 月，第 2 版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。1.胃镜发现胃息肉。2.钡餐造影检查发现充盈缺损，提示胃息肉。（三）治疗方案的选择。根据实用内科学 （复旦大学医学院编著，人民卫生出版社， 2
2、005 年 9 月，第 12 版）、消化内镜学（李益农、陆星华主编，科学出版社， 2004 年 4 月，第 2 版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。1.内科基本治疗（包括生活方式、饮食等）。2.内镜下治疗。（四）标准住院日为5 7 天。（五）进入临床路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10 ： K31.7/D13.1胃息肉疾病编码。2.符合胃息肉内镜下切除适应证。3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（ 1 ）血常规、血型及 Rh 因子；（ 2 ）尿常规；（ 3 ）大便常
3、规 + 潜血；（ 4 ）肝肾功能、电解质、血糖；（ 5 ）感染指标筛查 （乙型、丙型肝炎病毒、 HIV 、梅毒）；（ 6 ）凝血功能；（ 7 ）心电图、腹部超声、胸片。2.根据患者情况可选择的检查项目：（ 1 ）消化道肿瘤指标筛查 （ CA199 、CA242 、CEA 等）；（ 2 ）超声内镜；（ 3 ）结肠镜检查。（七）内镜下治疗为住院后第3 天。1.术前完成胃镜检查和治疗同意书。2.可使用镇静或麻醉药：术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒后返回病房。3.按顺序进行常规胃镜检查。4.根据术中所见息肉形态、大小、数目等决定内镜下治疗方案并按胃息肉内镜治疗规范实施治疗，围手术期采用适当
4、措施避免可能的治疗并发症。5.抗血小板药物停用5 天或以上。6.尽可能回收切除标本送病理检查。7.术后密切观察病情，及时发现并处理可能的并发症。（八）选择用药。1.使用抑酸剂（如PPI/ 2 RA ）。2.用粘膜保护剂。3.必要时抗生素。（九）出院标准。1.无出血、穿孔、感染等并发症。2.患者一般情况允许。（十）变异及原因分析。1.患者年龄小于18 岁，或大于65 岁者，进入特殊人群临床路径。2.具有胃镜操作禁忌证的患者进入特殊人群临床路径：如心肺等重要脏器功能障碍及凝血功能障碍，有精神疾患不能配合者，上消化道穿孔的急性期或消化道手术的围手术期，严重咽喉部疾患内镜不能插入，腐蚀性食管损伤的急性
5、期等。3.应用影响血小板及凝血功能药物者，进入特殊人群临床路径。4.息肉不符合内镜治疗指征，或患者存在内镜治疗禁忌证，出院或转外科，进入胃肿瘤外科治疗临床路径。5.合并急性消化道大出血，进入消化道出血临床路径，进行内镜下止血，必要转外科手术。6.合并感染，需要继续抗感染治疗，进入消化道感染临床路径。7.合并消化道穿孔，转外科手术，进入相应临床路径。8.病理提示恶性，转外科手术，进入其他路径。9.多发息肉、大息肉或复杂情况：多发大于3 枚，或息肉直径 2cm或广基息肉或粗蒂息肉（蒂直径1cm）。二、内镜下胃息肉切除术临床路径表单适用对象： 第一诊断为 胃息肉（ ICD-10 ：K31.7/D13
6、.1）行内镜下胃息肉切除（ICD-9-CM-3 ： 43.4102 ）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院日期：年月日出院日期：年月日期住院第 1天住院第 2天 完成询问病史和体格检查 上级医师查房 完成病历书写 评估内镜下治疗的指征与 开据化验单，完善术前检查风险 确认停止服用阿司匹林、 确定胃镜检查时间、落实主波利维等抗血小板药物术前检查至少 5 天以上 确定内镜下治疗方案，向要患者及其家属交待手术诊前、手术中和手术后注意疗事项工 与患者及家属签署胃镜检作查及治疗同意书 签署自费用品协议书 完成上级医师查房记录 根据需要，请相关科室会诊长期医嘱：长期医嘱： 内科护理常规 内科护理常规 二级护
7、理 一级护理 少渣饮食 少渣饮食重临时医嘱：临时医嘱： 血常规、血型、Rh 因子（急 次晨禁食禁水点查） 相关科室会诊（必要时）医 尿常规 24 小时备血（必要时）嘱 大便常规 +潜血 肝肾功能、电解质、血糖 感染指标筛查 凝血功能（急查） 心电图、腹部超声、胸片 肿瘤指标筛查（必要时）主要 协助患者及家属办理入 基本生活和心理护理院手续 进行关于胃镜检查宣教护理 进行入院宣教工作 准备次晨空腹静脉抽血病情无有，原因：无 有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名住院号：日标准住院日： 5 7 日住院第 3天 术前禁食禁水8 小时 上级医师查房 完成查房记录 行胃镜检查治疗，酌情行超声
8、內镜检查，根据检查所见采用相应内镜下治疗措施切除息肉 将回收标本送病理检查 观察有无胃镜治疗后并发症（如穿孔、出血等） 病程记录长期医嘱： 内科护理常规 一级护理 禁食不禁水 （检查治疗后） 酌情予静脉输液治疗 PPI 治疗 粘膜保护剂临时医嘱： 利多卡因胶浆 术前半小时静点一次抗生素（必要时） 心电监护（必要时） 术后静点抗生素 （必要时） 基本生活和心理护理 检查及治疗后常规护理 治疗后饮食生活宣教 并发症观察无有，原因：1.2.日期住院第 4天住院第 5天住院第 67 天（出院日） 观察患者生命体征、 腹部 继续观察患者腹部 继续观察患者腹部症状和体症状和体征， 观察大便性症状和体征，注
9、意观征，注意观察有无并发症状，注意有无消化道出察有无并发症情况血、感染及穿孔 上级医师查房如果患者可以出院主 上级医师查房 完成查房记录 通知出院处 完成病程记录 通知患者及家属今日出院要 向患者及家属交代出院后注意诊事项，不适及时就诊疗 饮食宣教，预约复诊时间，随工诊胃息肉病理报告作 将出院记录的副本交给患者 准备出院带药及出院证明 如果患者不能出院， 在病程记录中说明原因和继续治疗的方案长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱： 消化内科护理常规 消化内科护理常规 消化内科护理常规 一级护理 二级护理 二级护理 半流食 少渣饮食 少渣饮食重 PPI 治疗 PPI 治疗 PPI 治疗点 粘膜保护剂 粘膜保护剂 粘膜保护剂医 抗生素（必要时）嘱临时医嘱：临时医嘱： 复查血常规 出院带药 大便常规 抗生素（必要时） 基本生活和心理护理 基本生活和心理护理 帮助患者办理出院手续、交费主要 检查治疗后常规护理 检查治疗后常规护理等事宜护理 饮食生活宣教、并发症观 出院指导工作察病情无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签字医师签字
内镜下胃息肉切除术临床路径(2011年版)(精)
