2022年医疗质量和医疗安全的核心制度

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1、2022年医疗质量和医疗安全的核心制度首诊负责制、三级医师查房、疑难病例讨论、会诊制度、危重患者抢救、手术分级、术前讨论、死亡病例讨论、查对、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度、技术准入、分级护理制度等核心制度诊负责制。首诊科室在接待危重、急诊病人应根据病情进行病史询问和必要的处置，病情需要时应请相关科室会诊，根据会诊情况作进一步处置。三级医师查房制度：住院医师每天查房_次，主治医师每天_次，副高以上医师每周_次，新住院病人主治医师以上人员_小时要进行查房，查房时应注重查房质量。疑难病例讨论制度：入院_天未确诊全科讨论，全科讨论仍未确诊的及时_全院会诊，讨论结果应以专页记

2、录于病历中。会诊制度。急会诊_分钟内到位，抢救病例随请随到，一般会诊_小时内完成，注意会诊的必要性和会诊质量。会诊结果应以专页记录于病历中。危重病人抢救制度：危重病人抢救要有主治医师以上人员主持并参与，必要时应报告科主任，重大抢救应上报医院有关部门。讨论结果应以专页记录于病历中。手术分级管理制度：医院应根据_省手术分级管理规范(试行)针对不同专科手术特点，明确不同职称医师作为术者主持施行不同等级手术，跨等级手术有上级医师_指导。术前病例讨论和大手术上报审批制度。ii类及以上手术均应在术前_讨论，ii-iii类手术由治疗组讨论，iv类手术全科_讨论，疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展的手术须

3、报医务科审批。讨论内容包括诊断、手术适应症、禁忌症、术前准备、手术方式、麻醉方式、术中可能发生的意外及其应对措施、术后处理等，讨论内容记录于病历中。死亡病例讨论制度。患者死亡后应于_周内_讨论，进行尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨论(讨论记录在病历中)。值班与交接班制度：值班者应具备执业资格，二线班实行坐班制，值班医师值班期内将患者的病情变化及处理的情况随时记录在病程记录上。急危重病人严格执行床旁交班制度，手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交班，书写内容应符合相关规定。查对制度：制定医疗质量和医疗安全查对制度。包括：临床诊疗、手术、护理、药学、检验、病理、放射等查对制度，

4、确保患者安全。病历书写基本规范与管理制度。真实客观，反映病人的真实情况。诊断、鉴别诊断依据充分，检查治疗方案合理。书写清晰、客观、真实、准确、及时、完整，要有重点、有分析、完整地记录各级医师查房、抢救、讨论等意见，不得弄虚作假。上级医师对下级医师书写的病历要及时检查修改。住院医师三年内、硕士生二年、博士生一年至少写住院病历_份。首次病程必须由本院医师完成。分级护理制度，分级标识清楚、明确，护理措施到位。临床用血审核制度，执行临床输血管理规范，有主治医师以上人员审签(代签名现象视为未审签)。实行医疗技术准入制度并严格落实。2022年医疗质量和医疗安全的核心制度（二）1、首诊负责制度首诊科室及医师

5、应须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。诊断为非本科疾病的，属普通病人要按医院有关程序介绍到相应科室就诊，需要请其他科室会诊的，被邀会诊科室的医师须按时会诊，执行医院会诊制度，书写会诊意见，坚决杜绝科室间、医师间推诿病人；属急危重抢救病人的，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师报告，并及时请其他科室会诊；被邀会诊科室的医师须在_分钟到位并积极参与抢救，并及时向所在科室上级医师报告，不得推诿，不得擅自离去。两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任；若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。属复合

6、伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去；各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。属需要抢救的急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院；因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排；首诊医

7、师应对病人的去向或转归进行登记备查。凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。2、三级查房制度对新入院病人，危重、疑难及重大手术病人，三级查房应有分析讨论意见，治疗方案更改应有分析记录。经治医师查房。观察一般状态，询问病情、查体、观察用药的疗效，有无药物不良反应，增减药物；术后切口的恢复情况；诊治的难点所在，上级医师查房重点请教的问题；向患者及家属履行告知义务；危重患者要向夜班医师交待清楚。每天对所管患者进行例行的晨间、午后查房各_次。对急、危、重患者、新入院和术后患者，随时查房，发现和掌握病情变化，及时采取有效的诊断措施。节假日、双休

