精神病学地典型病例

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1、word一病毒性脑炎所致的精神障碍病例摘要周某，女，38岁，已婚，菜农。因急起精神萎靡、情感淡漠、无故发笑、少言少动、右侧肢体运动欠灵活14天，于1984年7月21日入院。起病较急，无明显诱因。1984年7月7日晨患者上街卖菜，下午回家时显得精神萎靡，疲乏无力，对家中来客不予理睬，表情淡漠，径直上床睡觉，丈夫做好饭要她起来吃，只说“头痛，不饿，不肯起床。对其他问话，回答不得要领。家人以为她过于劳累，让她休息，次晨仍不起床，以手示意要丈夫扶她去小便，步履有些拖曳。家人触其皮肤，觉得有点发热。下午，患者时时以手指门，示意有人来了实无人。对家事不闻不问，对小孩跌伤无动于衷，整日卧床，很少言语，有时自

2、笑，进食很少，7月12日起，完全卧床不起，小便于床，不食不语，问话不答，对亲友毫无表情，但仍时时独自发笑，显得幼稚呆傻。病中曾呕吐一次，非喷射性。既往体健，从无重大躯体疾病史，无精神异常或癫痫发作史，无高血压病史。家中成员与同村人中无类似患者。家族中无精神病患者。入院时体查：体温38腋，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压110/76mmHg。急性重病容，体型消瘦，但无明显脱水征。皮肤与巩膜无黄染，皮肤和粘膜无出血点，全身浅表淋巴结不肿大。五官正常，甲状腺不肿大，胸廓对称，呼吸运动自如，肺音清晰，心界不扩大，心音正常，律齐。腹软，肝脾未扪与。肛门与外生殖器未查。神经系统检查：呈嗜睡状，触动之

3、能睁眼，对一切问题不予回答。头颅无异常，瞳孔圆形等大，对光反响好，眼球无震颤，双侧眼底正常。右侧鼻唇沟略浅。颈略有抵抗感。四肢主动活动甚少，针刺下左侧肢体躲闪活动度较右侧大，右侧肢体肌X力明显高于左侧，四肢腱反射活跃，右侧更为亢进。腹壁反射未获。右侧Babinski征与Gordon征阳性。右侧有持续性踝阵挛。Kernig征可疑。未见不自主运动。精神状况：两眼呆视，面无表情，缄默不语，对亲人呼唤亦无动于衷，处于木僵状态，无主动违拗或腊样屈曲。实验室检查血常规：Hb 11.3g，WBC 6800/mm3，N 77%，L 23%。血沉：正常脑脊液：压力200mmH2O，无色，透明，无薄膜，潘迪氏试验

4、弱阳性，白细胞总数56/mm3，其中单核50/mm3，多核6/mm3。蛋白质0.675g/L，葡萄糖 3.25mmol/L，氯化物 118.5mmol/L。IgG 19mg/L，IgA0mg/L，IgM 0mg/L。心电图：正常胸部照片：正常脑电图：高度异常。表现为：根本波率为中波幅40-50毫伏，9-9.5波秒节律，调节可。各导联大脑前半球经常出现中特高波幅50-180毫伏，1.5-3波秒的d波，局部呈中波幅5-6波秒q波。以双额区波幅最高，局部波幅左侧高于右侧约30%。颅骨超声波检查：中线无偏移。头部CT：未见脑梗死或占位性改变。营养靠鼻饲流汁与输液维持。给予青霉素、激素、能量合剂与头部感

5、应热等治疗。于入院后第10天起病情开始好转，眼睛能注视别人，别人说笑时她也能跟着笑,问与其母与女儿时即流泪，说明有情感反响，认识活动在恢复。在撑扶下能下床缓慢行走并自解小便，但仍不讲话，不吃东西。右侧轻偏瘫、肌X力与病理反射情况同前。入院半月后病情明显好转，能说几句话，语流虽然缓慢，吐词欠清楚，但能表达自己的意思，认识亲人，喂之能吃。右侧肢体活动进步，肌力增加。失语症检查发现有表达性失语与命名性失语。同时发现记忆、理解判断和计算能力均有损害。给予高压氧治疗10次，9月5日复查脑电图，脑电波活动已恢复至正常X围。患者语言功能与肢体活动在持续地进步，已能自己行走与进食，右侧肢体肌力增加，病理反射消

6、失，但表达性失语与命名性失语仍未完全恢复，记忆与智能仍较差。9月7日在家属要求下出院。病例讨论诊断与鉴别诊断本病例临床特点：起病急骤，开展迅速；病中有头痛、呕吐，并有低热；精神症状突出，表现为情感淡漠、无故发笑，最后呈木僵状态；神经系统检查发现右侧肢体呈上运动元性不完全瘫痪，有表达性失语和命名性失语，以与记忆与智能障碍；实验室检查发现脑脊液压力偏高，白细胞轻度增多，单核细胞为主，蛋白质轻度增加，糖与氯化物含量正常，脑电图呈弥漫性高波幅慢波。而血常规、头部超声波与CT检查正常。经一般性保守治疗，病情改善较快。从起病到病情改善，历时一个多月，出院时有神经系统后遗症。患者以其突出的精神症状首先就诊于

7、精神科，首先要区别其精神障碍是功能性的还是器质性的。起病急，病程短，有肯定的神经系统阳性体征，脑脊液与脑电图异常，经治疗后神经系统功能改善，精神症状也随之减轻，说明精神症状是某种躯体疾病的局部表现。后来发现患者有表达性失语和命名性失语，以与记忆和智能障碍，更说明所患系脑器质性疾病。根据上述临床特点，诊断与鉴别诊断主要考虑以下几种疾病：一、脑血管病起病急骤，症状呈进展性开展，有失语与右侧偏瘫等定位征，病情改善快，遗有记忆和智能障碍，以与神经系统后遗症。病势不太凶猛，意识障碍不深。临床相类似脑梗死性发作。但本例患者过去无高血压史，头部CT检查未发现脑梗死或占位性改变，故脑血管病可排除。二、中枢神经

8、系统感染1结核性脑膜炎：结核性脑膜炎患者常可发现原发结核病灶，全身中毒症状较重，脑脊液除白细胞与蛋白质增高外，糖和氯化物常降低，色氨基酸试验阳性，结核菌培养阳性。此患者未发现原发结核病灶，脑脊液糖与氯化物正常，未经抗结核治疗，病情即有明显进步，均可排除。2脑脓肿：脑脓肿时颅压增高症状较明显，发热与全身中毒症状较重，血中白细胞计数升高，核分叶计数左移，脑脊液中白细胞增多，以中性细胞为主。头部超声波与CT检查均应有所发现。3细菌性脑膜炎：全身中毒症状与脑膜刺激症状均较突出，血液中白细胞升高，脑脊液中白细胞以中性为主，糖和氯化物降低，脑脊液可查出病原菌。本病例临床相与检查结果均不符合此诊断。4钩端螺

