昌江医院质控制度汇编

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1、昌江医院质量控制制度汇编修订时间：2017.9目 录医疗质量管理组织结构及职责3第一节 医院质量管理委员会3第二节 病案管理委员会4第三节 医院质量管理科5第四节 科室质量管理小组10医疗质量和医疗安全管理工作计划与考核方案14昌江医院质量管理架构图17病历质控管理办法18病案归档管理制度19病案借阅管理制度20病案复印管理规定21病案封存管理制度22病历书写规范23第一章 总 则23第一节 医院病历书写与管理规范23第二章 病历书写23第一节 病历书写23第二节 门(急)诊病历24第三节 住院病历24第三章 病历管理30第一节 病历管理30第二节 病历使用30第三节 质量管理32第四章 奖励

2、与处分32第五章 附则32住院病案首页填写说明33急诊留观病历书写规范36病历书写质量评估标准38第一节 住院病历书写评估标准38病历内涵质量质控标准48单病种质量管理方案54医院处方评规57第一章 总则57第二章 处方点评的组织管理57第三章 处方点评的实施57第四章 处方点评结果应用与持续改进59第五章 监督管理59病历评审制度61电子病历基本规范62第一章 总则62第二章 实施电子病历基本条件63第三章 电子病历基本内容63第四章 门（急）电子病历要求64第五章 住院电子病历内容要求64第六章 电子病历的管理71第七章 附则72科室医疗质量与安全管理制度73医院时钟统一管理规定77数据质

3、量分析评价制度78医疗表格管理制度79死亡病例管理制度80合理办理“退院”制度82核定床位管理制度83医疗文书奖励基金使用管理办法84附表85附表一 二级综合医院指标参考值85附录二 常用医疗指标计算公式89附录三 “病案数字化综合管理系统”简介903编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第96页 共96页医疗质量管理组织结构及职责第一节 医院质量管理委员会人员组成：医院质量管理委员会由医务部、护理部、质量管理科、临床科室、门诊部、医技科室等有关部门主要负责人组成，主任委员由院长或者主管副院长担任。职责1、建立健全医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理组织及其工作制

4、度，明确职能，履行职责。建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力。2、负责定期专题研究国家、地方的医疗制度、改革政策、医院医疗质量及医疗安全工作，行使指导、评价和监督职能。 3、坚持为患者服务的方向，深化医疗保障制度改革工作，严格落实规章制度，为患者提供优质服务。4、认真组织学习并督导执行医疗卫生管理法律、法规和规章。严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。定期审核各专业技术人员相应岗位的任职资格。按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。5、负责制定关于加强医疗质量的培训计划并组织实施，以提高医院全员质量管理与改进的意识和参与能力。组织检查、考核全院落实医疗制度的

5、执行情况，加强全院特别是重点部门和重要岗位的管理，严格执行医疗技术操作常规，健全医疗纠纷处理机制，及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系,有效防范医疗风险。6、负责全院医疗质量分析。每季度进行一次全院医疗数质量的分析，半年、年底进行全院总结。保证医疗信息的准确性和时效性，为医疗持续改进方案提供可行性依据。根据医疗质量定期分析，研究医院的医疗指标完成情况及存在问题，适时提出改进办法。7、加强医疗文书的管理检查工作，科室为第一监控点，负责落实各种医疗文书的记录、签字、审核工作。职能科室实行网上环节监控及终末监控，每月定期通报检查情况，不断提高全院医护人员的法律意识，尊重患者的知情权，并体现在各种医疗

6、文书中。8、加强医院内感染的管理，特别是操作性强的重点部门的管理。落实医院感染管理的各项规章制度，落实医院感染的监测、诊断和报告制度，降低院内感染漏报率。定期开展耐药菌株监测工作，提出合理应用抗菌素建议。严格医疗废物和污水的管理，作好医疗环境保护。9、规范卫生经济活动，严格医疗物价管理工作，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理收费，努力降低医疗成本。对地方患者实行医疗服务价格公示制度。建立完善的价格查询制、费用清单制，费用结算方式便捷。解决“看病贵、看病难”等社会关注的问题。10、科室成立质量监控小组，由科室主任、负责病区管理的高年资副主任医师、护士长、住院总医师组成。要求积极参加有关质量管

7、理内容的培训，执行医院质量管理委员会的各项决议，负责本科的全部医疗质量管理情况，包括落实医疗制度、规范医疗文书质量、防范分析医疗纠纷不安全因素等。要求每月进行一次科室分析研究会，并记录在案。11、建立“医疗质量管理奖励基金”。奖金来源于质量管理的质控扣分，在医院财务建立专用帐户，使用时由医院质量管理委员会提出建议，定期对医疗质量管理好的科室和个人进行奖励，并可作为质量管理人员的培训经费。与此同时，每月的科室奖金与医疗质量密切挂钩，奖金额度的发放，经过医疗质量管理委员会讨论审核，按照科室监控细则执行，一旦违反细则规定，将严格给予相应的处罚。第二节 病案管理委员会人员组成：病案管理委员会由医务部、