8、日经治医师必须做巡视性查房。夜间值班，经治医师对病区所有患者巡视，掌握危重患病情，随时采取紧急措施，疑难病例请上级医师会诊。将查房获得的信息、结合自己的分析完成日常病程记录。主治医师查房。与患者及家属有效沟通，系统了解患者的病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果；对新人院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，确定新方案；检查病历，纠正下级医师病史采集的错误与不足；对下级医师进行三基训练，查体操作等予以正确的示范；决定患者出、转院问题，决定手术方案等；结合病例，介绍有关疾病诊治的新进展。新入院患者，主治医师必须在_小时内完成首次查房。主治医师每周至少带医疗组查房_次。节假日、双休

9、日主治医师必须做巡视性查房。查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具。查房后，经治医师于当日按指示完成医嘱的更改和执行，查房记录于_小时内完成。主治医师于查房后_小时内检_治医师对指示的执行情况和记录完成情况。副主任医师/主任医师查房。要解决疑难病例、_新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；抽查病案、医嘱、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；开展三谈三讲(谈讲国际、国内、校内对该病的认识和处理意见)；还可接受科室主任委托主持全科查房(详见会诊实施细则中的全科会诊)。对分管医疗组患者每周至少查房_次，固定时间，按时进行，对急危重患者，可随时查

10、房。查房前，经治医师整理病历，病程记录最少记录到查房前_天，各种检查结果臵于病历中。查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具，床头汇报病历，提出要解决的问题，对上级医师的查房意见认真记录。查房后，上级医师决定的医嘱，下级医师必须严格执行，一般当日完成，特殊情况立即完成。因客观原因不能执行上级医师医嘱时，必须向上级医师汇报，并在病程记录中记载原因。查房记录于_小时内完成。副主任医师/主任医师于查房后_小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并逐级加盖印章，以明确责任。科主任查房。科主任行政管理性查房，每周_次。应按相应的技术职称级别和分组进行相应级别医师的医疗查房。主持或委派主任医师

11、或副主任医师主持每周_次的全科疑难病例会诊，即全科查房。4、分级护理制度住院病人由医师根据病情决定护理等级，并下达医嘱。分为特级、一、二、三、级护理，护理人员应根据医嘱做出标志，并实施相应护理。特级护理依据：病情危重，随时需要抢救的病人；各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植；各种严重外伤，如大面积烧伤。护理要求：设专人护理，严格观察病情变化，备齐急救药品器材、各种急救用物、无菌物品。随时准备抢救；制定护理计划，设特护记录，根据医嘱或病人的病情变化，及时测量病人的生命体征，并做好记录，及时准确地做好各项治疗工作；认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人的安全；进行健康宣教。一级护

12、理依据：病重、病危、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理者；各种内出血、外伤、高热、昏迷、肝肾功能衰竭、休克、极度衰弱者；惊厥、子痫、晚期癌症病人及早生婴儿。护理要求：严格卧床休息，生活上给予周密照顾。必要时制定计划和做好护理记录；密切观察病情变化，每15_分钟巡视病房一次，定时测量生命体征变化；加强基础护理，认真做好晨晚间护理，根据病情更换_，擦浴、洗头等，预防并发症；进行健康宣教。二级护理依据：凡病情较重，生活不能完全自理的病人；年老体弱或慢性病不宜过多活动者；一般手术后或先兆子痫等。护理要求：根据病情适当地做室内活动，生活上给予必要的协助；每1_小时巡视病人一次，观察病情变化；做

13、好基础护理，预防并发症；进行健康宣教。三级护理依据：能下床活动，生活可以自理的病人；各种疾病及手术后恢复期；轻症慢性病病人，正常孕妇或产妇等。护理要求：在医护人员指导下生活自理，督促病人遵守院规，根据病情适当参加一些室内、外活动；每日巡视病人2_次，注意观察病情变化；进行健康宣教。5、疑难病例讨论制度凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应_会诊讨论。会诊应由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难

