某医院医疗流程概述

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1、毓璜顶医院医疗流程绿色通道2口头医嘱处理流程2临床危急值报告流程4手术部位标示流程5手术安全核查与手术风险评估流程6疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗流程7临床路径流程8第一类医疗技术临床应用管理流程9第二、三类医疗技术临床应用管理流程10手术、麻醉、介入、腔镜等高风险诊疗操作授权申请流程11转科流程12医疗质量管理流程13会诊流程14院 会 诊14外 派 会 诊15外 请 会 诊16医疗安全（不良）事件报告流程20医疗技术风险预警处置流程21双向转诊流程22医院细菌耐药监测与预警管理流程23非计划再次手术上报流程24患者术后管理流程25术中输血与麻醉医师与输血科沟通流程25麻醉意外处理

2、流程27手术病理标本送检流程28重大手术报告审批流程29ICU病人入科与出科流程图30急诊病人各科室协作诊治流程31急诊病人服务流程32患者主动参与医疗安全管理流程33安全（不良）事件处理流程34医疗纠纷处理流程35绿 色 通 道患者到达急诊科吸氧、生命体征监护、建立静脉通道、采血、建立病历首诊医师询问病史、查体、建立病历、下达抢救、急会诊、检查医嘱检验、影像、超声、药房等科室优先检查、报告、发药优先入院抢救专科医师到达前由急诊科医师、麻醉师抢救专科医师到达后专科医师手术（术前签署手术同意单）病情较轻者急诊留观察需住院治疗者需紧急手术的急诊科通知专科医师、手术室口头医嘱处理流程紧急抢救病人时下

3、的医嘱医生下达口头医嘱后，护士重复一遍医生确认后方可执行给药时医生再次确认药品名称、剂量、给药途径保留用过的空药瓶抢救结束后登记抢救记录本，核对记录后弃去空药瓶医生抢救后6小时内补开医嘱，护士签名临床危急值报告流程检验、影像、病理、电生理等部门发现危急值进行核实、报告上级医师、登记通过 或网络通知医师或护师接收危急值的护师或医师登记，并立即通知主管医师或值班医师主管医师或值班医师核查如果相符如果不符立即处理，上报责任医师，记录在病程中复查手术部位标示流程择期与限期手术根据术前病例讨论内容明确手术方式、手术切口位置与手术目的等急症手术根据急诊病历明确手术方式、手术切口位置与手术目的等手术开始前，

4、手术医师再一次根据病历资料进行核对，无误后方可手术需手术患者取得患者与家属同意，在患者家属或监护人在场参与标示认定的情况下进行手术部位标示至少2名手术医师共同确认标示患者能够配合患者意识不清且无家属在场手术安全核查与手术风险评估流程手术医师、麻醉师在术前对患者的病情、手术、麻醉方式等进行风险评估制定出手术计划和麻醉计划，签署手术知情同意书、麻醉知情同意书高风险者向科主任请示，再次评估，必要时院内会诊不宜手术或本院未开展手术的要告知患者家属，并在病程中记录评估后允许手术者疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗流程疑难危重患者、恶性肿瘤患者科室提前一天向医务处提交院内会诊申请单院内会诊确定诊疗方

5、案，治疗临床路径流程实施临床路径中有严重并发症、误诊等退出临床路径患者临床路径准入标准进入临床路径的患者，签署知情同意书经治医师按照临床路径确定的方案进行诊治护理人员下发患者版临床路径告知单按诊疗计划按时出院若出现变异，医务人员要填写变异原因信息表每月分析变异原因并制定相应措施不进入路径的患者，由科主任审批；符合标准未执行者，科室上报医务处，由医务处进行核查。第一类医疗技术临床应用管理流程科室对拟申报的一类医疗技术进行评估，集体讨论通过后，科主任签字填写医疗技术临床应用申请表提交医务处否卫生厅或省医学会组织审核科室质量与安全管理小组重新评估，更新资料医务处组织医院质量与安全管理委员会、医学伦理