8、质量管理科、临床科室等有关部门主要负责人及专家组成员组成，主任委员由主管副院长担任。组 长：余秋萍副组长：艾伟民 顾 问：王素珍成 员：叶玲、胡俊华、叶国玲、徐雨珍、余昭样、余春生、洪爱平、王燕、刘仁汉、王文华、胡海中、覃欣荣、胡筱玉、徐先锋、李彬明。 职责1、负责医院病案质量监管工作，指导门诊及住院病历的环节及终末质量监控。2、根据医院病历质量情况，讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，促进疾病诊断和手术名称书写规范化、标准化。3、积极推进国际疾病编码的培训工作，使疾病诊断及病案管理与国际接轨。4、督导病历书写规范实施，定期更新医院病历质量评估标准。5、研究审定质量管理科提出的各种形式的病

9、案质量检查督导方案。6、定期对医院病案管理工作进行检查和督导，改善病案管理环境，促进病案数字化管理。7、征询各医疗业务部门对病案管理工作的意见和建议，促进临床资料为未来临床工作完善与推进服务。8、参与审定各种医用表格的式样，并监督实施。9、每年度召开两次会议，听取质量管理科对病案监管工作的汇报和病案管理情况汇报。研究存在问题，提出改进措施，落实病历质量监管与病案管理的持续改进。第三节 医院质量管理科一、质量管理科职能范围按照医务部领导分配的工作范围，质量管理科目前分为三个工作单元，四大项工作范围。（一）医疗质量督导监管工作1、医疗制度落实监管2、网上运行病历质量（门诊及住院）监管3、终末病历质

10、量监管4、信息数据质量监管5、死亡上报工作质量监管6、医疗保险处方监管（二）病案管理工作1、病历存储和安全2、出院病历国际疾病编码3、病案数字化管理系统4、病案借阅5、病案复印6、提供临床科研原始资料（三）医院统计工作1、收集、核查、整理数据2、统计上报3、统计分析4、保存资料5、信息反馈6、表格印刷及管理二、质量管理科主任的工作职责1、质量管理科主任在医疗质量管理委员会、病案管理委员会及医务部领导下工作。2、加强理论学习，掌握国际、国内先进的医院管理理念和方法，用以指导工作。3、组织开展常规性医疗质量管理工作，并根据医院阶段性工作重点，制定、调整质量管理科的工作计划。4、对科内工作合理安排，

11、做到分工与任务明确，重点突出，定期检查并讲评各单元工作完成情况。5、参加院周会、部办公会，列席医院办公会，准确向全科传达医院、医务部的各项会议精神，确保起到质量管理承上启下的作用。 6、利用短期学习班、外出参观等多种形式，提高科内人员的综合素质和工作能力，不断打造一支专业素质能力强的管理队伍。7、定期向院领导及医疗质量管理委员会、病案管理委员会及院部领导汇报工作，积极提出合理化建议，做到医疗质量持续改进。8、密切与机关、职能科室，临床及医技科室质量管理小组，以及医院专家组的多科合作，积极开展多部门共同配合的质量管理工作。9、积极参与和组织的质量管理活动，发扬开拓创新的精神。三、质量管理科科员工

12、作职责1、在质量管理科主任直接负责下开展工作。2、应根据专业对临床科室、医技科室、药剂科（药房）实行分片对口管理。负责检查科内质控的落实情况，如核心医疗制度落实情况、医疗文书质量（含处方、申请单）、诊断报告质量、医疗任务完成进度及存在的不安全因素，根据定期检查结果，完成总结资料，提出质量改进的措施，做到医疗质量全面持续改进。3、经常深入科室，落实机关与科室两级质量管理的协调配合，发现问题，解决问题。 4、负责医疗流程的优化工作，为方便患者及提高工作效率提出优化医疗流程的建议，由相关部门落实。5、监控系统的数据发生点的录入质量，保证数据源头的准确性，动态监控数据质量，对不合理数据及时反馈，充分利

13、用信息化建设平台，用数据指导质量管理工作。6、根据实际工作提出监管设想及需求，请计算机工程师制作相应软件，逐渐实现各项质量管理工作的信息化。7、与医务科、护理部、信息科、财务科等密切配合，在相互职能界定清楚的基础上协同联动，保证医院医疗工作持续优质、高效、低耗运行。8、开展经常性理论学习，掌握国际、国内先进的医院管理理念和方法。不断提高个人的综合素质和实际工作能力。四、病案室主任工作职责1、在病案管理委员会和质量管理科主任领导下进行工作。2、根据全院年度工作规划及本专业学科发展动态，制定病案管理新年度工作计划，组织完成医政、临床服务、教学等工作任务。3、根据病案管理要求制定病案回收及保管的合理