9、旋体病：这是一种地方性流行病，常见于秋收季节。起病急，常有发热、畏寒、全身乏力，肌肉疼痛，以小腿与腰部肌肉疼痛最为突出，腓肠肌压痛明显。脑型者常出现剧烈头痛、呕吐、颈项强直、克氏征阳性等脑膜刺激症状。有时可出现偏瘫、单瘫、截瘫以与抽搐等脑实质受损症状。少数病例可发生嗜睡、昏睡、昏迷等不同程度的意识障碍，或出现谵妄、幻觉、躁动等精神症状。脑脊液多为无色透明，压力多正常，白细胞早期可增多至100-300/mm3，中性为多，半月后细胞数逐渐减少，淋巴细胞比例增加，蛋白质轻度增加，糖和氯化物亦多为正常。血和尿可培养出病原体。患者常有疫水和牲畜接触史。本病例无肌肉疼痛史，当地无类似疾病流行史，均不支持此

10、诊断。5病毒性脑炎：病毒侵犯大脑、脑干和小脑，引起脑实质广泛性损害。典型的临床表现是：逐渐起病，前驱症状有轻微头痛、发热、上呼吸道或胃肠道症状。几天后病情加重，出现兴奋躁动、精神异常、抽搐、失语、嗜睡、昏迷，颅神经损害，颈项强硬，全身肌X力增高，四肢腱反射亢进，病理征阳性，全身出汗等症状。脑脊液大多无色透明，压力轻度增高，白细胞10-100/mm3，以淋巴细胞为主，蛋白质轻度增加，糖和氯化物正常。脑电图异常出现较早，往往在疾病初期已有改变，多为弥漫性d波或q波，也可在弥漫性异常的背景上有局灶变化，以额、颞叶为著。症状持续2周至数月，然后逐渐恢复。病情较重者，常遗有痴呆、瘫痪、抽搐、巴金森综合征

11、等症状。本病例虽未进展血清学检查或病毒别离，但临床表现、实验室检查结果与病程转归比拟符合病毒性脑炎特点，属于通常所谓的“散发性病毒性脑炎X畴，进一步明确诊断可作病毒别离、血清学检查与脑组织活体检查。引起散发性脑炎的病毒常见者有：单纯疱疹病毒、狂犬病毒、腮腺炎病毒、脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、淋巴脉络膜病毒、流感病毒等。不同病毒对不同类型的神经细胞和不同部位显示特殊的亲和力，表现不同的脑症状。不少病毒性脑炎以精神异常为其首发症状，有些急性脑炎患者因疾病早期表现突出的精神症状，如幻觉、妄想、抑郁、轻躁狂等，而被送至精神科诊治，直到出现意识障碍、抽搐与神经系统体征时才考虑到脑炎的可能性。目

12、前认为单纯疱疹性病毒是引起严重脑炎的最常见原因，因其主要侵犯颞叶和额叶，因此，精神症状和失语比拟突出。有的患者表现为木僵状态或紧X症。本例诊断：病毒性脑炎所致的精神障碍二儿童孤独症病例摘要周某，7岁，男孩。因行为怪癖、智力低下，于1988年6月来儿童精神卫生专科门诊就医。病史由母代诉。患儿自幼十分孤僻，从小对亲人不亲，如在1岁多以前，当父母走向他床边时，从不会以表情或姿态表示要父母抱他，一个人睡在床上不哭不闹，当时仅认为他很乖，未想到是病态。1岁多能走之后。当父母下班回家，他也从不迎上去表示欢迎，家中来了生人，他也无所谓，不理睬也不躲避，入幼儿园后，对教师和其他小朋友从不理睬。父母和教师有意安

13、排他与其他小朋友一起玩，他一个人坐在那儿玩弄手中的纸片或手帕，从不参加集体游戏。如再三强迫他与别人玩，如此发脾气、打人。现己7岁，仍无一点社交能力，没有一个朋友。从不喊人、仅偶尔喊一声“妈，从未喊过爸爸，也从不用眼睛看人。近一年来，未去幼儿园，一个人呆在家中，常常反复玩一件东西，如卷一X纸片，或一把钢卷尺，翻来覆去，连续几个小时不释手。行为怪癖，如带他上街，他一定要用手摸一下路过他身边的每一个人，或从二个并行的人中间硬挤过去，或莫名其妙地踢别人一脚，因此常常惹出一些麻烦。有时一个人在房间里走来走去，有时突然无故发脾气，双足在地上跳；口中骂人或念念有词。但从不一个人外出。患儿自幼语言发育迟滞，一

14、岁半才偶尔叫妈妈，此时，父母常陪他看画报，并根据画中内容讲故事给他听，屡次重复后，患儿渐能指着画报上的图形学会了称呼“熊、“青蛙等动物名称，到三岁多以后，词汇量渐多，可讲整句话，但表达能力至今仍很差，说不清较复杂的句子，四岁多以后，常常自言自语，有时边吃饭边念，内容破碎，如：“不知道、“我说不清、“我病了、“着火了、“汽车轮子掉了等等，至今仍很少能用语言与人交谈，也不会用手势、表情、眼神等与人交往。仅在别人要他干什么，他不愿干或听不懂时，如此又跳又叫又跺脚，大发脾气，表现十分固执。患儿系足月平产，第一胎，出生时有轻度窒息。四个多月能抬头、会微笑。一岁零二个月能扶着站立，一岁半会独立行走，但直到

15、四岁还跑不稳，两岁多能自己用小勺吃饭，三岁能骑三轮小车，能拿笔乱画，能用小剪刀剪纸，能数110，但至今仍不能作简单的加减法。四岁时能自控大小便，能自己系扣子，自己穿没有带的鞋子。五岁时可自己穿裤子，脱衣裤，拍皮球，六岁能洗碗，开收录机，自己叠被子。目前能分清大小、多少、上下、前后、白天与晚上，但分不清左右，年月日与小时，患儿记忆力较好，学一个字念二三遍便能记住，过了几个月还能认识，听别人唱歌，念歌谣，他也能学唱会背诵。患儿从小不怕痛，打针、验血等从不哭叫，摔跤、碰破了皮也不哭叫。也不找妈妈寻求安慰。但有时一个人莫名其妙地哭、或发愣，问他为什么哭从不吭声，患儿自幼饮食不正常，常不肯吃饭，视力与听

16、力好。病前无特殊疾病史，无外伤史，无癫痫史，父母非血缘婚，母孕时体健，父母均系技术干部，否认家族史。父母曾带患儿到多个大城市找中西医诊治。曾诊断为“轻度智力低下？“精神病？曾用过“补脑丸、“g-氨酪酸、“奋乃静等均无效。体检：发育营养好，心肺正常，腹软，肝脾未扪与；神经系统未见异常。精神状态：衣饰整洁，外表显得并不笨。入诊室后，一个人呆坐在角落里，把妈妈的提包在手中翻过来倒过去地玩。提包被拿走后，又玩一把折扇子在手中转过来又翻过去，虽天气很热，并未曾打开扇子扇一下。有时喃喃自语，不知所云，对外界毫不关心，一个人低着头玩自己的，不论诊室内有什么声响也不抬头看看。对其他候诊的儿童主动找他搭讪，他也

