十二指肠溃疡伴出血临床路径

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1、十二指肠溃疡伴出血临床路径一、十二指肠溃疡伴出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为十二指肠溃疡伴出血（ICD-10：K26.0/K26.4）。（二）诊断依据。根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化道出血治疗共识意见（ Ann Intern Med,2010,152(2):101-113. 胃肠病学杂志译文， 2010，15(6)：34852）、急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案） (2009年杭州 ) （中华消化内镜杂志 2009,26(9) ： 44952）。1.慢性、周期性、规律性上腹疼痛。2.有呕血和 /或黑便。3.胃镜或GI 检查确诊为十二指肠溃疡，此次出血考虑为本

2、病且仅需药物治疗者。（三）治疗方案的选择。根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化道出血治疗共识意见（ Ann Intern Med,2010,152(2):101 113.胃肠病学杂志译文， 2010， 15(6)： 348-52）、急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）(2009年杭州 ) （中华消化内镜杂志2009,26(9) ： 44952）。1.维持生命体征平稳。2.选择各种止血药物及抗溃疡药物治疗。3.本临床路径治疗方案不包括内镜止血、介入或手术止血等治疗措施。（四）标准住院日为7 8 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10 ：K26.0/K26.4十二指肠溃疡伴

3、出血疾病编码。2.已经通过胃镜或GI 检查、或临床表现考虑为十二指肠溃疡出血，仅用药物治疗的患者。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（ 1）血常规、尿常规、大便常规 +潜血；（ 2）生化全套（含肝肾功能、电解质、心肌酶、血脂）凝血功能、输血前检查；（ 3）胸片、心电图、腹部超声；2.根据患者病情可选择的检查项目：（ 1）血型 (需要输血备血时 )，腹部 CT（增强）；（ 2）胃镜及相关病理检查。（ 3）超声胃镜；（ 4）幽门螺旋杆菌检测。（七）治疗方案和药物选择。1.建立快

4、速静脉通道，补充晶体液（生理盐水、葡萄糖等渗液），出血量较大的患者可适当补充胶体液（血浆、血浆代用品）。2.必要时置入胃管、心电监护。3.下列患者应考虑输血治疗：（ 1）收缩压 90mmHg ，或较基础收缩压降低 30mmHg；（ 2）血红蛋白 120 次/分。4.抑酸药物。（ 1）质子泵抑制剂 (PPI) 是最重要的治疗药物，有利于止血和预防出血。（ 2） H2 受体拮抗剂 (H 2RA) 类药物仅用于出血量不大，病情稳定的患者。（ 3）必要时生长抑素及其类似物静脉输入。5.内镜检查。（ 1）经过积极内科治疗 72 小时仍有活动性出血者，根据病情复查胃镜，必要时转入其他相应路径。（ 2）积极

5、纠正循环衰竭，为内镜检查创造条件，检查过程中应酌情监测心电、血压和血氧饱和度。6.住院期间止血后处理。（ 1）幽门螺杆菌感染者应抗幽门螺杆菌治疗。（ 2）血止后 2448 小时可逐步恢复进食。7.出院后处理。（ 1）所有患者服用标准剂量质子泵抑制剂达68 周，或 H2 受体阻断剂 8 周。（ 2）幽门螺杆菌感染者须完成标准方案的抗幽门螺杆菌治疗（ 1014 天）。（ 3）黏膜保护。（ 4）门诊随访，鼓励改变生活方式，戒烟酒，健康饮食。（八）出院标准。1.活动性出血已止。2.已经开始进食，一般情况良好。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（九）变异及原因分析。1.根据患者年龄、 基础疾病、

6、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。 对于生命体征不稳定、 休克、意识障碍、血红蛋白降至 70g/L 以下的高危患者，应转其他路径。2.需要药物以外的其他治疗方式，如内镜、介入或手术治疗者应转相应路径。3.因消化道出血而诱发其他系统病变，例如吸入性肺炎、肾功能衰竭，缺血性心脏病等， 建议进入相关疾病的临床路径。4.收治十二指肠溃疡出血的医院应具备：设施完备的内镜室和有经验的内镜医师；可提供24 小时服务的血库；具备中心静脉插管和气管插管技术的急救人员。（十）费用标准：6900-7700 元。二、十二指肠溃疡伴出血临床路径表单适用对象： 第一诊断为 十二指肠溃疡伴出血的患者（IC