14、流程，按照流程分组管理，依据工作岗位质量监控标准，进行经常性的督促检查，定期向质量管理科主任汇报。4、根据病案管理要求，积极改善硬件条件，确保病历资料保管安全。5、做好数字化管理的病历扫描工作，确保病案信息完整、准确，为临床医生完成科研工作提供便利。6、定期组织人员参加国际疾病编码的培训，逐步增加有资质的编码人员数量，确保疾病编码的准确率在90%以上。7、制定、落实科室工作人员继续教育计划，不断提高工作人员业务素质及技术水平。8、接受病案管理专业的学生实习任务，充实壮大病案管理人员队伍，达到先进医院病案管理人员数、质量要求。9、做好经常性思想和经常性管理工作，教育所属人员，严格遵守职业道德和组

15、织纪律，不断改善服务态度。五、病案管理各组岗位职责（一）病案整理组1、严格执行病案管理各项规章制度及操作规程，在病案室主任领导下完成病案整理工作。2、在医院未实施病历下科收取前，每日二次到收费处收取出院病历。3、及时完成出院归档病案的检查、整理、移交，做到资料完整、本册整洁、病案号排序清晰。4、对新出院病历逐份核对，发现病案号缺号、重号、错号要及时纠正。5、根据出院病历数量，对来年病案袋印刷数量提出建议。6、密切其他各组工作，协助提供出院病案归档信息。7、遵守劳动纪律，保证当日出院病历当日整理完成。8、做好患者个人住院信息保密工作。9、爱护设备，每日完成工作进行清洁，保持干净整洁的工作环境。（

16、二）病案扫描拍摄组1、在病案室主任领导下，严格执行病案管理规章制度及扫描操作规程，完成病案扫描、拍摄、存储工作。2、认真做好上机前的准备，按照操作规程使用计算机和扫描仪，杜绝各种违规操作，高质量完成扫描、拍摄、存储流程，保证文字、图像清晰，避免事故差错。3、扫描结束后与纸质病历内容及排序认真核对，避免遗漏、重复或排序错误。对科室滞后提交的病历内容（如死亡讨论、病理结果等）及时补充扫描。4、下班前切断电源，常规完成扫描仪的维护和清洁，确保安全。5、遵守劳动纪律，保证每日新出院病历的全部扫描。6、专用计算机及扫描仪不得进行工作外的其他使用。（三）疾病分类编码组1、在病案室主任领导下完成疾病分类编码

17、工作。2、客观录入病案首页中的各种信息，发现问题及时通知有关人员予以纠正。 3、负责住院病案的编目工作，按照国际疾病分类的标准，对疾病诊断和手术操作名称进行准确归类，编码完成后逐份核查。4、负责疾病诊断和手术（操作）名称字典库的实时维护，准确更新字典库内容。新增加的疾病诊断和手术（操作）编码，须三人确定后加码。5、负责终末病历质检的随机抽取工作，抽取原则为死亡病历、军人病历、病危病重病历全部抽取，一般病历随机抽取，数量要求达到每科出院病历的30%。抽取病历提交各质检专家并登记。6、支持配合各科室对疾病分类资料的查询检索工作，负责有关咨询问题的答疑解惑，注意对专业知识的推广。7、卫生行政部门进行

18、各类检查时，根据疾病分类的原则，提供相关病案资料。8、努力学习专业知识，定期接受专业培训与考核。做好未取得编码资质人员的岗位培训和帮带工作。9、遵守劳动纪律，提高工作效率，保证完成新出院病历的录入与编码工作。10、爱护仪器设备，保持工作间清洁整齐，下班前进行安全检查。11、做好各项工作情况的登记、统计和上报工作。（四）病案复印组1、在病案室主任领导下完成复印工作。2、严格按照国家卫计委有关文件及我院复印、复制病历资料管理方法办理复印业务。认真审核要求复印人员的身份及出具的有关证明，审核无误、签字后方可复印。3、做好复印登记，保证信息可追溯。每日完成前一日审批表的拍照，妥善保管，以备查用。4、尊

19、重患者权益，注意患者信息保密。5、熟练掌握病案复印、复制工作程序及相关设备的操作，熟悉复印、复制病历资料审批表相关内容，提高工作效率。6、遇有证明材料不全、但执意要求复印的人员时，耐心做好解释工作，提出合理化建议，注意文明用语，避免发生争执，必要时向病案室主任汇报解决。7、遇有病历未归档而患者有复印要求，要实行首问负责制，催促医生及时完成归档，负责给申请人明确答复。8、对在院病人病历复印实施严格把关，要求经治医生同意，并由科室工作人员陪同办理审批手续后，由科室人员负责审批复印内容后方可复印，复印后的病历首页标注“复印”字样。做好专项登记。9、公安、司法机关办理复印，应请示医疗科，签字同意后，按