14、病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。6、危重病人抢救制度凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性_、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救；特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的形式及时报告医疗管理部门或医院总值班。上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门或医院总值班，并负责_安排专家会诊讨论。对于抢救过程中需要人员或医疗

15、资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或医院总值班并安排专人协调抢救事宜。科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。7、手术分级制度医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理_，负责制定和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。医院应根

16、据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性(如：腹部、腹部等)手术原则上应由副主任医师承担。各级医师的授权必须在遵循_执业医师法的前提下，根据医师的技术资质(医师、主治医师、副主任医师、主任医师)及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权。8、查对制度医、护、药、技等各类人员均应严格执行查对制度。临床科室开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)；执行医嘱时要进行

17、三查七对(摆药后查，服药、注射、处臵前查，服药、注射处臵后查；对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法)；清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用；给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌；输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。手术室接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料；实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最

18、后核对途经；手术切皮前，实行暂定，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术；凡进行体腔或深部_手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数；除手术过程中神志清醒的患者外，应使用腕带作为核对患者信息依据。药房配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。血库血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血

19、型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。检验科采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。检验后，查对目的、结果。发报告时，查对科别、病房。病理科收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时，查对单位。医学影像科检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏。

20、发报告时，查对科别、病房。理疗科及针灸室各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。供应室准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时，查对名称、消毒日期。收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时查对科别、病房。其他科室应根据上述要求精神

21、，制定本科室工作的查对制度。9、病历书写基本规范与管理制度严格落实_部病历书写基本规范(试行)和_省病历书写表格样表、_省医疗机构住院病历书写规范细则要求，建立住院病历书写质量院、科两级考核制度。临床科室每月对本科病历书写进行考核评价；医院每季对各科住院病历书写情况进行考核评价并反馈。10、交接班制度医师交接班。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚

22、待处理的工作。护士交接班。病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病行护理工作。交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必

23、需用品的准备，以减少接班人的忙乱。药房、检验、超声、医学影像等科室。应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。11、临床用血审核制度医院应建立完善的临床用血审核制度，临床用血要严格掌握适应症，履行告知程序，完善输血前检查，申请单由经治医师逐项填写，由主治医师以上人员审核(代签名现象视为未审签)。12、会诊制度凡遇疑难病例，应及时申请会诊。一般患者科室间会诊应在_小时内完成，院内急会诊时间小于_分钟。医院应有完善的科间、科内、急诊会诊、院内会诊、院外会诊和科内、院内、院外_会诊制度和工作流程以及外出会诊有关规定，并严格执行。科间会诊：由经治

24、医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。急诊会诊：由首诊医师或值班医师提出申请，被邀请的人员，必须随请随到。科内会诊。由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书

25、面会诊。科内、院内、院外的_会诊。经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真_实施。13、术前讨论制度住院患者(门诊小手术、急诊手术可酌情区别对待)手术前(尤其是大、难、新手术)，必须进行术前讨论。讨论内容：认证手术指征，确定手术方案，分析术中可能出现的并发症、技术困难及防范处理措施，提出术后观察和护理要求等，确保手术的顺利完成。普通手术。在手术组内医师间进行，由本组主任(副主任)医师决定即可。重大、疑难、新开展的手术。须经医务科审批、备案。应由科主任或相关医疗组负责医师主持术前讨论，手术医师、麻醉师、护理人员

26、及有关部门人员参加，制定手术方案、术后观察注意事项、护理要求等，力求将术前准备进行得充分周到。讨论情况应由手术组医师详实记录在术前讨论记录单。14、死亡病例讨论制度讨论时限。一般情况下，患者死亡_周内进行；特殊情况(医疗纠纷、猝死病例)应及时讨论，形成初步意见，同时动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字，然后保留于病历中。凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检，如不同意尸检，死者亲属应在病历首页是否同意尸检栏内进行签字。参加人员。一般死亡病例，由本组带组主任医师或副主任医师主持，本组全体医师参加，也可邀请其他组医师自愿参加；疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有