6、委员会评审分管院长通过否评审通过，开展新技术科室建立医疗新技术档案上报科室质量与安全小组负责技术的管理与定期分析、评价医务处建立医疗新技术档案，负责医疗技术的动态管理，定期总结、评价监管第二、三类医疗技术临床应用管理流程科室对拟申报的二类、三类技术进行评估，集体讨论通过后，科主任签字填写医疗技术临床应用能力技术审核申请书提交医务处否科室质量与安全管理小组重新评估，更新资料15个工作日，医务处组织医院质量与安全管理委员会与医学伦理委员会评审评审通过，医务处向卫生厅申报卫生厅或省医学会组织审核评审通过，开展新技术科室建立医疗新技术档案上报科室质量与安全小组负责技术的管理与定期分析、评价医务处建立医

7、疗新技术档案，负责技术的动态管理，定期总结、评价监管手术、麻醉、介入、腔镜等高风险诊疗操作授权申请流程医师完成相应培训，具备相应资质提出高风险授权申请科室质量与安全小组考核通过后，科主任签字报医务处未通过医务处组织质量与安全委员会专家进行评估、审核授权通过，医疗技术档案备案转 科 流 程患者需要转科，科室提出会诊申请待转入科室会诊，同意转科主管医师开具转科医嘱值班护士联系转入科室，确定转科时间主管医师完成转科记录的书写，护士做好转科前的各项准备工作护士点击“确认转科”，患者信息到达转入科室主管护士将患者送入转入科室（准备好患者物品与病历资料）转入科室医师、护士安置患者，进行临床诊疗活动医 疗

8、质 量 管 理 流 程医院质量与安全管理委员会各专业委员会（药事管理与药物治疗委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、信息管理委员会等）科室质量与安全小组监督检查科室日常工作监督、检查持续改进会 诊 流 程1.院会诊受邀科室填写普通会诊记录或下达急会诊口头医嘱邀请科室医师陪同会诊电子会诊申请单申请，应邀科室8小时内完成普通会诊 通知，10分钟内到达急会诊申请会诊申请科室医师对会诊意见进行评价，处理会诊意见并将会诊意见录入电子病历2外派会诊外院发会诊邀请函会诊邀请函（急会诊需2日内补办）医务处通知临床科室主（副）任临床科室主（副）任安排副主任医师以上会诊人员、

9、时间医务处与申请方沟通申请方来医务处缴会诊费用、接会诊医师3.外请会诊临床科室征得患方同意科室联系受邀会诊医师责任医师填写外请会诊申请表科室主任安排接待事宜，主持会诊医务处联系受邀医院，发会诊邀请函落实会诊时间、费用、交通方式毓璜顶医院医师外出会诊登记表申请医院科室申请时间受邀科室会诊医师会诊结果毓璜顶医院医师外请会诊申请表科室住院号责任医师病情摘要拟请专家所在医院专家拟会诊时间费用支付方式患方签字科主任签字医务处签字院领导签字会诊费用转帐单请 医院 教授来我院给 患者（住院号 ）会诊，其会诊（或手术）费为 元整。专家：院领导签字： 临床科主任签字：医务处签字： 经办人签字：财务处签字： 患者

10、或家属签字：住院处签字：年 月 日医疗安全（不良）事件报告流程各科室或个人报告医疗（安全）不良事件职能科室（医务处、护理部、总务后勤科、院办）一般事件（提出处理意见）重大事件分管领导组织相关委员会讨论提出整改意见院领导召开院办公会（决定实施意见）医疗技术风险预警处置流程一级预警医疗事故的相关规定以与医院有关规定处理按相关规定处理签定为医疗事故限期整改48小时内必须主动作出检讨或说明，根据情节、后果、态度和整改结果，10日内作出处理二三级预警反馈至科室科室自查限期整改，属于二三级预警的从轻处理，对于与时发现并避免造成进一步损害的给予一定的奖励患方投诉行政查房、卫生行政部门检查医疗技术风险双向转诊