20、批示复印相关内容。10、严格执行国家复印费用标准，不得多收费、漏收费。11、方便外地患者，开展复印邮寄工作。12、爱护计算机、打印机、复印机等设备，规范操作，注重保养和维护。（五）病案供应组1、严格执行规章制度，在病案室主任的领导下完成本职工作。2、逐份审核新入库住院病案的病案号，保证病案上架时排序准确。3、负责归档病历后的各类报告单、化验单的拍摄及二次病历归档，每周五定期清理。4、对不完善或要求返修的病历定点存放，协助、督促各科医生完成出院病案的修正。5、提供医务科、医保农合部门等医疗行政部门的病历借阅。6、按照病案封存管理规定，接受医疗科指示，进行纠纷病历的规范封存，同时通知病案室主任同期

21、完成病案数字化管理系统的网上封存。7、做好病历借阅、归还的登记、统计工作，保证病案示踪性准确。8、每月底上报工作量。六、病案质量检查专家岗位职责1、在质量管理科主任领导下开展在院病历及终末病历的质检工作（在院病历质检暂由质量管理科助理员承担）。2、熟练掌握中国医院协会病案管理委员会关于在院病历的环节质检内容，熟悉电子病历版本的质检平台，按照分片原则，对所分管科室进行在院病历环节质检。3、熟练掌握中国医院协会病案管理委员会关于出院病历的终末质检内容，按照质量管理科阶段性监测重点，完成病案室抽取的出院病历质检。4、详细统计各科室的病历合格率、病历返修率、不合格病历数量及病历缺陷数量。5、认真书写优

22、秀病历及不合格病历评语，注重内涵质量，为提高医院病历质量提出指导意见。6、对典型缺陷进行复印，便于反馈科室及举办病案展览使用。7、每月完成工作小结，为医疗质量管理简报提供素材，并提出病历质量质检的合理化建议。8、加强与分管科室的沟通，接受科室的咨询并做耐心解释工作，必要时到科室进行专项培训，并虚心接受科室的意见建议，不断改进工作。9、根据每月工作量合理安排工作时间，保证质检病历比例达到出院病历的30%。10、加强质量管理及医疗文书质检的专业知识培训，不断提高业务能力；适应数字化病历管理系统，逐步从纸质病历过渡到数字化终末质检。七、统计人员岗位职责1、在质量管理科主任领导下完成本职工作。2、负责

23、全院数据的收集、整理、分析、上报工作，要求及时、准确、完整、安全并符合客观实际。上报报表必须经院、部领导审核、批准并签字盖章方能上报。3、对各数据发生点进行数据核查，发现并反馈各种不规范操作，确保上报数据的准确性。4、定期进行医疗工作效率和工作质量的统计分析，向院、部领导提供全院、各科医疗指标完成情况，负责解答科室的数据咨询。5、根据医务部、质量管理科主任要求提供所需数据资料，为领导提供质量管理决策依据。6、负责统计室的数据管理、资料保管和保密工作。7、学习、运用统计学和计算机知识，深入了解数据之间的逻辑关系，开展新业务、新技术和科研工作。8、探索信息化管理手段，对数据源头进行监管。9、负责景

24、德镇死亡病例直报工作，做到不漏报、不迟报，保证死亡信息准确、完整。10、负责全院表册印刷、发放等管理。11、经常检查电源及计算机设备，确保安全和数据的实时上传。第四节 科室质量管理小组一、临床科室质量管理小组工作职责1、认真学习医疗政策与法规，了解和把握国家各项法规制度、医药卫生改革方针和医疗保险政策。积极参与医院质量委员会组织的各项活动，认真落实医院质量委员会的各项决定。3、督导本科医、护人员遵守各项医疗规章制度，适时优化医疗流程，鼓励科室医疗安全不良事件主动报告，确保医疗安全。4、负责科主任查房的组织工作，检查、督促主任查房指示的落实。5、负责本科所有医疗文书的规范书写和出院病历的三日归档

25、。6、负责本科终末病历的审核与网上病历的环节质量监控，及时发现和解决问题。7、手术科室质控小组应高度关注“围手术期安全”，督导一类切口手术的预防抗菌药物应用，发生非计划二次手术后，应组织科室进行讨论分析，制定改进措施。8、参与科室之间的医疗工作协调，如会诊、辅助科室检查、转科等，对医疗流程不畅的问题提出合理化建议。9、把握本科医疗工作完成进度，积极配合科主任完成医院提出的各项年度指标。10、发挥质量管理团队作用，运用质量管理原理，开展临床路径、单病种管理等工作，积累促进医疗质量改进的实例并记录在案。做好临床科室医疗工作的持续改进。二、门诊质量管理小组工作职责1、认真学习医疗政策与法规，了解和把