27、医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加。讨论内容。讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。讨论内容简要记载于死亡病例讨论记录和死亡病例讨论登记本。讨论程序。2022年医疗质量和医疗安全的核心制度（三）东营市中医医院首诊负责工作制度1、首诊负责制是指第一位接诊医师(首诊医师)对其所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科等工作负责到底的制度。2、首诊医师按要求进行病史采集、身体检查、化验等详细记录外，对诊断已明确的病人应及时治疗或收住入院；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊、讨论，

28、诊断明确后及转有关科室治疗。诊断不明确者由主要临床表现相关科室收住。3、如遇危重病人需抢救时，首诊医师应首先抢救并及时报告相关诊疗小组，上级医师，科主任应主持抢救工作。不得以任何理由拖延和推诿抢救。4、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须收入住院，如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。5、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历，检查后再转到有关科室会诊及治疗。6、对不执行首诊负责制发生医疗差错、事故、医疗纠纷造成医院经济损失，对当事人按医院有关规定处理。查房制度一、三级医师查房制度1、住院医师每天按需要进行查房，观察病情变化，进行诊断、治疗，了解伤病员的思想、生活情况；

29、上级医师查房时，经治医师要做好准备，报告病情。2、总住院医师要带领住院、进修、实习医师进行晚间查房，若无总住院医师，由值班医师重点巡视病人。3、主治医师每周要对本组(病区)病员进行普遍查房和每天重点查房各_次。检查医疗护理工作，重点解决疑难病例的诊治和进行临床教学。4、科主任、正(副)主任医师每周对本科病员查房_次或副主任医师每周查房二次，检查医疗护理质量，解决疑难问题，有计划地_临床教学。主治医师、总住院医师、护士长及有关人员应随同查房。5、各级医师对危重及大手术前后及特殊检查、治疗后的病员，应加强巡视，掌握病情变化，遇有情况及时处理。疑难问题及时报告上级医师或申请会诊。二、急诊查房制度1、

30、科(副)主任每日重点查房一次，主治医师每日上午普遍查房一次，下午上班后和下班后和下班前巡视一次，危重病人随时巡视。2、值班医师在值班期间对一般留观病人至少查房两次，对危重病人应随时巡视，密切观察病情变化，及时处理，必要时可请主治医师或科主任3巡视病人，协助处理。3、查房前，实习医师和住院医师要做好准备工作，如病历、_线片、有关检查报告等。经治医师要简要报告病史并提出需要解决的问题。查房后，应将上级医师意见及时准确地记录在病历上。4、上级医师要严格把关、严格要求。查房中发现的问题应及时进行讲评或纠正。5、急诊科护土长应_护理人员，每周进行一次护理查房，主要检查基础护理质量及规章制度执行情况，研究

31、解决疑难问题。6、主管护士或主班护士须跟随医师查房，以了解病情，便于更好的治疗与护理。三、护理查房制度1、目的：(1)通过行政查房，发现问题，确认问题，提出解决问题的对策，提高护理质量要求和管理水平。(2)通过业务查房，提高护理人员的专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。(3)通过教学查房，提高教学管理水平，提高学生的综合实践能力。(4)通过夜查房，解决和处理夜间护理工作中的重点问题，保证夜间护理工作顺利进行。2、适用范围各护理单元。4(1)行政查房1内容：a、查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。b、查服务态度、规章制度的执行情况。c、查岗位职责落实情况。d、查护理记录。e、查护理操作。f

32、、查病房管理。g、查护理安全隐患。2要求：a、护理部查房。由护理部主持，科护士长(或护士长)参加，每月一次以上，有重点检查内容。b、科护士长查房。由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点地检查本科各护理单元的工作。c、病区护士长查房：有计划地安排检查内容，每周一次查房。d、做好查房记录。(2)业务查房1内容：a、分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。b、查基础护理、专科护理落实情况。c、结合病例学习国内外新动态、新业务、新技术。52要求：a、护理部_每季全院业务查房一次。b、科护士长或病区护士长_业务查房，一年_次。c、科、病区护士长参加医生查房每月1_次。d、查房前预先告知