17、不理睬，医生问话也不搭理，从不用眼看看医生或周围的人。医生牵着他的手往外走，他也无所谓地跟着走，突然在走廊中大发脾气，又跳又叫，不肯向前走，也不肯回诊室。过了十多分钟，自行回诊室，仍一个人坐着玩自己的。智力无法测得。病例讨论本患儿主要症状表现为：1、自幼有社会行为障碍，与他人缺乏交往，不论语言性或非语言性人际交往，均十分缺乏，如对人缺乏眼对眼的交流，对亲人缺乏依恋，对生人不感到陌生，没有朋友等。2、语言发育迟滞，包括口语与手势语言，语法、句型结构等均有障碍，思维缺乏创造性与想像力。对别人的语言缺乏情绪反响，自己也不会用语言或行动来表达自己的感情与需求。3、行为障碍，刻板式行为，如反复用简单刻板

18、方式玩弄玩具。间有怪异行为，如莫名其妙的大叫并发脾气，走路好钻人空子等。4、痛觉迟钝，如打针不哭，摔倒不叫。5、未见妄想幻觉和其他精神分裂症的症状。6、有轻度智力低下。7、起病于一岁以内。综上所述，本例应考虑诊断为婴儿孤独症。婴儿孤独症是一种发生于儿童早年的严重的发育性障碍，属于广泛性发育障碍的一种。早在19世纪就已有关发生于婴幼儿期的严重精神病报导。但对这种疾病的性质与归属一直混淆不清。有称之为“婴儿痴呆者，有诊断为“精神分裂症者，直到1943年，Kanner才将这类发生于婴幼儿时期的精神障碍，定名为“婴儿孤独症。但在本世纪70年代以前，世界上许多著名的儿童精神病学家，如Eisenberg1

19、972，Kolvin(1974)，Rutter1972，1978)等，仍视本症为“儿童期的精神分裂症。70年代以后，世界性的广泛研究逐渐分清楚了发生于儿童早年的“婴儿孤独症，与发生于较大的儿童或青少年的精神分裂症，有着本质上的差异。前者是一种起于儿童早年的广泛、普遍性发育障碍。故ICD-10与DSM-均将本症另立，置于儿童发育障碍之中。以后世界各国的精神病学者，均遵照此分类意见。本症的发病率为24/每万人。但如包括伴有严重智力低下孤独症患儿，如此发病率高达每万人中人Rutter1985。一般男孩较多。男与女之比约为31。本症预后不佳。Latter1978长期随访发现，三分之二的患儿成人后没有生

20、活自理能力。一般来说，智力低下IQ5060，语言能力差，或有癫痫发作者，多预后不佳。中国精神疾病分类方案与诊断标准CCMD-对本症诊断要点为：一、起病于出生后36个月3岁以内。二、人际交往障碍，至少具备如下中的两项症状：1极度孤独，明显缺乏社会情绪反响，不能与别人包括父母产生正常的情感交流。2不能用注视、表情、姿势、或手势进展交往；3不能与其他儿童建立伙伴关系；4对集体游戏缺乏兴趣，不能对集体的欢乐产生共鸣；5遇到疾病或挫折时不会寻求支持或安慰，当别人遇到挫折时也不会主动给予支持或安慰。三、言语障碍，至少需具备如下中的两项症状：1言语发育延迟或不发育，例如不会呀呀学语，可有以手势或其他形式来代

21、替言语交流的倾向；2刻板重复一些词语，而与环境或正在进展的活动无明显联系；3言语的声调、速度、节律、重音等方面异常；4言语的理解能力明显受损害；5两岁以前言语功能发育正常，但两岁以后出现障碍，甚至完全不会讲话；四、兴趣和活动异常：至少具备如下中的一项症状：1兴趣刻板、狭窄例如专注日期、广告、气象报告等；2对某种东西特别依恋；3强迫性地进展某种特殊仪式性的行为；4刻板重复的动作和姿势；5对某些东西例如玩具的非主要局部特别感兴趣例如气味、外表感觉、产生的噪音等；6对个人的生活环境不愿或拒绝作任何变动。五、排除儿童精神分裂症、Asperger综合征、Heller综合征和Rett综合征。鉴别诊断应考虑

22、如下疾病：1、婴儿痴呆Hellers病，又称儿童解体性障碍：本症十分罕见，患儿在24岁以前发育正常。以后呈亚急性或慢性衰退表现。在症状明朗化之前常有模糊不适感的前驱表现，患儿表现不宁，易激惹、焦虑、多动，可有数月的缓解期，继之，语言表达能力渐丧失，理解语言的能力被破坏，智力减退，社交能力丧失，人际关系损害，对外界事物丧失兴趣，出现刻板样动作，还可伴有大小便失禁，但患儿此时常常保存了一X外表聪颖的面孔。本症有时继发于麻疹、脑炎或其他脑器质性疾病之后。但大多数查不到明显的器质性脑病的历史，临床神经系统检查也无异常发现。部份患儿的脑组织病理检查发现有类脂质沉着或白质萎缩。本症病因不明，预后不佳，常呈

23、严重痴呆或死亡。2、精神发育迟滞：患儿全面智力低下，可伴有行为紊乱。但患儿的社交能力损害较轻。轻中度智力低下者，常常憨态可亲，喜与人亲近，常常表现为一个随和可爱的“小傻瓜。而不会独居一隅，对外界事物漠不关心。3、儿童精神分裂症：起病年龄较大。有明显的思维障碍，有妄想多为被害妄想、幻觉，约80有幻听，约一半有幻视或躯体幻觉Rutter1985。情绪紊乱，如困惑、迟钝等很常见。行为怪异、矛盾意向也很常见。但智力一般正常。社交能力的损害不与孤独症严重。发病常有心理诱因，多有家族史，一般药物治疗有效。本例诊断：儿童孤独症三儿童多动症病例摘要X某，男，9岁。因自幼好动，上课不认真，管教困难，于1992年

24、7月来儿童精神卫生专科门诊求治，病史由母亲代诉。患儿自幼顽皮多动，1岁多能走之后，喜欢到处攀爬，不怕危险，经常摔得皮破血流，依然如故。任何一件玩具到手之后就要拆开弄坏。从不怕生人，到亲友家做客，随便开别人的屉子，柜子，到处乱翻。岁入学，上课、做作业从不专心，总是不停地作小动作，撩逗同学，搞恶作剧，经常与同学发生冲突。上课发言不守纪律，经常插话，扰乱课堂秩序。常常惹麻烦而有教师或同学来告状。在家做作业时很不专心，边做边玩，外面一点小动静就要跑去看一看，经常要父母坐在旁边监视，作业脏、乱、潦草，粗心大意，经常做错或不能按时完成。自己的东西杂乱无章，丢三落四，经常丢失文具、雨伞等用品，或上学忘了要带