11、流程征求患方意见填写双向转诊上转单患者进行门诊诊治可以转回社区烟台毓璜顶医院双向转诊专职机构向患者交待双向转诊注意事项患者需住院患者需门诊诊治住院医生填写出院小结，提出治疗意见与建议上交患者病情稳定符合转回社区指征安排转诊患者住院治疗明确诊断，确定治疗方案，完成门诊转诊可以转回社区安排医生接诊患者持双向转诊单到烟台毓璜顶医院就诊报告中心业务负责人接诊符合双向转诊指征的患者社区卫生服务中心（站）首诊医生门诊医生填写双向转诊下转单，提出治疗意见与建议上交实线表示上转过程；虚线表示下转过程医院细菌耐药监测与预警管理流程微生物室公布细菌耐药分析结果采取预警和管理措施微生物室汇总病原学检测数据临床医师参

12、照药敏试验结果用药医院暂停使用临床医师慎重经验用药通报医务人员主要目标细菌耐药超过75%主要目标细菌耐药超过40%主要目标细菌耐药超过50%主要目标细菌耐药超过30%非计划再次手术上报流程急症手术 告知医务处审批科室登记并填写烟台毓璜顶医院非计划再次手术上报表，交医务处审批。各种原因导致的非计划再次手术科室针对非计划再次手术原因进行讨论分析，记录，根据存在问题，制定相应措施。手 术术后以书面形式补报患者术后管理流程手术结束麻醉师与手术医师根据患者病情决定患者流向进入麻醉恢复室,麻醉医师监护回病房（与病房责任护士交接）转入ICU （麻醉师、手术医师与ICU工作人员做好交接）病情稳定转出麻醉恢复室

13、动态评估病情，与时调整诊疗、护理方案护士：执行术后医嘱；监护患者，制定术后护理计划；患者教育等。医师：查看患者，制定术后诊疗计划；患者教育；完成术后医疗文书。术中输血与麻醉医师与输血科沟通流程术中输血与麻醉医师与输血科沟通流程患者术前查血型，输血前五项，乙肝五项，肝功能有/预计有输血制品指征麻醉医师下医嘱，巡回护士通知输血科准备血液制品根据患者情况，麻醉医师填写输血申请，巡回护士负责通知输血科，输血科见申请发放血液制品巡回护士与医师核对签字，严格按照有关规定，遵照麻醉医嘱输血制品，血液制品的外包装按规定处置巡回护士和麻醉医师记录输血情况于麻醉记录单上发生输血相关并发症与时按规范处理并上报输血科

14、麻醉意外/并发症处理流程立即停止手术请示上级医师/科主任对症采取治疗措施必要时,请相关科室会诊继续加强治疗病情好转/抢救成功死亡麻醉出现意外/并发症 必要时，上报医务处，全院会诊继续手术或暂停手术回病房或重症监护病房手术病理标本送检流程标本送检人员与值班护士逐一核对后与时送病理科病理科对标本进行处理送检人员与病理科共同核对并签名标本送标本间，手术医生、洗手护士核对后双签字手术切除标本巡回护士记录标本离体时间与固定时间，标识标本袋，标本离体30分钟以内装入标本袋固定。手术结束手术医生在病理报告申请单填写手术所见并打印病理条形码，巡回护士核对以后将条码贴于标本袋上重大手术报告审批流程本院规定的重大