33、有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，资料保存。(3)教学查房：1内容a、分析典型病例，指导护生应用护理程序。b、检查教学计划、教学目标落实情况。c、指导或示范护理技术操作。2要求a、负责教学的学院办副主任应参与护理教学查房。b、带教老师应负责_教学查房，每一轮学生至少一次。c、护士长安排护生每月参加护理查房一次。(4)夜查房：1内容a、掌握全院危重、抢救病人病情及护理，解决夜间护理工作中的疑难问题。b、认真检查各岗位责任制度落实情况及各科护理工作。2要求6a、由全院护士长轮流参加也间值班，每天查。b、帮助解决疑难问题，遇到特殊情况作出应作出应急处理。c、查房中发现问题逐条记录，次日查房者向

34、护理部主任口头汇报并提交值班记录。病例讨论制度1、临床病例(临床病理)讨论(1)医院应选择适当的在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会。(2)临床病例(临床病理)讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。(3)每次医院临床病例(临床病理)讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。(4)开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。会议结束时由主持人作总结。(

35、5)临床病例(临床病理)讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。2、出院病例讨论(1)有条件的医院应定期(每月1-_次)举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后_。(2)出院病例讨论会可以分科举行(由主任主持)或分病室(组)举行(由主治医师主持)，经管的住院医师和实习医师参加。(3)出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行_。81记录内容有无错误或遗漏。2是否按规律顺序排列。3确定出院诊断和治疗结果。4是否存在问题，取得哪些经验教训。(4)一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。3、疑难病例讨论会。凡遇疑难病例，由科主任或具有副主任医师以上专业

36、技术任职资格的医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。讨论情况记入病历。4、术前病例讨论会。对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨沦。由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，医护和有关人员参加，必要时请麻醉医师、手术室、护士长、护士参加讨论。订出手术方案、术前准备、术中可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及防范措施、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术也要进行相应讨论。5、死亡病例讨论会。凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论，尸检病例待病理报告后进行，但不迟于两周。由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，医护和

37、有关人员参加，对死亡病例进行讨论、分析。讨论情况摘要记入病历。6、以上病例讨论，如涉及到多个专业，应上报医务部，由医务部_相关科室进行讨论。会诊制度1、普通会诊。由经治医师填写会诊单，主治医师或上级医师同意签名。应邀医师应在_小时内完成会诊，并写会诊记录。(1)门诊会诊根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，需经本门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见记录在门诊病历上，同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。(2)病房会诊申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊

38、断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，主治医师签字后，送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情_小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行。会诊医师应认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂，应立即请上级医师协助会诊，尽快做出诊疗并提出具体意见，供邀请科室参考。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时(急诊例外)。2、急会诊：(1)对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在会诊单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊前邀请会诊科室应将急诊病历书写完整，做好必要的辅10助检查，

39、在急诊病历上写明会诊目的。(2)被邀会诊的医师在_分钟之内到达，随叫随到。(3)会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。(4)会诊后，被邀医师应将检查结果及诊断意见写在急诊病历上，对危重疑难病员向原接诊医师交待清楚。(5)如会诊后诊断仍不能确定，急诊科(室)应暂时承担主要诊治责任，不得相互推诿，并及时请有关上级医师检查，确定诊治方案。(6)如病情需要多个科室会诊，由急诊科(室)向医务科汇报，由医务科召集有关科室会诊，并应按病情，明确由某科负主要责任。(7)危重病人的治疗应及时进行，不得因会诊而延误诊治。3、科内会诊。对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病历，都可由经治医师或主治医师主动

40、提出，主任医师或科主任召集有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。4、院内大会诊。疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意备案，邀请有关医师参加。应提前一到两天将病情摘要、会诊目的及邀请人员报告医务部。医务部确定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊由申请科室的科主任主持，医务科派人参加。主治医师报告病历，必要时院长参加。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。5、邀请院外专家会诊。本院一时不能诊治的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊，经治医师填写邀请院外专家会诊单，经科主任批准，并将

41、被11邀请专家的医师执业证书一同上报医务部审批，必要时经医疗副院长或院长审批，同意后并与有关单位联系，确定会诊时间并负责安排接待事宜。会诊由申请科科主任主持，主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录。必要时携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。手术会诊者，要经医务科或业务院长审批方可进行。需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务部批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。6、外出会诊(1)外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医师的要求，医务科派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊。