25、的东西。家长曾经想培养他一些业余爱好，但不论学什么都是有始无终，缺乏耐心，不能坚持。脾气急躁，有什么要求马上就要满足，否如此纠缠不休。学习成绩中上，近一年来有下降趋势，无说谎，偷窃等不良行为。自幼睡眠较少，似乎精力过剩。偏食，二便可。患儿系第一胎，足月平产，幼时生长发育正常，岁左右能走，1岁余开始学语，无重大疾病史。体检：发育营养可，未见任何先天性畸形改变，心肺正常，腹软，肝脾未扪与，手掌皮纹正常。神经系统检查：颅神经正常，四肢活动自如，共济与协调动作好，双手的精细动作不显笨拙，反射对称，未见病理征。精神状态：衣饰齐整，检查合作，主动交谈，言语流畅。入室后多动不宁，不停抓摸桌子上的东西，无法禁

26、止。在医生与家长交谈时经常插嘴。未发现妄想或其他思维联想障碍，未获幻觉。承认老坐不住，上课喜欢搞点小动作，思想开小差。也想好好学习，就是自己管不住自己。情绪适度，比拟活跃。智力粗查未见异常，自知力存在。实验室检查：WISC-CR智力测验结果：FIQ 99，VIQ 100，PIQ97。脑部单光子发射计算机成像SPECT：双侧额叶下部与丘脑放射性分布稀疏，代谢血运降低。病例讨论此患儿的主要临床表现为：1自幼注意力不能集中。2自幼行为多动、冲动。3. 患儿无其他品行问题，无智力低下，学习成绩中上，但近年来学习成绩有下降趋势。4体查、神经系统检查无异常发现。5实验室检查：智力在正常X围，SPECT检查

27、发现双侧额叶下部与丘脑放射性分布稀疏，代谢血运降低。本例诊断应考虑：儿童多动症、精神发育迟滞、品行障碍、儿童期精神病、焦虑状态与神经系统疾病所致1儿童多动症又称注意缺陷多动障碍ADHD，患病率较高，据国内外大多数报导为1.5%10%，男童多于女童。本病起自幼年，甚至胎儿期就特别好动，但由于学龄前正常儿童的活动量变异较大，在一般情况下,很难肯定某个幼儿的活动是否超出了正常X围。故原如此上学龄前不作此诊断，仅当幼儿多动的性质明显突出，活动量极大，且不分场合广泛存在时才考虑这一诊断。约半数病人的多动行为可持续到成年期，故成年人也可以诊断本症。该类患儿还常常伴有其它障碍，如同时存在品行障碍。在多动症状

28、十分突出、品行障碍不十分严重时，仍诊断为多动症。如二者均符合诊断标准，如此诊断为多动伴品行障碍。如患者伴有轻度的学习成绩低下，后者常由于注意力不集中所致，仍诊断为多动症。如患儿伴有明显的学习困难，如此应根据其学习技能的特殊表现，在诊断多动症的同时，并列特殊性阅读障碍或特殊性计算障碍等诊断。如患儿以情绪焦虑为突出症状，同时伴有注意力不集中，符合焦虑症的诊断标准时，应优先考虑焦虑状态。如患儿有其它精神病如精神分裂症、躁郁症、风湿性脑病或其它器质性脑病等或智力低下,同时有多动、注意力不集中等表现时，如主要症状符合有关疾病的诊断标准，如此诊断为有关的疾病，不诊断为多动症。目前认为，多动症是由多种原因所

29、致的一类临床综合征。主要是额叶与皮质下的功能发育障碍，表现为随意主动注意和行为控制能力的障碍。关于本症的预后，已有许多长期随访的前瞻性报告。随着年龄的增长，一般青春期以后，多动行为减少，但仍有不安静、易激惹、冲动、注意涣散等症状；有的患儿成人后仍保存有此类症状。综合各家报导，成年后约三分之一的患者，仍须要家庭给予适当的帮助、照顾，约三分之一患者可能有精神病、人格障碍、反社会行为、发育迟滞等问题。约四分之一仍可有较好的成就，能完成大学学业，能担当较为复杂的工作。一般来说，有智力偏低，有明显攻击等反社会行为，家庭环境不良，未与时治疗者，预后较差。中国精神疾病分类方案与诊断标准CCMD关于儿童多动症

30、之临床诊断标准为：一、起病于学龄前期，病程至少持续6个月。二、临床症状标准符合以下4条以上，其症状的严重性可不同程度地影响学习和适应环境的能力。1需要静坐的场合难于静坐，常常动个不停；2容易兴奋和冲动；3常常干扰其他儿童的活动；4粗心大意，常常有始无终；5很难集中思想听课、做作业或其他需要注意力集中的事情；6要求必须立即得到满足，否如此就产生情绪反响；7经常话多，好插话或喧闹；8难以遵守集体活动的秩序和纪律；9学习困难，成绩差，但不是由于智能障碍所引起；10动作笨拙，精巧和协调动作较差。三、不是由于精神发育迟滞，品行障碍，儿童期精神病、焦虑状态或神经系统疾病所引起。本例符合以上各项诊断标准。诊

31、断为儿童多动症。鉴别诊断应考虑：1品行障碍：发生于18岁以前的儿童少年期，主要表现为反复或持续存在至少六个月的反社会性、攻击性或对抗性行为。如冲动伤人、纵火、偷窃、无故离家出走等。2学习技能的特殊发育障碍：本症表现为从发育的早期阶段起，获得技能的正常方式受损，如不能阅读、不能拼音、和或不能计算等。这种无能不是由于缺乏学习机会，不是由于智力开展迟滞、后天的脑外伤或疾病的结果。患儿智商正常，但学习成绩不佳。本例可排除以上鉴别诊断问题，不存在焦虑状态。亦可排除其它精神病如精神分裂症、躁郁症、风湿性脑病或其它器质性脑病等和智力低下。本例诊断：儿童多动症注意缺陷多动障碍四多发脑梗死性痴呆病例摘要段某，男

32、，56岁，已婚，高小文化，退休工人。因头晕、忘事、错认、发愁半年1983年10月入院。患者于半年前为二儿子婚事思虑操劳过度，出现失眠、恶梦多，常惊醒，头晕加重，且好忘事，放下东西即遗忘，说话啰唆重复。4个月前开始少语少动，时而哭泣，愁眉苦脸，总是说对不起子女，三个女儿的出嫁喜事操办得过于简单，至今还未能给儿子娶亲，房子陈旧也无力修缮等。时常烦躁不安。曾服氟奋乃静与三氟拉嗪治疗，烦躁加重，改用阿咪替林合并奋乃静、脑益嗪与安坦治疗，病情加重，坐卧不宁，全身颤抖，夜间彻夜不眠，翻箱倒柜，问之不答，且认错人，称儿子为兄弟，生活不能自理，饮食与大小便需人照料，不知冷热，三伏天身穿数套衣服，常无目的地在外