26、握国家各项法规制度、医药卫生改革方针和医疗保险政策。2、积极参与医院质量管理委员会组织的各项活动，认真落实委员会的各项决定。3、根据为患者服务的相关规定，督导对患者门诊各项要求的落实。4、督导联合门诊、专家门诊、专科门诊的出诊工作，有监管记录。5、配合科室主任积极开展门诊预约、挂号、收费一站式服务等工作，建立健全便民措施，尊重患者权益，体现人性化服务。6、对挂号、缴费、门诊药房等窗口服务实施监管，发现问题向机关及职能科室提出意见建议。7、配合科室主任协调各专科医生，保证出诊时间、人员落实。8、督导抽血室、治疗室、门诊手术室落实感染控制工作要求。9、发挥质量管理团队作用，运用质量管理原理，优化门

27、诊环境及就医流程，开展促进医疗质量改进的活动，并记录在案。三、急诊质量管理小组工作职责1、认真学习医疗政策与法规，了解和把握国家、地方各项法规制度、医药卫生改革方针和医疗保险政策。2、积极参与医院医疗质量委员会组织的各项活动，认真落实委员会的各项决定。3、督导本科医、护人员遵守各项医疗制度，明确收住和留观病人的标准，积极收容，确保医疗安全。4、合理安排值班人员技术力量，保证重点专业和危重患者抢救工作的绿色通道畅通。5、督导分诊工作，提高分诊水平，使患者得到方便快捷的服务。6、加强与临床科室、辅临科室的沟通与合作，不断优化医疗流程，并适时向机关提出合理化建议。7、落实急救设备和药品的定期检查，确

28、保处于完好待用状态，保证抢救工作顺利进行。8、制定完善的常见病抢救预案，定期组织医护人员进行训练，熟练掌握心肺复苏等专业技能，保证抢救设施的熟练使用。9、做好危重患者的知情告知工作，负责急诊和留观病历质量的环节监控。10、把握本科医疗工作完成进度，积极配合科主任完成医院提出的各项年度指标。11、发挥质量管理团队作用，运用质量管理原理，优化急诊环境及就医流程，开展促进医疗质量改进的活动，并记录在案。四、放射影像科室质量管理小组工作职责1、认真学习医疗政策与法规，了解和把握国家、地方医疗卫生改革方针和医疗保险政策。2、积极参与医院质量委员会组织的各项活动，认真落实委员会的各项决定。3、督导本科医、

29、技人员遵守各项医疗制度和技术操作常规。对X线、CT、MRI的胶片和报告有签发、签收制度。4、树立为一线服务的思想，检查项目零预约，科学安排流程，减少患者等候时间，完成影像网络传输。5、严格电子预约程序，监控临床科室申请单的书写质量，及时与临床科室反馈，提高工作效率，避免过度检查和漏费。6、督导落实国家二级甲等医院放射检查的完成时限和质量标准。履行复核双签字情况等（急诊除外）。配合科主任开展疑难病例读片、临床病例讨论和临床随访工作，定期进行质量评价。8、配合科主任，做好患者和工作人员的放射防护工作。督促工作人员健康体检，有记录。9、认真做好大型设备的维护保养工作，保证检查工作不间断。10、把握本

30、科医疗工作完成进度，积极配合科主任完成医院提出的各项年度指标。11、发挥质量管理团队作用，运用质量管理原理，优化工作流程，开展促进医疗质量改进的活动，并记录在案。五、检验科质量管理小组工作职责1、认真学习医疗政策与法规，了解和把握国家、地方医疗卫生改革方针和医疗保险政策。2、积极参与医院质量委员会组织的各项活动，认真落实委员会的各项决定。3、根据为部队服务的相关规定，督导对军人检验科各项要求的落实。4、建立各实验室管理规定和操作流程，落实室内质量控制和室间质量评价，有质控记录和景德镇检验中心质评返回报告。5、按照二级甲等医院要求，督导落实各项检查的报告时限。根据临床需求，积极开展新的检验项目。

31、6、明确并及时更新危急值项目，落实并监管危急值报告制度。7、严格各类标本交接，落实查对制度，对标本采集质量、发放情况提出反馈意见。8、认真做好大型设备的维护保养工作，定期校准检测系统，及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。保证检查工作的不间断。9、配合科主任做好人员资质、大型设备上岗、生物安全管理等工作，配合感染控制科做好院内耐药菌的监测工作。10、督导做好危险品、毒物品、微生物菌株和医疗废弃物的管理。11、发挥质量管理团队作用，运用质量管理原理，优化工作流程，开展促进医疗质量改进的活动，并记录在案。医疗质量和医疗安全管理工作计划与考核方案一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保