42、(2)医师应邀离院到其他医疗单位会诊者，须经科主任同意，做好工作安排，报医务部批准并做好登记，按标准收费。(3)夜间或节假日会诊，先口头报告总值班，次日或节假日后第一天到医务部补办手续。(4)未经同意不得私自外出会诊。7、麻醉会诊。对择期手术病人术前一天须进行麻醉会诊，急诊手术病人及时会诊，会诊医师要掌握病人的病情特点，一般状况及手术部位，确定麻醉方式。告知病人在麻醉前后的注意事项及麻醉副反应和可能发生的并发症，并做谈话记录、病人或委托人签字。8、输血前会诊。临床一次备血用血超过_毫升或输全血超过_毫升，临床医师应向输血科申请会诊，输血科会诊医师(血液科兼)须对需要接受输血的病人在了解其病情特

43、点、一般状况的基础上作出是否需要输血的会诊意见，对确需输血的病人提出输注何种血液成份、血量，并告知输血过程中可能出现的副反应、并发症及注意事项，做好输血前谈话记录、家属签字。9、会诊时应注意的事项(1)会诊科应严格掌握会诊指征。(2)经治医师要详细介绍病情，提出会诊要求，做好会诊记录。会诊医师要对病员详细查体，结合有关检查资料，综合分析，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，如有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。(3)任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝正常途径邀请的各种会诊要求。抢救工作制度一、抢救室(科)工作制度(一)目的及时、

44、迅速、有效地抢救病人的生命，提高抢救成功率。(二)适用范围急、重危病人的抢救(三)要求(1)抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责_和指挥护理人员对重危病人进行抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。(2)如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报。并接受护理部的_、调配和指导。(3)当抢救病人的医生尚未到达时，护理人员应立即监测生命体怔，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等。并为进一步抢救作准备。(4)严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要详细、及时记录和交班。口头医嘱在执行时应加

45、以复述，抢救后请医生及时补开医嘱。(5)护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。(6)各护理单元应备有抢救车.抢救车内抢救物品、器械、药品应按医14院统一规定放置，标记清楚。定位、定量放置，定人保管，检查无误后可用封条(或一次性锁)封存并签名，以保证应急使用。启用后必须及时补充、清点、检查、封存。每月至少清查一次。(7)做好抢救登记及抢救后的处置工作。二、危重病人抢救制度(1)各科要建立健全急、重、危症抢救_、技术操作常规和抢救程序。做到思想、_、药品、器械四落实。(2)各病房遇有需抢救的危重病人，主管住院医师或值班医师应及时填写“危重病人知情同意书”、“危重病人通知单”、“危重病

46、人报告单”，并通知家属或单位。凡干部保健对象的病危通知应先报医务部，再由医务部通知卫生厅保健办或有关单位。(3)对急、危、重病人要及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。抢救有困难要及时报告上级医师。如需立即手术的病员应及时送手术室施行手术。三、重大意外伤害事故抢救制度(1)重大意外伤害事故是指在发生地震、水灾、风灾、塌方、交通事故、爆炸、传染病及各种中毒等自然或人为灾害中造成众多人员伤亡的事故。(2)院抢救领导小组组长由业务院长担任，副组长由医务部主任和急诊科主任担任。成员包括门诊部、护理部、总务科、设备科负责人。抢救领导小组负责安排抢救人员、设图示、器械、车辆等有关事宜

47、，指挥协调抢救工作。抢救小组成员由各临床、医技科室业务骨干组成。15(3)医务部或行政总值班接到事故报告后，应立即向主管院长汇报，并通知有关抢救科室、队员在指定时间内到达指定地点。(5)院内重大抢救。病房由科室主任负责，急诊由急诊科主任负责，夜间及节假日由行政总值班负责，特殊情况由院抢救领导小组负责_落实。各有关科室须协作配合，一切从病人出发，不得以各种理由推脱责任延误抢救。3、抢救工作结束后，应认真检查总结抢救中的经验和教训，以利改进工作。手术审批分级制度1、手术审批权限1)一、二类手术由主治医师审批(主治医师不在，由指定高年资住院医师审批)；2)三、四类手术由正、副主任医师或科主任审批；3