33、漫游。入院前一月，忧愁加重，终日双眉紧锁，唉声叹气，说他的病好不了，没法活下去，不如死了好，曾拿刀要砍自己，并碰头、拒食。12年来患有高血压病，常有头晕心悸，无脑卒中与其他疾病史。患者排行第二，学习成绩一般，工作积极认真，健谈、乐观开朗，与人相处融洽。夫妻感情佳，有子女六人均健康。家庭中父母两系三代无精神病史，母有高血压，死于心肌梗死。，血压160/110mmHg，四肢肌X力呈齿轮样增高，无病理反射，双手细颤，眼底动脉反光增强，稍细，动静脉交叉处未见压迹。入院时，意识清晰，少语声细，语流缓慢，回答切题。愁容满面，深感内疚，自觉无能以至小女儿至今仍在农村未调回城里，自称家境贫寒，房子破旧不堪无钱

34、修整，大小儿子至今娶不起媳妇。拒绝吃饭、穿衣，说太穷无钱住院，交不起饭钱衣钱。愿意吃家里送来的饭菜，食量不均，有时食少，有时暴食，称日子不好过，不如死了好。夜间常在深夜1、2点钟醒来，不能再入睡，而在走廊上来回散步，劝说无效，白天如此呆坐少动，近记忆力明显减退，告知的事转眼即忘，远记忆未见明显障碍，能正确回忆生活中的重大经历。心电图示窦性心动过速，心率110次分，血康华氏反响阴性，尿蛋白(+)；肝功能：谷丙转氨酶5单位，锌浊度10单位，血胆固醇226mg%。入院后给予抗高血压药合并多虑平25-50mg，每日三次，非那根25mg.每日三次与高渗葡萄糖80ml.iv.每日一次等处理，2周后肢体震颤

35、消失，肌X力恢复正常。但情绪未改善，仍有暴食现象。入院20天时，一度豁然开朗，言语流畅，面有笑容，对其身在医院感到莫名其妙，询问家人谁送自己到医院来的？经常阵发性意识不清，对地点、人物定向不清，表现淡漠呆滞，双眼直视，缄默违拗。生活不能自理，需喂食或鼻饲，拒不服药，常大小便失禁，夜间不眠，白天反卧床，停阿咪替林，多虑平，改ATP20mgim ，每日一次辅酶A50im，每日一次,脑复新0.l，每日三次.r-氨酪酸0.5，每日三次,脑益嗪25mg，每日三次乙酰谷酰胺250mg im，每日一次等治疗，10天后病情未见好转，出现右手摸索反射，强握反射与大小便失禁。眼底有动脉硬化征，视乳头边缘清晰，视网

36、膜无渗出，双侧Gordon与Oppenheim征阳性，疑为脑器质病变急查脑CT，发现左侧大脑半球额叶出血性梗死。给予低分子右旋糖酐500ml，每日静滴，10%葡萄糖500ml参加乙酰谷酰胺500mg，地塞米松5mg每日静滴，并用促脑细胞代谢、扩脑血管等药物治疗周，未见好转而自动出院。病例讨论我国多发梗死性痴呆的诊断标准是：1符合脑血管病所致精神障碍的诊断标准。2有脑血管病的证据。如屡次缺血性卒中发作、局限性神经系统损害和CT检查阳性结果等。3智能障碍为其主要临床相，早期为局限性，且人格相对保持完整，晚期有人格改变。4起病缓慢，病程波动或呈阶梯性，但总的趋向是进展性的。本例有以下症状或症侯群：类

37、神经衰弱症状群：失眠、多梦、头晕、忘事、烦躁。抑郁症侯群：情绪低落、自责、自卑、自杀意念与行为，少语，少动、早醒。锥体外系症侯群：静坐不能，震颤、齿轮样肌X力增高阵发性意识模糊不清，对时间、地点、人物定向不清，无目的出走漫游。痴呆综合征：在意识清晰的情况下，表现记忆障碍，认知障碍、思维理解判断能力下降，生活不能自理。紧X症侯群：木僵、缄默、抗拒、违拗。脑局灶性病变的表现：双侧锥体束征，Gordon与Oppenheim征阳性，显示大脑皮层运动区有损害；右手强握。起病缓慢，病程为进展性伴波动性，以痴呆综合征为主要临床相。结合CT检查所见，诊断为脑梗死性痴呆。本例诊断：多发脑梗死性痴呆五反复发作抑郁

38、症病例摘要殷某，男，48岁，航运局工人，汉族，已婚，文化程度小学三年。因反复出现发愁、少语、少动症状一个月，总病期3年余于1986年10月17日入院。首次发病于1983年元月某天，单位领导在年终总结会上强调职工利用职务之便所得物品要交公，当晚患者即难以入眠，数天后开始长吁短叹，少言寡语，食少纳差，懒动。问其故，答曰：“我有罪，“我拿过公家的东西，“我不该吃饭，“我没本事，“我不会为人，“我抢了书记的权，“我贪污，“我乱搞男女关系。言语缓慢简短，声音低沉。家人劝其就医，患者拒绝。就诊时又对医生历数一遍“罪行，自称：“该劳改！“该枪毙！愁容满面，带恐惧之色。给予氟哌啶醇治疗，一个半月后，上述表现消

39、失，与病前无异，工作生活学习正常。1986年元月第二次发病，无原因发愁少语，少动少食呆坐，自认为有罪，表现同前次，未经治疗，历经一月余自动缓解，生活工作如常。第三次发病于1986年9月15日，无原因闷闷不乐，少语寡言，语声低细、语速缓慢，由呆坐到终日卧床，食少纳差，彻夜不眠。同事来探望，即离床下跪叩头，口称“有罪，“要写检讨，“该枪毙，检讨拿了公家的雨衣、木板、压水机、螺丝刀；文革中上窜下跳；与邻居姑娘、嫂嫂、婶婶乱搞男女关系；老婆看病的药费他拿去报销等等，要求法办，要求给他吃药死去。并说脑子迟钝不好使，好忘事。近10天来病情加重，卧床少动，进食甚少，有时2-3天不吃饭。未见自杀行为。父母两系

40、三代均无神经精神病史。幼年生长发育正常，1956年参加工作，积极肯干，为人忠厚老实，胆小怕事，很少与人交往，但与同事相处和睦，曾连续数年被评为先进工作者。婚后伉俪情深，现有三男二女，无烟酒嗜好。体格检查除发现有陈旧性的轻微的周围性面瘫右外，其余无阳性发现，无高血压或动脉硬化。肝功能、胸透、血常规、心电图、抗链O检查均正常。精神检查：患者意识清晰，定向力良好，但对医生身份的判断持怀疑态度，认为自己罪恶多端，医生可能是公安人员。否认有病，认为不该来医院，而该去监狱，怀疑周围的病人都在谈论他的罪过，在耻笑他的卑劣行径，有一个不认识的人要毒害他。又说自己有肝硬化，有头痛、头晕、耳鸣病。情绪低落，眼泪汪

