中西医结合治疗冠心病的创新之路

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1、中西医结合治疗冠心病的创新之路 编者按：大量临床实践的经验积累对临床医师的医术提高至关重要。然而，紧密结合临床需要，坚持以扎实的基础理论研究与科学的临床思维总结分析临床难点，才会有学术创新，有质的飞跃。戴瑞鸿与范维琥教授的评述鲜明地展示：几十年如一日，坚持中西医结合，以现代先进的医学技术揭示中西医结合治疗冠心病深奥机理的理念很值得我们借鉴。 随着人民生活水平的提高和老龄化社会的迅速到来，心脑血管疾病已经成为我国最主要的健康问题，其中冠心病增长的势头尤其迅猛。在冠状动脉造影尚未普遍开展的年代，西医主要根据临床病史中的心肌梗死、典型的心绞痛和阳性的运动试验结果来诊断冠心病，而中医诊断的“真心痛”、

2、“胸痹心痛”中有部份是冠心病患者。两种医疗体系都对冠心病积累了行之有效的治疗手段，并在医疗实践中被广泛应用，包括单独和联合使用。近年来，冠状动脉造影得到广泛应用，冠心病的诊断率大大提高，加之对这些患者预后的远期随访资料，为冠心病治疗提出了新的要求，也为冠心病的中西医结合治疗提供了新的机遇。有鉴于此，我们从20世纪70年代以来，积极探索中西医结合治疗冠心病的新途径，现将体会汇综于下。 1活血化瘀与丹参 20世纪70年代以来，我们根据急性心梗患者大部分有明显的血瘀证表现、胸闷不适、舌质暗红偏紫、舌体、舌边有瘀斑瘀点、实验室检查常有血粘度和血小板聚集率增高、微循环障碍等发现，对血瘀型急性心梗患者采用

3、以丹参为主的中药进行活血化瘀治疗，取得一定效果，并进行了一系列临床和实验研究。对于冠心病心绞痛患者，给予复方丹参注射液后症状和心电图有一定程度的改善，冠脉流量增加、外周微循环改善、全血粘度下降、红细胞电泳率提高。回顾性总结上海市10所市级医院1985-1989年的资料，1336例急性心梗患者，386例急性期使用丹参静脉滴注治疗(剂量为1624g/d，疗程一般为2wk)，另950例未使用丹参治疗，结果提示：丹参治疗组病死率低于未使用丹参治疗组患者。 由中国科学院上海药物研究所研发、绿谷制药生产的丹参多酚酸盐(丹参有效成分)采用新型的专利工艺技术使有效部位总丹参多酚酸盐含量为标示量的90110，其

4、中丹参乙酸镁占总多酚酸盐的80以上，采用指纹图谱进行全过程控制生产，提高和稳定了产品的品质。突破了中药注射液普遍存在成分不明、疗效不稳定、副作用大和危险性大的瓶颈。2004年由中国中医研究院西苑医院牵头的期(240例)和期(480例)临床试验以冠心病心绞痛(心血瘀阻证)患者为研究对象，且为多中心、随机、阳性药(丹参注射液)对照的临床研究，结果表明：心绞痛疗效、心电图疗效、中医症状疗效及运动耐量试验(自身前后比较)等方面均显著优于丹参注射液，已被批准上市。目前正在进行由华山医院和瑞金医院牵头的期临床试验(2000例)是一项多中心试验，以冠心病心绞痛为治疗对象，在更大样本的人群中，入选更多合并症和

5、危险因素的人群，在更接近日常医疗实践的人群中考察丹参多酚酸盐的疗效和安全性。该试验已经完成，正在总结中。 2芳香开窍与麝香保心丸 冠心病所致的心绞痛发作，中医属“胸痹”，由于心气郁结，气结则血凝结，瘀血阻塞心窍，不通则痛。“开窍”是解除胸痛、抢救病人的首要措施。1972年，我们对急性心梗患者给予芳香温通的苏合香丸治疗，获得明显的止痛效果。南于在苏合香丸所含的13种药物中，苏合香脂与冰片起主要作用，进一步进行了剂型改革，研制了冠心苏合丸及苏冰滴。1981年制成麝香保心丸(含人参、麝香、冰片、肉桂、蟾酥、苏合香脂及牛黄)，用于临床能显著缓解冠心病心绞痛的症状，改善心肌缺血的心电图表现。采用静脉注射

6、潘生丁99TC-MIBI SPECT技术评价麝香保心丸对心肌血流的影响。17例冠心病患者含服麝香保心丸后，注射潘生丁引起的心脏症状缓解85。11例心肌灌注缺损的病人中8例用药后心肌灌注明显改善，总有效率70.6。另一组46例恶化劳力型心绞痛患者的研究也证明麝香保心丸使心肌血流灌注得到改善。 采用心电图活动平板运动试验作为疗效考核指标，冠心病患者服用麝香保心丸后总运动时间、开始运动至心绞痛发作的时间、运动至ST段压低1mm的时间均明显延长。运动终点至ST段的恢复时间明显缩短。与硝酸异山梨酯相比，在改善冠心病缺血症状、心电图改变等方面，疗效无统计学意义差异。 3气为血帅：黄芪在冠心病心功能不全治疗