32、医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。二、目标医疗质量管理是医院管理的重中之重，必须纳入常规管理、首要管理。要逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。三、成立医疗质量和医疗安全管理小组医院设立医疗质量和医疗安全管理小组，由院长负责，副院长、医疗组、护理部、医技、药剂科室负责人组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行

33、全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。四、健全规章制度1、强调执行以“医疗核心制度”为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查（1）首诊负责制度；（2）三级医师负责制度；（3）分级护理制度；（4）术前讨论制度；（5）疑难、危重病例讨论制度；（6）死亡病例讨论制度；（7）危重病人抢救工作制度；（8）手术分级管理制度；（9）查对制度；（10）病历书写基本规范与病历质量控制；（11）医师值班、交接班制度；（12

34、）临床用血管理制度；（13）会诊制度；（14）开展新技术、新方法准入审批制度；（15）医患沟通制度。3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识1、实行执业资格准入制度，严格按照医师法规定的范围执业。2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。4、对

35、违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。5、医疗质控小组应定期组织人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。6、医疗质量管理小组定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人合格。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。六、建立完整的医疗质量管理监测体系1、分级管理及考核（1）、医疗质量管理小组定期对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。（2）、职能部门定期下科室进行质量检查，

36、重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。（3）、副院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。（5）医疗质控小组应每月对医疗质量工作进行自查、总结、上报。2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。（1）、医疗质控小组每周自查自评，认真分析讨论，确定应改

37、进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。（2）、医疗质量管理小组定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室会议上通报。（3）、医疗质量管理小组应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。七、建立医疗质量管理奖励基金制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。昌江医院质量管理架构图病历质控管理办法我院在院患者运

38、行病历的完成时限由计算机软件自动完成质控，病历内容则由助理员随机抽取在院病历，借助电子病历本身的对话平台完成环节监控。运行病历与出院终末病历的质控项目完全相同，但每个月的监控重点各有侧重。具体方法为监控人员将发现问题反馈到各临床科室，医生通过医生工作站会实时接收到具体的质控内容，点击“确认”后应认真完成修改。由于监控人员专业知识有限，如有不同意见可电话进行沟通，认同的质控问题，月末给予通报并相应扣分。根据江西省病历书写与管理规则要求，环节监控的主要问题类型如下：1、核心医疗制度不落实：如上级医生查房滞后，未体现三级查房，中等以上手术无术前讨论等。2、重要内容不按时限完成，或仅用日期和医生签字占

39、位而无实质内容。3、围手术期相关记录超时或不规范。4、未按护理等级要求书写病程记录。5、输血记录不规范。输血数量多处不一致。6、因错误粘贴造成病历内容前后不一致。7、会诊记录未体现会诊科室、人员及职称等要素，无经治医生是否采纳会诊意见的相关内容。8、诊断名称不规范或补充诊断不及时。9、经质控后不及时改正。病案归档管理制度病案管理要求，出院病历要求3日内归档，死亡病历7日内归档。国家卫计委要求出院病历24小时内归档，死亡病历7日内归档。一、病历归档流程1、一般出院病历归档：患者出院前一天，经治医生下达“明日出院”医嘱，检查病案首页信息是否填写完整，并将出院病历、出院带药整理完毕，经上级医生和质量

40、小组人员审核签字，由护士将病历按规定顺序整理后，将全部病历完整地送至住院收费处进行结算。病案室在结算完成后，取回病历及时完成病历扫描，由编码人员完成各项诊断的ICD编码，当日对病案首页各项信息进行录入，病历归档完成。2、死亡病历归档：对患者的医疗行为全部终结之后，经治医生应立即书写死亡记录，补充完善首页信息及病历相关内容，并按要求填写医学死亡证明书。如患者夜间死亡，由值班医生填写医学死亡证明书，完成抢救记录，补记抢救医嘱，次日由经治医生完成死亡记录。科室进行死亡病历讨论后，经治医生整理病历，经上级医生和质量小组人员审核签字。患者缴费后，病案室收回病历后完成扫描、疾病编码和首页信息录入。如科室没

41、有及时完成死亡病历讨论，在患者完成结算后，科室取回病历完成死亡讨论，7日内病历完整归档（尸解患者以病理报告时间为准）。二、病历归档的监管1、病历完整归档：无论是一般病历、还是死亡病历，在患者实施结算时医疗行为已经终结，因此所有病历内容应该完成。经治医生要做到满页打印，提前一天进行病历整理与各级审核签字。如果个别患者临时决定出院，来不及完善病历内容，科室应主动告知收费处，并在患者缴费后主动从收费处取回病历进行补充完善，经整理病历和上级医生及质控小组人员审核签字后，一次性将病历完整归档到病案室。凡是病历归档后没有完成重要内容的，不仅要做返修处理，而且要进行质控（病案室将废除不完整病历留小条的做法）