7、D-10 ：K26.0/K26.4）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日： 78 日日期住院第 1天住院第 2天主要诊疗工作重点医嘱主要护理工作病情变异记录 询问病史及体格检查 完成病历书写 安排入院常规检查 上级医师查房及病情评估 根据病情决定是否输血 签署输血同意书、抢救同意书长期医嘱： 内科护理常规 一级 / 二级护理 流质或半流质，必要时禁食 吸氧 ( 必要时) 心电监护（必要时） 记 24 小时出入量或尿量（必要时） 静脉输液（方案视患者情况而定） 静脉抑酸药 ( 病情较轻时 ) 口服粘膜保护剂 静脉或口服止血药（必要时）临时医嘱： 病重

8、/ 病危（必要时） 静脉持续泵入 PPI 药 ( 病情较重时 ) 静脉生长抑素及其类似物（必要时） 静脉或口服给予止血药（必要时） 血常规、尿常规、大便常规+潜血 生化全套（肝肾功能、电解质、心肌酶、血脂）血型、凝血功能、输血前检查 胸片、心电图、腹部超声 胃镜检查，必要时内镜下止血 ( 必要时 ) 输血医嘱（必要时） 监测中心静脉压（必要时） 保留胃管记量（必要时） 血气分析 ( 必要时 ) 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估无有，原因：1.2. 上级医师查房 完成入院常规检查 根据病情决定是否输血 完成上级医师查房记录等病历书写长期医嘱 ： 内科护理常规 一级 / 二级护理 无活动性出

9、血者，开始进食流质或半流质 心电监护（必要时） 静脉输液（方案视患者情况而定） 静脉抑酸药 ( 病情较轻时 ) 口服粘膜保护剂 静脉或口服止血药（必要时）临时医嘱： 病重（必要时） 静脉持续泵入 PPI 药 ( 病情较重时 ) 静脉生长抑素及其类似物（必要时） 静脉或口服给予止血药（必要时） 输血医嘱（必要时） 监测中心静脉压（必要时） 保留胃管记量（必要时） 腹部 CT（必要时）血常规、大便常规 +潜血、肝肾功能、电解质 宣教（溃疡病的知识）无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第 3天 活动性出血已停止。仍有活动性出血， 无法控制者， 可考虑复查胃镜， 请相关科室会诊，必要时转入其他

10、路径主 上级医师查房，评估病情，制定后续治疗方案要 了解幽门螺杆菌检查结果，活动性出血已止且需要抗菌治疗者可开始用药，选择阿莫西诊林者须做青霉素皮试疗 恢复患者既往基础用药工 决定能否拔除胃管，允许患者进流食作 住院医师完成病程记录，继续监测重要脏器功能长期医嘱： 内科护理常规 一级 / 二级护理 静脉抑酸药 既往用药 进流食或半流质（出血已止者） 心电监护（必要时）重 静脉输液（出血已止者可适当减少输液量）点 口服粘膜保护剂医 抗幽门螺杆菌治疗（必要时）嘱临时医嘱： 静脉生长抑素及其类似物（必要时） 监测中心静脉压（必要时） 血常规、肝肾功能、电解质 其他医嘱 观察患者病情变化主要 心理与生

11、活护理护理 指导患者饮食工作病情无有，原因：变异1.记录2.护士签名医师签名日期住院第 47 天住院第 8天（出院日） 上级医师查房，评估病情变化 上级医师查房，确定有无并发症以及可主 住院医师完成病程记录否出院 观察生命体征、 腹部症状 / 体征及大便颜色 完成出院记录、病案首页、出院证明书等要等，确认出血已止，病情稳定 向患者交代出院后的注意事项，如：返诊 病情不稳定者必要时复查胃镜（家属谈话，院复诊的时间、地点，发生紧急情况时疗签署同意书），证实仍有活动性出血者须转的处理等工入其他路径作 根据一般状况和进食情况决定能否出院长期医嘱：出院医嘱： 内科护理常规 口服 PPI/H 2 RA （总疗程 6 8 周） 二级护理 治疗幽门螺杆菌药物（必要时，疗程10 流食、半流食14 天）重 静脉抑酸药 粘膜保护剂点 口服粘膜保护剂 定期门诊随访医 抗幽门螺杆菌治疗（必要时） 复查血常规、肝肾功能、电解质嘱临时医嘱： 调整生活方式 血常规、尿常规、大便常规+潜血 肝肾功能、电解质 胃镜检查（必要时）主要 观察患者情况 指导患者办理出院手续 心理与生活护理护理工作病情无 有，原因：无 有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名