41、汪地说“活着不如死了好，拒不进食，多卧床。经向单位与家人了解，均称患者为人老实，未发现有生活作风问题。用阿咪替林、氟哌啶醇治疗1月，上述表现消失，言行举止表情动作如常。回忆病中体验，称有病时心情先不好，莫名发愁，此后才认为自己有罪，将坏事往自己头上扣，实际是无中生有。称病时早醒，脑子迟钝，对一切事物不感兴趣，无性的要求，不觉饥饿，所以吃得少，也觉有罪不该吃饭。住院巩固治疗66天，一切恢复正常。回家过春节断药三天又患病，表现同前，要求再住院治疗。精神检查：意识清晰，语少声低而缓慢，说话有气无力样，表情抑郁，愁眉苦脸，见医生即下跪求饶，称有罪，但保证改正，希望大夫护士救他，不要逮捕法办，还说家中爱

42、人孩子都被公安人员枪毙了，屡次在耳朵里听到公安人员说话的声音，自己也不想活了，屡次往外冲欲自杀，生活被动，多卧床，进食需人督促照料，食少体瘦，不得已而鼻饲。夜间不用药如此不能入睡，且早醒。经阿咪替林、氟哌啶醇、氯氮平联合治疗65天，上述症状全部消失，自知力恢复，痊愈出院。病例讨论本例有以下症状：1有心境改变：表现为明显而持久的心境不佳，情绪低落、愁眉苦脸。有晨重夜轻变化。2精神运动性抑制：思维联想缓慢，言语缓慢，语量少。活动减少，行动缓慢，卧床少动。3兴趣丧失。4睡眠障碍：早醒。5性欲缺乏。6食欲减退、缺乏。7体重下降、消瘦。8自责自罪妄想：自称有“贪污、“强奸、“夺权等罪。9被害妄想：认为有

43、人要毒死他；公安局将他全家人逮去枪毙了。10自杀观念与自杀行为。病史有以下特点：1无家族情感性疾病与其他精神病史。2无躁狂发作史。3抑郁发作常无精神刺激因素，已反复发作了3次。4抑郁心境发作每次持续时间为月余至半年。5间歇期完全正常。6抑郁发作伴有“生物性症状：1精神运动性缓慢；2食欲下降体重减轻；3性欲缺乏；4早醒；5抑郁情绪早重晚轻。7抑郁发作时伴有精神病理性症状：自责妄想、被害妄想与疑病观念。8病情严重程度已显著影响患者的工作、学习生活、社交等社会功能而必须入院治疗，自知力丧失。诊断与鉴别诊断应考虑：抑郁症候群可见于脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍，精神活性物质所致精神障碍、心因性

44、精神障碍、情感性精神障碍、精神分裂症。鉴于患者有情绪低落，又具有相应的言语和行为的精神运动性抑制：即活动减少，言语缓慢量少和思维联想困难等抑郁三联征；具备了内源性抑郁或生物性抑郁症状；具有与心境协调一致的精神病理性症状，丧失自知力，拒绝求医、工作、生活与社交功能有明显损害，故考虑诊断为情感性精神障碍，单相抑郁反复发作。本例虽具有与心境不相一致的精神病理性症状，如片断被害妄想，是叠加于抑郁症之上的短暂症状，不是主要的临床相不影响抑郁症的诊断。本例诊断：反复发作抑郁症六肺脑综合征病例摘要唐某，女，72岁，家庭妇女，因反复咳嗽，咳痰15年；伴心悸气促6年；病情加重，并有神志模糊4天，于1987年1月

45、抬送入院。患者自1971年起常咳嗽、咳痰，以早晚为甚，冬春季受凉后好发，痰有时为白色泡沫状，有时黄稠。自1980年以来，除上述症状外，还出现心悸、气促，且日渐加重。自1985年起因病情严重，曾先后7次住院，经吸氧、抗炎等治疗措施而好转，当时诊断为“慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，肺源性心脏病，呼吸衰竭。1986年12月初，咳嗽、咳痰、心悸、气促又渐加重，并出现双下肢水肿，87年元月27日起呼吸困难加重，且出现焦躁不安，无端骂人，说子孙在盼望她快点死，日后变得神志模糊，阵阵谵语，不认识人，症状以夜间尤甚。食纳差，生活不能自理，起病以来大小便如常，无明显发热与咯血。，脉搏112次分，呼吸40次分，血压

46、12090mmHg。端坐位，慢性重病容，呼吸急促，连续呻吟。神志模糊，有时低声自语几句，听不清内容，呼之可应，分不清时间、地点和人物，不能进一步交谈。全身皮肤无异常，瞳孔圆形等大，对光反响存在，口唇发绀，颈软，颈静脉稍充盈，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，叩诊呈过度清音，双肺可闻散在干湿啰音。心界略向左下方扩大，心尖区未触与震颤，心率112次分，律齐，心音钝，三尖瓣区心音较二尖瓣区增强。肝在锁骨中线肋下3cm，质中等，双肾区无叩痛，双踝以下呈凹陷性水肿，神经系统检查无异常发现。实验室检查：血钾2.42mmol/L,血钠119.2mmol/L,CO2结合力82.9ml%,血红蛋白13.9g,尿素氮正常

47、，肝功能正常。心电图示：1.窦性心动过速。2.肺型P波。3.显著顺时针转位。4.房性早搏。5.T波普遍低平。6.QRS波降低。胸透：透光度增强，除纹理增粗外，未见块质性病变。住院后经抗炎、吸氧、纠正酸碱度失衡与电解质紊乱等处理，二天后神志清醒，病情逐步改善，住院35天出院。病例讨论一、诊断根据患者长年存在的咳嗽、咳痰、心悸、气促、呼吸困难等呼吸系统症状，现进而出现神志模糊，定向障碍。实验室检查发现有血氧分压明显降低，二氧化碳分压明显增高，血液偏碱性，CO2结合力增加，血清钾与钠含量减少。心电图符合肺性心脏病改变，经对症处理后症状迅速改善，可作出如下临床诊断：.慢性支气管炎急性发作；.阻塞性肺气

48、肿；.肺源性心脏病；.呼吸衰竭；.酸碱度与电解质平衡失调；.肺性脑病。肺性脑病是呼吸衰竭引起的脑机能不全综合征，任何原因所致的呼吸衰竭均可引起，但以慢性支气管炎伴肺气肿是最常见原因。肺性脑病多发生于肺功能障碍的严重阶段，预后危笃，死亡率较高，常见的精神神经症状有：、精神症状方面：大多数出现于呼吸功能障碍严重时，主要表现为不同程度的意识障碍，其中有的患者开始表现表情淡漠、嗜睡、时间定向把握不定；继而出现程度不同的意识障碍，趋向昏睡，甚至昏迷，有的病人如此开始时表现烦躁不安，兴奋话多，继而呈谵妄或精神错乱状态。有的病人精神运动抑制和精神运动兴奋症状交替出现。少数病人意识障碍不明显或仅有轻度意识障碍