42、。2、病历按时限归档：由于目前我院收费结算还需提交纸质病历，病案室暂时无法下科收取病历，对病历的按时限归档暂不做质控。但各科室必须明确各类病历的归档时限要求。待完成全院检验项目整合，所有项目实施LIS系统后，职能科室会逐步优化收费结算流程，不需科室提交纸质病历。届时，病案室将会每日下科收取前一日的出院病历，使临床科室医生省时、省力，同时严格按照各类病历的归档时限进行质控。病案借阅管理制度1、有特殊需要借阅纸质病案，由机关或借阅医生出具借条并留取适量押金，病案室人员严格登记进行示踪管理，病案归还时押金全额退还。2、借阅时间原则上不得超过7天，归还病历时办理返还手续。超时归还者进行质控。3、非本院

43、人员不得借阅病历，院外人员需要阅览病案时，需持本单位介绍信和有效工作证件，经医疗科批准后方可阅览。4、医疗保险等各类检查需要使用较多数量病历时，相关部门应提前与病案室联系，以便做好准备。5、借阅者不得私自入库抽取病案，更不能私藏或携带出库，并应对病案的完整和安全负责，严禁自行拆散、涂改、抽换、损坏、遗失、影印及变更排列顺序或转借等；一旦被发现，病案室将予以重罚。病案复印管理规定根据医疗机构病历管理规定，患者出院7-10个工作日病案完整归档以后，办理人提出申请，出示证件、病案号等材料方可办理病案复印，病历复印件加盖病案室的公章方才有效。具体规定如下：一、受理申请人员范围1、患者本人或其代理人；2

44、、死亡患者近亲属或其代理人；3、保险机构；二、申请人应当提供有关证明材料1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，

45、承办人员的有效身份证明，患者本人或者代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。三、可以复印病案的内容住院志（即入院记录）、出院记录、医学影像检查资料、病理报告、化验单（检验报告）、医嘱单、体温单、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、护理记录。四、病案室复印时间：周一周五 上午8：0011：30 下午2：005：00周六周日 上午8：0011：00五、复印收费标准：A4纸每页0.4元，A3纸每页0.5元。病案封存管理制度一、出院病历的封存1、要求封存病案的患者或其代理人，首先到医疗科提出申请

46、，由医疗科助理员带领相关人员到病案室完成被封存病历的复印。2、医疗科工作人员与患者（代理人）双方填写病历封存记录单， 由机关工作人员实施病案原件或复印件的封存。3、被封存病历由病案室保存，需要使用时，进行借阅登记。二、运行病历的封存1、患者住院期间即要求封存的病历资料，由主管医师与患者（或代理人）共同到医疗科提出申请，科室人员携带纸质病历，由机关、科室及患方三方人员共同到病案室，完成病案资料复印。2、医疗科工作人员完成病历资料复印件的封存，原件由主管医师带回科室继续作为住院期间的病历使用。3、治疗期间出现纠纷或患者突然死亡，患方要求病历封存，但病历内容尚未完成的，先按上述程序将现有的全部资料复

47、印并予以封存，并注情况说明。4、病案室对所有封存病案严格做好登记、统计。病历书写规范第一章 总 则第一节 医院病历书写与管理规范第一条 为了规范医院病历书写与管理工作，提高病历质量，根据国家和军队有关规定，结合军队医院工作实际，制定本规则。第二条 本规则是医院病历书写与管理的基本依据，适用于医院和编有医疗床位的疗养院。本规则所称病历，是指医务人员记载患者疾病发生、发展、诊疗经过及转归的医疗记录，是在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第三条 医院病历书写与管理工作应当遵循客观真实、准确规范、注重质量、依法管理的原则。第二章 病历书写第一节

48、 病历书写第五条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第六条 病历一般采用计算机录入和打印；病历需要手写时，应当使用蓝黑墨水或者碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。日期和时间一律使用阿拉伯数字书写，采用24小时制记录。病历应当标注页码。有条件的医院可以根据临床教学、科研以及涉外医疗需要，在书写中文病历的同时书写外文病历。病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并

49、注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；修改时，应当注明修改日期，并签名。第八条 病历应当由具有相应执业资格的医务人员按照规定书写，并签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由本医院注册的本科室相关医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由医院认定后，方可书写病历。第九条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动的，患者本人应当签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力的，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字的，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，法定代理人或者被授权人无法及时签字的，可以由医院负责人

50、或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录；患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。其中，患者属于现役军人的，还应当告知其所在单位领导。第二节 门(急)诊病历第十条 门(急)诊病历包括门(急)诊病历首页或者门(急)诊手册封面、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等内容。第十一条 门(急)诊病历首页内容包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、