7、中的作用 中医理论认为：血为气之母，气乃血之帅，气行则血行，气滞则血淤。冠心病的基本病机是本虚标实，本虚主要是指心气虚；标实主要是指血瘀。黄芪具有益卫、补中益气等功效。 大量实验和临床研究发现，黄芪具有提高心功能、降低血压、改善微循环、改善心肌缺血作用，提示黄芪对急性心梗有益。 我们应用漂浮导管技术，对20例心力衰竭患者右心房内注射黄芪24g，连续观察血流动力学指标变化。注射后30、60、120min，心排量、心脏指数、每搏量、每搏指数均高于注射前水平。整个过程中，右房平均压、肺动脉平均压、肺楔压、心率、收缩压、舒张压均无显著变化。 泵衰竭是急性心梗的主要并发症和死亡原因。在实验性大鼠心梗模型

8、中观察其对左室功能及胶原改建的影响。与心肌梗死对照组比较，黄芪可降低心肌梗死后6wk时的血浆、非梗死区心肌Angll及血浆ALD水平。明显升高+dpdt及-dp/dt。减少非梗死区左室心肌羟脯氨酸的含量。降低非梗死区左室心肌型及型胶原蛋白的比值。 4气血相关理论的探讨 中医认为“气”与“血”两者相关：“气为血帅，气行则血行，气止则血止，气滑则血滑，气寒则血凝”。“气能摄血，血能载气”。冠心病患者常常兼有气虚和血瘀表现。 20世纪80年代以来，我们在用丹参治疗血瘀型心肌梗死患者取得成效的基础上，进一步探索对伴有心功能减退的气虚血瘀型心梗患者的治疗途径。丹参与黄芪合用，得到有益的相互作用。在改善气

9、虚证与心功能方面，丹参能加强黄芪的正性肌力作用。在活血化瘀方面，黄芪能加强丹参的作用，从而改善血瘀症及异常的血液流变学与血小板聚集功能。 5心主血脉和中药治疗性血管新生的研究 中西医结合理论中的活血化瘀及芳香温通治疗在冠心病治疗的整体把握上都存在一定欠缺。活血化瘀疗法侧重于血液流变学的改善，而芳香温通治疗侧重于血管壁的作用和保护。中医学认为冠心病属于心脏与营养心脏之脉络的疾病。“心”作为五脏中的一个重要脏器，相当于现代的整个循环系统。“主”有调节、控制之意，相当于交感一副交感神经系统、肾素一血管紧张素一醛固酮系统、心血管局部的内分泌和旁分泌系统等调节心血管系统神经、体液因素的总和。“血”是人体

10、营养物质的总称，其主要代表是现代医学中的血液。“脉”的主要物质基础相当于解剖学中的血管和心肌。“心主血脉”将冠心病发病中的易损血液、易损斑块为表现的易损血管和易损心脏，以及全部病理、生理因素作用的易损患者高度地概括在一起，可以从宏观上阐明这些凶素的有机联系。因此，“心主血脉”理论对冠心病的整体治疗更有指导意义。 “脉”方面主要关注与心肌内血管新生和生长有关的干细胞及内皮祖细胞移植，以及中药的治疗性血管新生。 冠心病的治疗性血管新生于2000年由一些学者提出，通过某些药物的干预增加功能性冠状动脉小分支或侧枝循环，达到增加缺血区心肌血供、缓解患者症状和改善预后的目的。研究促进血管新生的中药，在冠心

11、病的治疗中倍受重视，这对相当一部分使用传统药物疗效不佳，而又不适宜冠脉搭桥和介入治疗的患者具有重要的意义。 我们对目前常用于治疗冠心病心绞痛(胸痹、心痛)的20余味中药和麝香保心丸采用鸡胚绒毛尿囊膜模型筛选，发现它们对血管生长具有不同的作用，其中红景天、降香和麝香保心丸等具有明确的促血管生成作用。此外，在离体培养内皮细胞实验中证实麝香保心丸具有促进内皮细胞增殖、迁移和形成管腔结构的作用。我们进一步在大鼠和家兔心肌梗死模型中证实红景天和麝香保心丸对缺血心肌具有治疗性血管新生作用，伴有心肌梗死范围的限制和心室重构的改善。在大鼠和家兔心肌梗死模型中证实红景天和麝香保心丸的促血管新生作用与其促进血管生长因子表达、抑制血管抑制因子表达有关。我们最近在家兔心肌缺血和动脉粥样硬化模型中的研究结果显示，红景天和麝香保心丸在促进缺血区心肌血管新生的同时，并抑制动脉粥样硬化斑块内的血管新生相关因子和炎症因子，提示其对不同病理背景的血管生长具有调节作用，不仅有助于改善心肌缺血而且有利于动脉粥样硬化斑块的稳定。 6结语 中医、中药对冠心病的多环节可能产生有益作用，这些研究结果与目前西医、西药对冠心病的治疗如何结合，还有许多工作要做。总之，如果最终能进一步提高冠心病防治的效果，改善病人的预后，这就是中西医结合治疗冠心病研究的最终目标。第 7 页 共 7 页