48、)毁损性手术、重大特类以及新开展的手术由科主任签署意见，报医院审批；4)夜间或节假日急诊手术可请二线值班医师审批，无二线值班科室，可由手术者直接签名。疑难重大的急诊手术请科主任审批；5)开展需卫生行政部门准入许可的手术项目应有批文。2、手术人员安排，严格按照各级医师手术级别的规定进行。各级医师超出级别手术，须经医务部审核，主管院长批准、手术通知单须由正副科主任本人_并签字后方可送出。3、凡危险性较大手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，除术前讨论外应由有经验的主治医师或主任医师担任，同时报医务部和院长批准。4、重要器官因伤病确需切除的，术前应报医务部审批、备案。5、实施手术前应将手

49、术方案、危险性、并发症和预后由主刀或一助(均限本院医师)向患者直系亲属或本人详细交待，在病人和家属清楚了解病情、风险和预后后，由家属和病人决定是否手术和选择手术方案，若同意17手术则患者本人或授权家属签字备案。紧急手术来不及征求家属同意时，可由单位或陪同签字，由主治匡师作出处理意见并报科主任、医务部，经业务副院长批准执行。夜间急诊向科室最高级别值班医师和医院总值班汇报。6、手术分级：1)住院医师和低年资主治医师(三年内)为一、二类手术；2)高年资主治医师为一、二、三类手术；3)副高职以上为一、二、三、四类手术；4)科主任有权根据每位医师的临床实际工作能力调整其参加手术类别。重大、疑难手术由科主

50、任统一安排参加手术人员。手术准入制度根据我院外科技术准入实施计划，现将各类常见手术的技术准入工作。对各级医师进行准入考核时请注意以下事项：1.将各级医师分成高年资(即取得现职称_年以上)及低年资二组。2.各级医师执业资格原则范围。主任医师执业资格范围为iv类及iv类以下手术(专科主任医师可主刀特类)，副主任医师为iii类及iii类以下，主治医师为ii类及ii类以下，住院医师为i类。3.准入考核步骤及方法：对各级医师的具体考核办法如下：根据其本人申请，学科考核组评议确定其本专业四类及特类手术的主刀资格。现场考核的手术原则上不少于本人申请的_。由本人申请、科室考核组评议并提出准入意见，汇总至医务部

51、，由医务部委托院技术委员会现场考核确定其越级手术的资格。.非常见手术的准入。非常见手术分简单和复杂二类。已完成所有与其职称相对应的常见手术准入的各级医师，将自动拥有相应的简单手术的主刀资格。复杂的手术应由该手术类别相对应的上一级医师担任主刀(如二类由副主任医师主刀、三类由主任医师主刀、四类由高年资主任医师主刀)，并须经科主任批准并在其手术通知单上签字。5.新技术的准入。按外科技术准入文件规定执行。6.从明年起，各级医师常见手术准入的基础条件必须达到文件规定的数量和要求。所以，对尚未取得准入资格的常见手术要做好相关的登记。分级护理制度(一)目的分级护理指根据病人的病情，确定特级护理或、二、三级护

52、理，进行病情观察和治疗护理，并根据日常生活能力(adl)评定给予基础护理。(二)适用范围1.特级护理(1)脏器功能衰竭(心、脑、肾、肝、呼衰)。(2)各种复杂的或新开展的大手术。(3)各种严重的创伤、烧伤，多脏器功能损伤。2.一级护理病情严重或病情不稳定需严密监测和观察者。3.二级护理病情基本稳定者。4.三级护理病情稳定者。(三)主要护理要求1.特别护理要求(1)专人护理或转入icu。(2)根据病情监测生命体征、出入量。(3)严密观察病情变化，随时记录病人的重要生理、心理反应。21(4)准确执行医嘱，及时完成治疗。(5)做好基础和专科护理，防止护理并发症。2.一级护理要求(1)严密观察病情变化