49、，而突出的表现是牵连观念，片断的被害妄想和幻觉，类似功能性精神病。不过，上述症状大多历时短暂，随躯体症状的改变而消失，可资鉴别。、神经系统症状：可出现肌X力增高，肌阵挛，静止性震颤，扑翼样震颤，视乳头水肿，阳性锥体束征、癫痫样抽搐等，脑电图呈现弥漫性慢波。二、肺性脑病的发生机制肺性脑病是由于呼吸衰竭后高碳酸血症，低氧血症，酸碱平衡失调，水电解质代谢紊乱等因素引起脑组织机能性或病理性改变的结果，然其发生机理尚不十分清楚。肺性脑病的发生机理是复杂的，它已不仅是指因缺氧和CO2潴留所致的脑症状群，其发生尚有酸中毒，水代谢异常和电解质紊乱等因素的参与，有时肺性脑病可见于缺氧消失和无CO2潴留的呼吸衰竭

50、恢复期病人，与上述因素不无关系。本例诊断：肺脑综合征。七Wilson病所致精神障碍病例摘要蔡某，男，28岁，农民，已婚，汉族。因性欲亢进，乱语，猜疑，食异物一年入院。患者于一年前无明显原因出现夜不眠，无力，逐渐表现卧床不起，总是想异性，要与异性发生性关系，两手总是在身上乱摸，躺在床上摸自己的阴茎。无故吃树叶、草叶。乱语，说自己好几十岁了，到某个日子病就好了。让其妻称他哥哥。有时又说自己快死了，说其母亲是猪，是鬼。常自言自语，听不清内容。有时怀疑其妻有外遇，在外乱搞不正当男女关系，曾在当地精神病医院诊断为：“性行为障碍，经泰必利、佳乐定等治疗月余，病情无明显好转，随来本院就诊，门诊以“精神分裂症

51、收入院。患病以来，睡眠差，饮食尚可，大小便无异常。平素体健，无肝炎、结核、伤寒等传染病史，无脑炎、脑膜炎等中枢神经系统感染史，无抽搐、头颅外伤、重大手术史，无农药与一氧化碳中毒史，否认药物过敏史。姐弟六人，行六，母孕期出生与幼年情况不详。六岁上学，初中文化，成绩一般。在家务农。病前性情温和，不爱说笑，交际少。抽烟，不嗜酒。三年前结婚，其妻体健，育一2岁男孩，体健。父母两系三代无类似病史，无癫痫，精神发育迟滞等病史，父母非近亲婚配。体查：，P96次分，R20次分，BP17/10kPa。发育正常，营养中等。神志清，心肺检查无异常，肝脾未触与，肝区无叩击痛。颅神经未发现明显异常体征。无肌肉萎缩。肌力

52、正常，四肢肌X力偏高，饮食吞咽缓慢，饮水发呛，咀嚼困难，右上肢大幅度扑翼样震颤。指鼻试验稍差，走路向右侧倾斜。感觉无异常，四肢腱反射亢进，未引出病理反射。无失语症和失用症。无脑膜刺激征。精神检查：意识清，仪表整，年貌相符，由家属陪同自行步入病房，检查合作，定向准确，对病房环境不陌生。饮食可，夜眠差，大小便与个人卫生自行料理。无感觉障碍与错觉，有命令性幻听，常听到有人对他讲：“你死吧！故常用手卡自己的脖子。有被控制感，感到有东西控制他，使他不由自主地吃草叶、树叶。有嫉妒妄想，怀疑其妻有外遇，与别人搞不正当男女关系。注意不够集中，记忆、计算、理解、判断均无明显异常，知道一般社会常识。自知力局部存在

53、，知道自己总想异性属不正常现象，有治疗要求，但对其他表现无认识能力。情感平淡，情感活动与内心体验与周围环境欠协调，谈与病中表现时无明显的情感流露，无强制性哭笑与病理性激情发作。性欲亢进，常摸自己的生殖器，想与异性发生性关系。被动、孤僻，常常卧床不起。无兴奋、木僵、违拗、冲动等行为。辅助检查：血常规、肝功能、乙肝五项均正常。脑电图正常。头部CT：基底节区低密度影，额叶萎缩。裂隙灯下可见角膜色素环，血清铜蓝蛋白未查。病例讨论肝豆状核变性，又称Wilson病。本病发生年龄分布从少年到壮年，平均年龄为23岁左右，男性多于女性。本病为常染色体单基因隐性遗传病，本病的机制是缺乏血浆铜蓝蛋白，不能和铜结合，

54、以致大量铜沉积在组织中，造成铜代谢障碍并引起一系列内脏功能和组织上的损害，最常见的部位是脑基底节，小脑，大脑皮层，角膜、肝、肾等处。锥体外系症状、肝硬化和角膜色素环为本病的三大主要症状和体征，早期有情绪异常或个性改变，也可出现幻觉、妄想，晚期如此以智能减退较为明显。血清铜蓝蛋白和血清铜量降低，尿铜和肝铜含量增高为主要生化异常指标，血清铜氧化酶吸光度低于正常值。本病为持续性进展过程，大多预后不良，从出现症状到死亡为715年，多因肝功能衰竭或并发感染而亡。肝豆状核变性所致精神障碍的诊断标准是：符合脑器质性精神障碍的诊断标准。有肌X力增加、震颤、肝硬化等临床表现，角膜可见K-F环。精神症状有情绪障碍

55、，进展性智能减退和人格改变等表现。实验室检查有铜代谢障碍的证据。本例青年期起病，以精神症状为突出首发症状，表现为命令性幻听，嫉妒妄想，被控制感，情感平淡且性欲亢进，而智能障碍不明显。神经系统以锥体外系症状为主，表现为肌X力增高，右上肢不自主运动，共济失调。角膜可见K-F环，CT显示基底节和额叶病变，虽未查铜代谢指标，但上述表现符合肝豆状核变性所致精神障碍的诊断。本例肝功能正常，智能也无明显障碍，表示肝脏和脑实质损害尚不严重，处于本病早期。而在早期出现性功能亢进如此属少见。本例曾先后被误诊为“性行为障碍和“精神分裂症，主要原因是本例以性功能亢进为突出症状之一，无视了神经系统体征和实验室检查，尤其

56、是角膜K-F环的检查，而后者却为本病最具诊断价值的体征。因此，详细的神经系统检查，肝功能检查和必要的铜代谢检查是防止本病误诊的关键。本例诊断： 肝豆状核变性所致精神障碍八肝脑综合征病例摘要易某，男，30岁，农民，因腹胀、腹泻、纳差、恶心一年余；烦躁不安，无端骂人，夜间少睡，到处走动天而入院。患者于一年前开始自觉进展性腹胀、纳差，饭后上腹不适，常有恶心感，经常腹泻，有时便中带有脓血。三天前出现行为异常，夜间不睡，来回走动，烦躁不安，无端骂人，拒绝饮食，白天可小憩片刻，生活需人照顾。患者在15年前普查大便时发现血吸虫卵，曾经锑剂20天治疗，平时不嗜酒，无接触有毒药物史。入院时体查：体温37，脉搏7