51、药物过敏史等项目。第十二条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等；复诊病历记录包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写记录应当由接诊医师在患者就诊时完 成。书写急诊病历的就诊时间应当具体到分钟。第十三条 急诊患者因病情需要留院观察的，应当书写急诊留观病历，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施；记录应当简明扼要，并注明患者去向。危重患者需要抢救时，应当书写抢救记录；抢救记录书写的内容和要求，按照住院病

52、历抢救记录书写。第十四条 门（急）诊患者需要会诊的，接诊医师应当记录会诊目的及初步诊断，会诊医师应当记录检查所见、诊断和处理意见并签名；需要转外院诊治的，由接诊医师书写转诊病历摘要。第三节 住院病历第十五条 住院病历包括病案首页、入院记录、病程记录、体温单、医嘱单、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等内容。第十六条 患者入院后，经治医师应当问诊、查体、实施辅助检查，并对有关资料进行归纳分析后，书写入院记录。入院记录应当按照下列内容和要求书写，于患者入院后24小时内完成。（一）患者基本情况，包括姓名、性

53、别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、病史陈述者等；（二）主诉，包括患者就诊的主要症状（或者体征）及持续时间。（三）现病史记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等情况，内容包括发病（记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或者诱因）、主要症状特点及其发展变化（记录症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或者加剧因素，以及演变发展）、伴随症状（记录伴随症状与主要症状之间的相互关系）、发病后诊治经过及结果（记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，其中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别）发病以来一般情况（记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、

54、大小便、体重）等，以及与鉴别诊断有关的阳性或者阴性资料等情况；现病史应当按照时间顺序书写，与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可以在现病史后另起一段予以记录；（四）既往史，包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等；（五）个人史，婚育史、月经史，家族史，包括出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史等个人史情况；婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等婚育史情况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间或者闭经年龄、月经量、痛经及生育等

55、月经史情况；父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病等家族史情况；（六）体格检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等，体格检查情况应当按照系统循序书写；（七）专科情况，根据需要记录专科特殊情况；（八）辅助检查，记录患者入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果；按照分类、检查时间顺序记录检查结果，在其他医疗机构所作的检查，应当写明该机构名称及检查号；（九）初步诊断，由经治医师根据患者入院时的情况，综合分析后作出。如初步诊断

56、为多项的，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十）书写入院记录的医师签名。患者因同一种疾病再次或者多次住入同一医院的，应当书写再次或者多次入院记录，于患者入院后24小时内完成，按照前款规定的内容和书写要求书写。其中，主诉应当记录患者本次入院的主要症状（或者体征）及持续时间；现病史应当首先对本次入院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第十七条 病程记录由医务人员书写，内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录应当按照

57、下列内容和要求书写。(一)首次病程记录，是指患者入院后由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点（对病史、体格检查、辅助检查进行分析、归纳、整理后写出，含阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等）、拟诊讨论(初步诊断和诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断及分析，分析下一步诊治措施)和诊疗计划（具体的检查及治疗措施安排）等；(二)日常病程记录，由经治医师书写，记录患者诊疗过程，标明记录时间，另起行记录具体内容；对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次；(三)上级医

58、师查房记录，由经治医师书写，主治医师首次查房记录，于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等；主治医师日常查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等；科室主任或者主任医师、副主任医师（含具有任职资格，下同）查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等；(四)疑难病例讨论，由经治医师书写，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等；(五)交(接)班记录，由交班医师和接班医师分别书写，交班记录应当在交班前完成，接班记录应当于

59、接班后24小时内完成，内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划等，记录完成后，医师应当签名；(六)转科记录，由转出科室和转入科室医师分别书写，转出记录在患者转出科室前完成(紧急情况除外)；转入记录于患者转入后24小时内完成。内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划等，记录完成后，医师应当签名；(七)阶段小结，由经治医师每月书写一次，内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄

60、、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划等，记录完成后，医师应当签名；交（接）班记录和转科记录可替代阶段小结；(八)抢救记录，由有关医务人员及时书写，未能及时书写的，在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等；记录抢救时间应当具体到分钟；(九)有创诊疗操作记录，由操作医师在操作完成后即刻书写，内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况、操作过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，记录完成后，操作医师应当签名；(十)会诊记录，由申请医师和会诊医师另页书写，申请会诊

61、记录内容包括患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等，会诊意见记录由会诊医师在会诊结束后即刻完成，内容包括会诊意见、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名；(十一)术前小结，由经治医师在患者手术前书写，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等；(十二)术前讨论记录，由经治医师在病情较重或者手术难度较大的患者手术前书写，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期等，记录完成后，记录者应当签名；(十三)麻醉术前访视记录，由麻醉医师在患者麻醉实施前另页书写，或者在病程中记录，内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱等，记录完成后，麻醉医师应当签名并填写日期；(十四)麻醉记录，由麻醉医师在麻醉实施中另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间等，记录完成后，记录者应当签名；(十五)手术记录，