53、，根据医嘱和病情监测记录生命体征、出人量。(2)观察病人的生理、心理反应，了解心理需求，做好身心整体护理。(3)准确执行医嘱，及时完成治疗。(4)做好与疾病有关的专科护理，防止护理并发症。(5)做好健康教育.协助或指导功能锻炼。3.二级护理要求(1)观察病人的病情变化及生理、心理反应。(2)准确执行医嘱，及时完成治疗。(3)做好健康教育，协助或指导功能锻炼.防止护理并发症。4.三级护理要求(1)准确执行医嘱，及时完成治疗。(2)了解病人病情，做好健康教育。(四)、日常生活能力(adl)的评定和护理要求护士应对病人进行adl评定，并提供相应的护理。1.级别(1)一级。完全独立，各项活动能在正常时

54、间内安全完成。生活可以自理，不需要借助帮助。(2)二级。部分独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用辅助器具22并超过正常完成活动时间，动作不够安全。若提供必要的物品，生活可以自理。(3)三级。部分依赖，已尽量大努力仍不能独立完成日常活动。需要指导、监督或说服，协助生活护理和功能锻炼。(4)四级。完全依赖，完全需要帮助。需要协助被动活动，指导部分主动活动。2.护理质量标准(1)床铺平整、清洁、舒适，无碎屑、无尿渍、无血渍。(2)卧位舒适，符合病情和治疗要求。(3)口腔清洁，妥善处理口腔黏膜溃病、出血等。(4)皮肤清洁、完整无破损。会阴、肛门清洁无异昧，指、趾甲、须发等洁净。(5)满足进食的需求

55、。(6)满足饮水、排泄的需求。(7)根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。23查对制度一、临床、护理查对制度(一)目的保证病人安全，防止事故发生。(二)适用范围处理医嘱，执行各项治疗、护理操作。(三)要求1、医嘱查对制度(1)处理医嘱时，应查对医嘱是否符合书写规范，并在确认无误后方可执行。(2)医嘱应班班查对。输入电脑或处理医嘱者、查对者均需签全名，每日必须总查对医嘱一次，并有记录(尚未取消医嘱本的，每班查对新医嘱，每周总查对一次)。(3)对有疑问的医嘱.应查清后执行。2、服药、注射、输液查对制度(1)服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查。备药前查、备药中查、备药后查七对。对床号、姓名、

56、药名、剂量、浓度、时间和用法。(2)备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。如不符合要求或标签不清者，不得使用。24(3)备药后必须经第二人核对后方可执行。配药时应注意配伍禁忌。(4)凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。(5)发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后执行。3、输血查对制度(1)查对血型检验报告单上的病人床号、姓名、住院号、血型。(2)查对供血者与受血者的交叉配血结果。(3)查血袋上的采血日期、有效期。血液有无凝血块或溶血，封口是否严密，有无破损。(4)查对输血单与血袋标签上的受、供血者的

57、姓名、血型、血袋号及血量是否相符。(5)输血前必须经两人核对无误后方可输入，并由两人在交叉配血报告单上签全名。(6)输血时.与病人核对姓名、床号、血型。有疑问时应再次查对。4、饮食查对(1)床头饮食卡应与医嘱相符。(2)病人就餐时，查对床头饮食卡与病人饮食种类是否相符，自备饮食与医嘱饮食种类是否相符。(3)对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实，二、手术室查对制度(1)接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手25术部位、术前用药、(药物试验结果)。(2)手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。(3)凡进行体腔或深部_手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械

58、数，并记录、签名。三、药房查对制度(1)配方时，查对处方的内容，药物剂量、配伍禁忌。(2)发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库查对制度(1)血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重查核对一次。(2)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血袋瓶号、采血日期、血液质量。五、检验科查对制度(1)采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。(2)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。(3)检验

59、时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。(4)检验后，查对目的、结果。(5)发报告时，查对科别、病房。六、病理科查对制度26(1)收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。(2)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。(3)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。(4)发报告时，查对单位。七、放射科查对制度(1)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。(2)治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。(3)报告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室查对制度(1)治疗时查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。(2)高频治疗时，应查对极性、电流量、次数。(3)高频治疗时，应检查体表、体内有无金属异常。(4)针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、供应室查对制度(1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。(2)发器械包时，查对名称、消毒日期。(3)收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。十、特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)查对制度(1)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。(2)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。(3)发报告时查对科别、病房。第30页共30页