57、4次分，呼吸24次分，血压90/70mmHg。全身消瘦，营养状况不佳，心肺无异常。腹部隆胀，腹壁静脉怒X，腹水征阳性，肝未扪与，脾在肋下4指，双膝以下轻度凹陷性水肿。神经系统检查：颅神经正常，眼底无特殊，角膜周边无K-F环，四肢运动自如，双臂伸展时无明显震颤，感觉无异常，腱反射存在，无病理征。精神状况：自行慢步入室，衣着尚整齐，表情淡漠，白天常独坐一隅，昏昏欲睡，夜间频频起床，在走廊上走动。问话可答，但言语单调，多问即不耐烦。能简述躯体不适，自称病情难愈，心情悲观抑郁，说家人都希望他早死，无明显妄想幻觉。估计时间欠准确，地点、人物定向好，近记忆与保持力稍差，一般理解与判断力尚可。实验室检查：血

58、红蛋白克，白细胞3460/mm3，血小板9.5万/mm3。肝功能：黄疸指数15单位，麝香草酚浊度4单位，脑磷脂絮状试验，锌浊度22单位，麝香草酚絮状试验，谷丙转氨酶80单位，血清总蛋白5.4克，白蛋白球蛋白1.8/1.9。血清非蛋白氮mmol/L，胎甲球试验阴性，乙型肝炎外表抗原与C抗原阴性。B型超声检查：肝脏体积缩小，外表不平，肝内回声增强，增粗、不均匀，脾影增大，脾静脉增粗、弯曲、门脉增粗。入院后给予利尿剂、护肝等治疗，效果不佳，腹水日增。住院的第6天起突然出现反复少量呕血。第10天起患者十分躁动不安，时时从床上爬起，挣脱约束带，摔掉输液瓶，不时大声喊叫，定向明显障碍，出现扑翼样震颤，四肢

59、肌X力增高，腱反射亢进，双侧有持续性踝阵挛。经给谷氨酸钠、左旋多巴、三磷酸腺苷、抗生素等治疗，病情无改善。入院后第14天神志模糊日益加重，四肢无目的躁动更严重，大小便失禁，入院第17天深度昏迷，各种反射消失，瞳孔散大，抢救无效死亡。病例讨论一、诊断与鉴别诊断本病例临床上的躯体表现以消化系统症状为主，如纳差、恶心、食后上腹不适、腹胀、腹泻等。体查发现腹部隆胀，腹壁静脉怒X、脾脏肿大，并有腹水，B型超声检查发现肝脏体积缩小，肝外表不平，肝内回声增强。实验室检查发现肝功能损害。以上资料明确患者有肝硬化并门脉高压征，患者在死亡前半月出现以情绪不稳，睡眠颠倒、意识障碍为主的精神症状，随后又出现扑翼样震颤

60、与锥体束征。意识障碍很快加深以致昏迷，最终死亡，整个临床相指向肝硬化并发肝昏迷或肝脑病的诊断。患者过去无嗜酒史，无有毒物质接触史，乙型肝炎外表抗原与e抗原试验均阴性，因此可排除酒精性、中毒性、肝炎后肝硬化；患者年龄偏大，角膜无K-F环，无较长时间存在的锥体外系症状，因此亦可排除肝豆状核变性。患者肝脏不大，无皮肤瘙痒与其他自身免疫性疾病症状，无胆绞痛史，故胆汁性肝硬化亦可不必考虑。患者出身农民，15年前发现大便有血吸虫卵，曾经几次锑剂治疗，病程迁延，虽未做病理检查，其肝硬化多系由血吸虫病引起。关于肝脏疾病伴发的精神障碍，其临床表现常不一致，一般将肝性昏迷或称肝性脑病分为前驱期、昏迷前期与昏迷期三

61、个阶段。精神科所见到肝性脑病，多由肝硬化引起，由于其病情开展较为缓慢，有的病人甚至因精神症状而首次就诊于医院，忽略了肝病的存在，因此需提高警惕。肝病时的主要精神症状是意识障碍、性格改变和智能障碍。意识障碍开始时常表现为睡眠障碍，白天沉沉嗜睡，晚上如此失眠或梦魇，严重者彻夜兴奋不眠，甚至大声吵闹，呈现所谓睡眠颠倒现象。亦有表现为动作减少，对周围漠不关心，呈一种无欲状态。人格改变可以很明显，表现很像额叶损害时的症状，如情感迟钝，进取性和主动性丧失，不恰当的幽默、诙谐欣快，行为不检点，内省力缺乏，对自己的病情过于乐观轻视，有的甚至认为自己完全健康无恙。定向力常发生障碍，特别是时间、地点定向力缺陷。患

62、者常有近记忆障碍，也可发生虚构。理解力与判断力减退，以致难以完成一些简单的指令。情绪突然波动十分常见，时而抑郁、时而欣快，焦虑发作与强迫行为亦可见到。偶有报道出现急性精神分裂症症状或轻躁狂发作者，但总伴有其他肝性脑病体征。意识障碍加深时可出现幻觉或谵妄状态，以至昏迷。扑翼性震颤和病理反射的出现，表现患者已进入昏迷前期。少数病例有锥体外系损害，在成人表现为齿轮样肌X力增高，小儿表现为舞蹈样手足徐动样运动。偶有发生视神经损害、面肌与眼肌麻痹；脑膜刺激征，以与末梢神经病变等。一旦进入完全昏迷，扑翼样震颤可以消失。随着昏迷的加深，腱反射从亢进而渐转为消失，肌X力降低，病理反射消失，呈松弛性瘫痪。在昏迷

63、期恢复后常有严重的逆行性遗忘。一旦进入昏迷前期，80%以上的病例可出现异常脑电波。脑电图的异常与意识障碍的程度之间，有着十分清楚的平行关系。患者意识清楚时，脑电图示812波秒的正常波，47波秒的波出现常提示不久将进入昏迷阶段。13波秒的波出现时，患者大多呈意识混浊或昏迷状态。如在波率减慢的同时，波幅亦为低平，如此为不祥之兆，肝性昏迷时可出现一种特异性的三相波脑电图改变。肝性脑病并无独特的精神症状，诊断时应注意其根本表现为慢性器质性反响，精神症状和神经系统体征有随躯体疾病急性恶化或缓解而波动的病程特点。体检发现手掌红斑、蜘蛛痣、鼓槌指等表现。B超检查发现肝小脾大等特征。实验室检查示多种肝功能损害。脑电图示两侧前额与顶部同时出现对称性高波幅慢波。视觉诱发电位见P100波变低，潜伏期延长等。以上种种症征均有助于诊断。本例诊断：肝脑综合征。九轻度精神发育迟滞病例摘要邱某，女，10岁，因学习成绩不佳，于84年6月前来儿童精神卫生专科门诊就诊。病史由母代诉。患儿自幼不聪慧，1岁多才能独坐，2岁多才能独站，3岁学步。2岁多开始喊爸妈，6岁左右才能讲简单句子，并进入学前班。8岁起念一年级，勉强与格。念二年级时，留级一次后，仍有语文数学不与格，教师认为没法再教，送来求医。患儿放学回家，能自觉地做家庭作业，但常常做不出来，有时要问弟弟。平时在家中可帮妈妈做一些家务事，