15、手术科室进行术前讨论，拟定手术方案取得患者或授权委托人知情同意填写烟台毓璜顶医院重大手术申请表术前报医务处医务处负责审批，全面了解患者病情、手术方案、风险、预后等情况，必要时组织专家进行论证。如同意手术方案，通知科室开展手术。不同意手术方案，科室需重新拟定手术方案，报医务处审批。ICU病人入科与出科流程图门诊、急诊危重病人其它科室危急重症病人手术后病人病情危重需监护与麻醉复苏的患者经重症医学科值班医师会诊后对患者病情进行评估符合转入条件的患者手术医师与时与ICU医师联系，准备病床转入重症医学科经重症监护治疗救治无效者死亡者，出具死亡通知书、死亡证明等治疗好转达到出院标准者病人或家属放弃治疗者（

16、签署放弃相关治疗知情同意书与自动出院协议书）病情平稳转回原科室办理出院手续急诊病人各科室协作诊治流程病情加重者住院离院、随诊留观输液室或治疗室保证患者得到与时、有效的治疗急诊病房、急诊ICU、ICU与其它相关临床科室与时接收病人专业科室协助紧急抢救处置相关科室的急会诊与时到位急诊检验（检验科）；X线、CT、磁共振（影像科）；B超（超声科）；心电图室；门诊药房等与时检验、检查，与时报告，与时取药等急诊门诊急诊抢救室非危重患者危重患者值班护士进行检诊、分诊急诊患者急诊病人服务流程急诊门诊医师诊治需紧急手术抢救者，立即通知有关科室与手术室做好相关准备工作病情加重者住院安全离院留观输液室或治疗室进行相

17、关治疗挂号转入ICU转入相关科室住院病人生命体征平稳送达手术室进行急诊手术抢救室边抢救、边诊断，家属挂号非危重病人危重病人值班护士进行检诊、分诊急诊病人到达急诊科患者主动参与医疗安全管理流程患者或患者家属首先告知患者提供真实病情和真实信息的重要性；同时为患者（家属）提供相关健康知识的教育，包括疾病的基本知识、诊治方法、预后与如何配合治疗等，协助患者、家属选择正确诊治方案主动邀请患者参与医疗安全管理患者接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并邀请患者参与手术部位的确认药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对患者对疾病诊治、服务态度、医疗安全的意见可向科室主任、

18、护士长反映或直接向医务处、护理部反映对于提出的建议，认真总结、分析，积极采纳对临床工作有益的建议；对于提出的表扬，应宣传典型事例，引导全体医护人员不断改进、提高科室主任或护士长接到投诉后认真调查核实，与时做出相应的整改；医务处或护理部接到投诉后与时调查核实，对相关科室给出整改意见并督促其限期整改、落实安全（不良）事件处理流程医务人员发现不良事件采取有效措施的同时立即向科主任报告夜间与节假日应统一上报医院总值班人员如果安全（不良）事件可能迅速引发严重后果则需紧急 报告，并随后履行书面补报48小时内以报表的形式与时上报医务处医务处进行初步审核转发至相应的职能科室（护理部、院感科、药学部、物资材料供

19、应处、医学工程处、总务处、党办与保卫处等）各职能部门在接到报告后应登记备案，与时调查核实，给出整改意见并督促相关科室限期整改、落实，消除隐患；必要时上报分管院领导如上报医疗安全（不良）事件涉与2个或2个以上部门，由医务处将不良事件转交相应的职能部门，并协调相应职能部门共同解决，必要时召开部门间联席会议；必要时上报分管院领导各职能科室每季度汇总并提交医院质量与安全管理委员会医院质量与安全管理委员会每半年召开一次评估总结会议，分析结果与时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进医疗纠纷处理流程结案告知患方医疗纠纷争议的解决途径和流程，积极引导并配合患方通过申请医疗事故鉴定，第三方调解，诉讼等合法途径维权情况复杂、涉与多科室，由分管院长参加，组织医院专家委员会调查讨论，十个工作日以内与患方沟通需进一步调查会同当事科室现场处理患者投诉：来信、来电、来访记录患者基本情况、认真分析患者反映的问题、诉求不能现场处理，要求当事科室上交书面说明材料情况较复杂，组织调查、讨论，五个工作日以内与患方沟通达成一致不能达成一致34 / 34